椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折的臨床效果

柳海銘　張沿洲　張圣兵　胡　牮　劉　政　王根林.江蘇省昆山市第四人民醫(yī)：骨科，江蘇昆山2533曰2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)：骨科，江蘇蘇州25006

椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折的臨床效果

柳海銘1張沿洲1張圣兵1胡牮1劉政1王根林2▲
1.江蘇省昆山市第四人民醫(yī)：骨科，江蘇昆山215331曰2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)：骨科，江蘇蘇州215006

目的探討椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折的臨床效果。方法選擇2007年7月~ 2015年6月江蘇省昆山市第四人民醫(yī)：和蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)：收治的49例胸腰段脊柱骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)入路方式的不同將其分為觀察組（25例）和對(duì)照組（24例）。觀察組采用Wiltse肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘短節(jié)段固定治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)剝離椎旁肌后入路傷椎置釘短節(jié)段固定治療。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間堯手術(shù)出血量堯術(shù)后下地時(shí)間曰觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d堯1周堯2周堯6個(gè)月時(shí)腰背部疼痛情況曰觀察兩組患者手術(shù)前堯術(shù)后下地前和末次隨訪時(shí)X線片上椎體高度曰記錄兩組患者手術(shù)并發(fā)癥及內(nèi)固定松動(dòng)堯斷裂情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間堯手術(shù)出血量堯術(shù)后下地時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）曰兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。兩組患者術(shù)后下地前及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比值均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）曰兩組術(shù)前堯術(shù)后下地前及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論椎旁肌肌間隙入路治療胸腰段骨折具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少堯創(chuàng)傷小堯術(shù)后恢復(fù)快，療效確切等優(yōu)點(diǎn)。

椎旁肌間隙入路；胸腰椎骨折；內(nèi)固定

［Avsteact］Ov jective To explore the clinic effect of paraspinal sacrospinalis-splitting approach for the treatment of thoracolumbar fractures.M ethods A total of 49 patients with thoracolumbar fractures were included from July 2007 to June 2015 in Kunshan Fourth People's Hospital and the First Affiliated Hospital of Soochow University were selected as the study objects,and were assigned to observation group(n=25)and control group(n=24)according to the differ—entmethods of surgical approach.Sacrospinalis-splitting approach plus vertebral nailing fixation was used in patients of the observation group,vertebralmuscle posterior approach plus vertebral nailing fixation was used in patients of the control group.Operation time,the amount of operative bleeding,ambullation time after operation of two groups were compared;pain of waist and back of two groups before operation and 1 d,1 week,2 weeks,6 months after operation were observed;vertebral body height of patients in two groups before operation,down before postoperation and at the time of the last follow-up on the X ray film;surgical complications and the status of internal fixation loosening and fracture of patients in the two groupswere observed.Results Operation time,the amount of operative bleeding,ambul—lation time of the observation group after operation were less than those of the control group,the differenceswere statis—tically significant(P<0.05);VASscores at different time point of the two groups after operation were lower than those before operation,the differenceswere statistically significant(P<0.05);VAS scores at different time point of the two groups after operation were lower than those before operation,the differences were statistically significant(P<0.05); VAS scores at different time point between the two groups had statistically significant differences(P<0.05).The verte—bral body height in two groups down before postoperation and at the time of the last follow-up was significantly im—proved compared with before operation,the differences were statistically significant(P<0.05);the vertebral body height in two groups before operation,down before postoperation and at the time of the last follow-up had no statisti—cally significant difference(P>0.05).Conclusion Thoracic and lumbar paraspinal approach for treatment of thora—columbar fracture has the advantages of shorter operation time,less bleeding,less trauma,postoperative recovery faster, obvious curative effect.［Key woeds］Paraspinal sacrospinalis-splitting ap—proach;Thoracolumbar fracture;Internal fixation

傳統(tǒng)后正中剝離椎旁肌椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折，需要廣泛剝離椎旁肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷較大，通?？梢鹗中g(shù)部位的瘢痕形成堯肌肉萎縮，嚴(yán)重的可造成患者椎旁肌肉支配神經(jīng)的損傷堯椎旁肌缺血性壞死或萎縮，導(dǎo)致平背畸形和頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。而目前經(jīng)椎旁肌間隙入路（Wiltse入路）不需剝離椎旁肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷小堯手術(shù)出血量少堯患者術(shù)后恢復(fù)快等[1-3]，日益受醫(yī)師和患者歡迎。本研究組于2007年7月~2015年6月比較Wiltse入路聯(lián)合傷椎置釘短節(jié)段固定和傳統(tǒng)剝離椎旁肌后入路傷椎置釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折患者49例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：淤有外傷性胸腰段脊柱骨折患者曰于胸段和腰段發(fā)生骨折（T11~12至L1~2）曰盂胸腰段脊柱骨折患者的胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分（TLICS）大于4分曰榆胸腰段脊柱骨折患者的神經(jīng)功能美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（AASIA）評(píng)估為E級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：淤合并腫瘤堯結(jié)核等病理性脊柱骨折者曰于合并神經(jīng)損傷需要行椎板切除減壓者曰盂不能耐受手術(shù)的胸腰段脊柱骨折者曰榆術(shù)后隨訪時(shí)間少于6個(gè)月者曰虞臨床資料不齊全和不簽署知情同意書者。

1.2一般資料

選擇2007年7月~2015年6月江蘇省昆山市第四人民醫(yī)：和蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)：共收治的符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的病例共49例，按照手術(shù)入路方式的不同分為將其分為采用Wiltse入路聯(lián)合傷椎置釘短節(jié)段固定治療的觀察組（25例）和采用傳統(tǒng)剝離椎旁肌后入路傷椎置釘短節(jié)段固定治療的對(duì)照組（24例）。觀察組男13例，女12例曰年齡25~60歲，平均（45.1依7.0）歲曰T11~1213例，L1~212例曰爆裂性骨折15例，單純壓縮性骨折10例曰TLICS評(píng)分5~10分，平均（6.7依2.1）分曰高處墜落傷8例，交通傷7例，摔傷8例，重物砸傷2例。對(duì)照組男11例，女13例曰年齡26~61歲，平均（46.1依6.0）歲曰T11~1210例，L1~214例曰爆裂性骨折11例，單純壓縮性骨折13例曰TLICS評(píng)分5~ 9分，平均（6.2依1.9）分曰高處墜落傷7例，交通傷6例，摔傷8例，重物砸傷3例。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)：醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬均知情同意并均簽署知情同意書。

1.3手術(shù)方法

在全身麻醉后患者取俯臥位，用X線透視定位骨折椎體的椎弓根并進(jìn)行標(biāo)記。以標(biāo)記為中心做后正中10~12 cm切口，依次切開皮膚和皮下組織。觀察組沿棘突的兩邊旁開1.5~2.0 cm切開腰背筋膜，于多裂肌以及最長(zhǎng)肌間隙中分離，以暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突，用電刀在橫突的突起部位稍剝離后胸椎，術(shù)者在橫突根部堯腰椎以及在野人冶字嵴頂點(diǎn)，于骨皮質(zhì)開口后用開路錐憑借術(shù)者手部感覺進(jìn)行推進(jìn)，然后插入定位針，在透視位置術(shù)者滿意后，用6枚椎弓根釘復(fù)位固定。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)術(shù)式，即按傳統(tǒng)后正中入路分別切開皮膚堯皮下組織以及腰背筋膜，注意保留棘上韌帶，然后注意沿棘突兩側(cè)上剝離椎旁肌從胸腰椎后部結(jié)構(gòu)，暴露兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，用6枚椎弓根螺釘進(jìn)行復(fù)位固定。置釘過程需要注意比較橫突中軸線與椎弓根的體表投影橫線，以保持矢狀角（SSA角）0毅（即與椎體終板平行）及橫切面角（TSA角）5毅~15毅曰置釘前用探針探測(cè)確保鉆孔在椎弓根四周骨壁之內(nèi)曰插入定位導(dǎo)針后透視以確定位于椎弓根內(nèi)，確保螺釘位置滿意曰進(jìn)釘深度為椎體的80%。

1.4術(shù)后處理

所有胸腰段脊柱骨折患者在手術(shù)結(jié)束后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，時(shí)間為2 d。觀察組手術(shù)結(jié)束后3~ 5 d視情況佩戴胸腰支具，并開始下地活動(dòng)。對(duì)照組在術(shù)后1~2周視情況佩戴胸腰支具，并開始下地活動(dòng)。所有胸腰段脊柱骨折手術(shù)結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍，禁止腰部扭轉(zhuǎn)和彎曲活動(dòng)。

1.5手術(shù)評(píng)估

對(duì)兩組胸腰段脊柱骨折患者的手術(shù)時(shí)間堯手術(shù)出血量堯術(shù)后下地時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后1 d堯1周堯2周堯6個(gè)月時(shí)腰背部疼痛等情況，以及手術(shù)前堯術(shù)后下地前和末次隨訪時(shí)X線片上椎體高度的變化等進(jìn)行評(píng)估。記錄手術(shù)并發(fā)癥及內(nèi)固定松動(dòng)堯斷裂情況。手術(shù)出血量=[（術(shù)前血紅蛋白-術(shù)后血紅蛋白）/術(shù)前血紅蛋白]伊100%。腰背部疼痛采用疼痛視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估，VAS評(píng)分為0~10分，0分為無痛，10分為不能忍受的疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。傷椎前緣高度比值=損傷胸腰椎前緣高度轅（損傷上胸腰椎+損傷下胸腰椎前緣高度）伊100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)依標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)曰計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及術(shù)后下地時(shí)間的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間堯手術(shù)出血量堯術(shù)后下地時(shí)間及隨訪時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1　兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較（x±s）

2.2兩組手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)腰背部VAS評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前腰背部VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）曰兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）曰兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2　兩組手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)腰背部視覺模擬評(píng)分比較（分，x±s）

2.3兩組手術(shù)前后下地前和末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比值的比較

兩組患者術(shù)后傷椎前緣高度比值均較術(shù)前明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）曰兩組術(shù)前堯術(shù)后下地前及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3　兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度比值比較（%，x±s）

3　討論

傳統(tǒng)后正中切口入路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段椎體骨折，需要廣泛剝離椎旁肌肌肉來暴露手術(shù)視野，這種廣泛的肌肉剝離容易損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰動(dòng)脈后支的降肌支，再加上手術(shù)后肌肉和軟組織水腫，手術(shù)過程中失血較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。此外，由于手術(shù)持續(xù)牽拉壓迫椎旁肌，容易造成椎旁肌的失神經(jīng)支配萎縮，椎旁肌群缺血性壞死和萎縮，這些都有可能導(dǎo)致椎旁肌神經(jīng)損傷而引發(fā)肌無力。另外，由于從胸腰段椎體剝離的椎旁肌術(shù)后是通過瘢痕組織與椎板愈合，從而破壞了椎旁肌正常的生理結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重?fù)p害了脊柱正常的動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，影響了軀干肌肉的強(qiáng)度，最終導(dǎo)致平背畸形以及頑固性腰背部疼痛[3-4]曰同時(shí)，對(duì)椎旁肌及其間隙肌肉組織的破壞也影響了骨折區(qū)域的血液供應(yīng)和鄰近節(jié)段的正常生理功能，增加鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

1593年Watkins[1]首次提出經(jīng)骶棘肌及腰方肌間隙行脊柱后路手術(shù)，1968年Wiltse等[2]通過改良Watkins手術(shù)入路，對(duì)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥應(yīng)用經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)行治療。后路椎弓根釘內(nèi)固定是利用椎旁肌的多裂肌與鄰近肌肉之間存在間隙，通過這些間隙和分裂面鈍性分離肌束，以減少對(duì)椎旁肌的損傷。后路椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)符合Denis的野三柱冶理論的生物力學(xué)特征，具有脊柱三維空間的多重矯正能力，能有效復(fù)位椎體的高度，恢復(fù)脊柱的生理曲度，具有后路手術(shù)解剖簡(jiǎn)單堯器械結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單堯易于操作堯手術(shù)創(chuàng)傷小堯固定可靠堯并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為目前治療胸腰椎骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5-6]。眾所周知，后路椎弓根釘內(nèi)固定的肌間隙入路是從椎旁肌的自然間隙進(jìn)行手術(shù)，在沒有血管的界面進(jìn)行操作，避免了對(duì)椎旁肌的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配的損傷，最大限度地保護(hù)了椎旁肌的正常生理功能，術(shù)后患者可早期進(jìn)行腰背肌鍛煉和下地活動(dòng)，縮短了住：時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組采用肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘短節(jié)段固定治療的患者術(shù)后腰背疼痛評(píng)分堯術(shù)后下地時(shí)間堯手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量均明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)剝離椎旁肌后入路傷椎置釘短節(jié)段固定治療的對(duì)照組?？梢娂￠g隙入路創(chuàng)傷小堯術(shù)后恢復(fù)快[7-10]。雖然肌間隙入路減少了對(duì)椎旁肌的剝離，但是由于手術(shù)操作空間較小，周圍解剖標(biāo)志比傳統(tǒng)入路暴露差，對(duì)術(shù)者的置釘技術(shù)要求高，要求術(shù)者有嫻熟的開放置釘經(jīng)驗(yàn)。在暴露置釘點(diǎn)時(shí)，容易偏向外側(cè)，甚至錯(cuò)把橫突當(dāng)作關(guān)節(jié)突，損傷小血管，出血較多。由椎弓根后方突起外側(cè)到內(nèi)側(cè)進(jìn)行暴露，一般不會(huì)損傷小血管。而肌間隙入路由于沒有暴露椎板及棘突，因此對(duì)于截面積較大的和形狀特殊的釘帽堯橫連桿，植入難度加大，手術(shù)時(shí)間增加，極有可能破壞椎柱后結(jié)構(gòu)，同時(shí)還會(huì)擠壓部分棘突椎板，引起術(shù)后腰背痛的發(fā)生，因此建議采用U形椎弓根螺釘固定傷椎，可不采用橫向連接桿[11-13]。

與傳統(tǒng)的4釘固定比較，本研究應(yīng)用經(jīng)傷椎6釘固定的抗扭轉(zhuǎn)能力堯抗屈能力以及軸向承載能力更強(qiáng)，避免了側(cè)向不穩(wěn)，防止了內(nèi)固定斷裂堯松脫及椎間隙的塌陷。經(jīng)傷椎6釘固定能夠恢復(fù)三椎柱的連續(xù)性，有效減少前中柱的應(yīng)力，增強(qiáng)傷椎自身的穩(wěn)定性，從而減少前中柱負(fù)荷及傷椎再次塌陷的可能。本研究結(jié)果顯示，傷椎高度恢復(fù)良好，手術(shù)后下地活動(dòng)前至末次隨訪時(shí)，椎體高度沒有丟失，也沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)堯斷裂等并發(fā)癥。有研究顯示，經(jīng)傷椎連續(xù)性固定可以有效減少椎體復(fù)位的丟失堯后凸的畸形及斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生[14-18]。

治療胸腰椎骨折成敗的關(guān)鍵是正確選擇進(jìn)釘點(diǎn)，術(shù)前正確定位是肌間隙入路術(shù)成敗的關(guān)鍵。本次研究中所有患者術(shù)前均在X線透視下標(biāo)出傷椎上下椎體的椎弓根體表位置，確保定位于椎弓根的體表投影上，將上下椎弓根體表位置連成橫線作椎弓根釘入點(diǎn)及其進(jìn)入方向（即SSA角）的參考[19-23]。術(shù)中首先確定橫突中軸線，再比較橫突中軸線與椎弓根的體表投影橫線，以便確認(rèn)SSA角的方向，然后憑手感確定TSA角大小，確保鉆孔四周為骨壁組織，椎弓根釘在椎弓根之內(nèi)。

綜上所述，椎肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘短節(jié)段固定治療胸腰段骨折無論是手術(shù)時(shí)間堯術(shù)中出血堯術(shù)后功能恢復(fù)，還是影像學(xué)結(jié)果，均顯示出滿意的療效，且療效優(yōu)于傳統(tǒng)剝離椎旁肌后入路傷椎置釘短節(jié)段固定治療，是值得推廣的一種治療胸腰椎骨折的后路術(shù)式。

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Effect of paeaspinal saceospinalis-sp litting appeoach foe the teeatment of thoeacolum vae feactuees

LIU Haiming1ZHANG Yanzhou1ZHANG Shengbing1HU Jian1LIU Zheng1WANGGenlin2銀

1.DepartmantofOrthopaedics,Kunshan Fourth People's Hospital,Jiangsu Province,Kunshan 215331,China;2.Depart—mant of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu Province,Suzhou 215006,China

R683.2

A

1673-7210（2016）08（c）-0081-04

2016-05-12本文編輯：任念）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81271960）。銀