介入治療與手術(shù)治療門靜脈血栓的效果

吳萬波　魏云海魏　鋒　慎華平　張　明　朱曉偉

1.浙江省湖州市中心醫(yī)院普外科，浙江湖州313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院血管外科，浙江湖州313000

介入治療與手術(shù)治療門靜脈血栓的效果

吳萬波魏云?！轰h慎華平張明朱曉偉

1.浙江省湖州市中心醫(yī)院普外科，浙江湖州313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院血管外科，浙江湖州313000

目的探討介入治療與手術(shù)治療門靜脈血栓的效果。方法選取我院2000年3月～2014年3月的108例門靜脈血栓患者，隨機(jī)分為介入治療組與手術(shù)治療組各54例，介入治療組采用靜脈切開取栓術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)治療組采用腹腔鏡手術(shù)治療，觀察兩組患者的治療成功率、肝性腦病發(fā)生率、死亡率及門靜脈壓力變化。結(jié)果介入治療組和手術(shù)治療組的患者均操作成功。兩組患者手術(shù)后的門靜脈壓力與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；介入治療組手術(shù)后的門靜脈壓力明顯低于手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪期內(nèi)介入治療組死亡率與與手術(shù)治療組死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其2年累計(jì)生存率分別為98.1%、81.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪期內(nèi)介入治療組有8例出現(xiàn)肝性腦病，手術(shù)治療組有14例出現(xiàn)肝性腦病，兩組肝性腦病發(fā)生率分別為14.8%、25.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.252，P＜0.05）。結(jié)論對門靜脈血栓患者進(jìn)行介入治療不僅手術(shù)安全，手術(shù)后生存率比較高，是一種理想介入治療方法。

門靜脈血栓；介入治療；手術(shù)治療；門靜脈壓力

［Abstract］Objective To study the effect of interventional therapy and surgical treatment for portal vein thrombosis. Methods In our hospital from March 2000 to March 2014，108 cases of portal vein thrombosis were studied and divided into interventional treatment group and surgical treatment group，each of 54 cases，the interventional therapy group was treated with venotomy embolectomy，while surgical treatment group was treated with laparoscopic surgery，the treatment success rate，the incidence of hepatic encephalopathy，mortality and portal venous pressure changes were observed in two groups on patients.Results All the patients in the intervention group and the operation group were operated successfully.The difference of portal venous pressure of two groups of patients after surgery and before surgery was statistically significant（P＜0.05）；The portal vein pressure after surgery of interventional treatment group was significantly lower than the surgery treatment group，with statistically significant difference（P＜0.05）；the interventional treatment group and surgical treatment group had obvious difference with the mortality rate and mortality during follow-up intervention（P＜0.05），the 2 years cumulative survival rates of two groups were 98.1%and 81.5%，with statistically significant difference（P＜0.05）；the treatment group had 8 cases of hepatic encephalopathy in the follow-up period，there were 14 cases of surgical treatment of hepatic encephalopathy，the incidence of hepatic encephalopathy of two groups were 14.8%and 25.9%，with statistically significant difference（χ2=5.252，P＜0.05）.Conclusion Portal vein thrombosis in patients of interventional treatment is not only the safety of the surgery and postoperative survival rate is relatively higher，it is a kind of ideal interventional therapy.

［Key words］Portal vein thrombosis；Interventional therapy；Surgical treatment；Portal pressure

門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是指發(fā)生于門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓，是肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。一旦PVT形成可導(dǎo)致肝臟血流灌注不足及胃腸淤血加重，若同時合并急性腸系膜靜脈血栓形成則可致腸壞死；廣泛的門脈血栓將嚴(yán)重影響后期肝移植成功率［2］。故如何防治手術(shù)后PVT是外科臨床極為關(guān)注的問題。靜脈切開取栓術(shù)已成為治療門靜脈血栓的一種重要臨床介入治療方法［3］，對比分析介入治療與手術(shù)治療的研究并不多見，本研究旨在對比分析介入治療與手術(shù)治療門靜脈血栓患者的效果，從而確定最佳的治療方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2000年3月～2014年3月的108例門靜脈血栓患者進(jìn)行研究，所有患者經(jīng)過影像學(xué)檢查均符合門靜脈血栓疾病，年齡＞25歲；所有患者自愿參加本次研究并簽訂同意書。排除患有嚴(yán)重的肝臟、腎臟、心臟等其他器官嚴(yán)重疾病者；不合作的患者。將所有患者隨機(jī)分為介入治療組和手術(shù)治療組，其中介入治療組患者54例，男29例，女25例，年齡29～80歲，平均（49.9±12.6）歲；肝功能Child A級28例，肝功能Child B級15例，肝功能Child C級11例。手術(shù)治療組患者54例，男28例，女26例，年齡30～80歲，平均（50.1±13.6）歲；肝功能Child A級27例，肝功能Child B級14例，肝功能Child C級13例。兩組患者在性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1介入治療組常規(guī)消毒鋪巾，心電監(jiān)護(hù)。經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，4F導(dǎo)鞘，超滑導(dǎo)絲，4FRH導(dǎo)管于腸系膜上動脈行間接門脈造影，門脈顯影。又于右頸總靜脈穿刺、插管，送入RUPS-100穿刺管針，置于肝中靜脈［4］。所有患者均行患肢股總靜脈切開，F(xiàn)ogarty球囊取栓管取栓30例。骼靜脈、股總靜脈用Fogarty取栓10例，遠(yuǎn)端靜脈用擠壓法取栓，用靜脈取栓管取栓14例，術(shù)后給予抗炎溶栓、抗凝祛聚等治療，合并腸壞死者同時行腸切除吻合，病人患肢均基本恢復(fù)正常，其中1例患者在術(shù)中出現(xiàn)輕度肺栓塞，經(jīng)溶栓、氣管插管帶呼吸機(jī)等治療24 h后生命指征平穩(wěn)［5-6］。

1.2.2手術(shù)治療組患者取仰臥位，于臍上緣穿刺建立氣腹，置入10 mm Trocar作為觀察孔（A孔），在左鎖骨中線、臍水平線上置入12 mm Trocar（B孔），在右側(cè)腹直肌外緣、臍水平線以上置入12 mm Trocar（C孔）［7］。分離胃小彎腹膜，游離胃左動脈、冠狀靜脈胃支，游離冠狀靜脈主干后以Endo-UIA離斷冠狀靜脈主干。繼續(xù)游離冠狀靜脈食管支，用Hem-o-lok夾夾閉后將胃翻起，離斷胃后血管，并逐步向上游離食管下端8～10 cm，離斷冠狀靜脈高位食管支、異高位食管支及左隔下靜脈［8］。術(shù)后留置胃管行胃腸減壓，補(bǔ)充血漿及白蛋白，給予保肝、營養(yǎng)支持及預(yù)防感染等治療［9］。術(shù)后次日應(yīng)用低分子右旋糖配及疏血通抗凝，1周后改為口服阿司匹林腸溶片抗凝［10］。

1.3評價指標(biāo)

隨訪2年期間內(nèi)，觀察患者的治療成功率（手術(shù)順利完成并成功的比率）、肝性腦病發(fā)生率、死亡率及門靜脈壓力（采用彩色超聲多普勒觀察門靜脈血流動力學(xué)改變進(jìn)行測定）變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的門靜脈壓力比較

介入治療組和手術(shù)治療組的患者均操作成功。兩組患者手術(shù)后的門靜脈壓力與手術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后介入治療組手術(shù)后的門靜脈壓力明顯低于手術(shù)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者的門靜脈壓力比較（±s，mmHg）

表1　兩組患者的門靜脈壓力比較（±s，mmHg）

注：與手術(shù)前比較，t=5.346、5.142，*P＜0.05；與手術(shù)治療組比較，t= 5.014，&P＜0.05

組別n門靜脈壓力介入治療組54手術(shù)治療組54手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后30.6±6.2 17.9±5.1*&31.2±6.3 20.6±2.9*

2.2兩組患者的生存率及死亡率比較

隨訪期內(nèi)介入治療組死亡率與和手術(shù)治療組死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組2年累計(jì)生存率分別為98.1%、81.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者的生存率及死亡率比較［n（%）］

2.3兩組患者的肝性腦病發(fā)生率比較

隨訪期內(nèi)介入治療組有8例出現(xiàn)肝性腦病，手術(shù)治療組有14例出現(xiàn)肝性腦病，肝性腦病均為Ⅰ～Ⅱ期，經(jīng)限制蛋白攝入、降血氨、酸化腸道以及補(bǔ)充支鏈氨基酸等內(nèi)科常規(guī)治療后均得以恢復(fù)，兩組肝性腦病發(fā)生率分別為14.8%、25.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.252，P＜0.05）。

3　討論

門靜脈血栓是可發(fā)生于門靜脈的任何一段。半數(shù)以上的病例病因不明，但可能與全身或局部感染（如化膿性門靜脈炎、膽囊炎、鄰近部位的淋巴結(jié)炎、胰腺炎和肝膿腫）有關(guān)［11-13］。PVT可發(fā)生于10%的肝硬化患者并常并發(fā)于肝細(xì)胞癌病例。PVT還可發(fā)生于妊娠（特別是子癇患者）和引起門靜脈淤血的患者（如肝靜脈阻塞，慢性心力衰竭，縮窄性心包炎）。胰腺、胃或其他部位腫瘤侵襲門靜脈時也可引起PVT［14］。它也可見于肝膽手術(shù)或脾臟切除術(shù)后的并發(fā)癥。

門靜脈血栓形成可導(dǎo)致肝硬化或節(jié)段性萎縮，若同時合并腸系膜靜脈血栓形成則可急性致死。約1/3的患者門脈血栓形成比較緩慢，可形成側(cè)支循環(huán)，而且門靜脈可再通（門脈多腔轉(zhuǎn)行），但最終為門脈高壓［15-17］。因此對其治療首先是降低患者的門靜脈壓力，本研究顯示對患者進(jìn)行介入治療和手術(shù)治療后患者的門靜脈壓力均降低，可見對患者進(jìn)行治療后患者的門靜脈壓力均得到改善。

介入治療中的靜脈切開取栓術(shù)是常見的介入治療，本研究采用靜脈切開取栓術(shù)進(jìn)行治療與腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)行比較，靜脈切開取栓術(shù)介入治療后可以降低門靜脈壓力，減少門脈血栓形成的發(fā)生。因?yàn)榻?jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)對止血分壓起到重要的作用［18］，而且對門脈血栓形成的發(fā)生具有明顯的效果，因此已被廣泛應(yīng)用。肝內(nèi)門靜脈穿刺是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)，該方法的成功與否全看肝內(nèi)門靜脈穿刺是否成功，因此在手術(shù)中對肝內(nèi)門靜脈穿刺的操作難度也比較大［19，20］，但此方法用于臨床治療門脈高壓已有將近30年的歷史，方法已比較成熟，失敗的幾率也比較低，因此采用介入治療效果會比較明顯。

本研究顯示對患者進(jìn)行介入治療和手術(shù)治療在患者的治療成功率、肝性腦病發(fā)生率、死亡率及門靜脈壓力變化指標(biāo)的變化方面進(jìn)行比較，結(jié)果顯示對患者進(jìn)行介入治療后患者的肝性腦病發(fā)生率、死亡率均比手術(shù)治療低，而且門靜脈壓力降低明顯。由此可見，對門靜脈血栓患者進(jìn)行介入治療更適合門靜脈血栓的康復(fù)。

綜上所述，對門靜脈血栓患者進(jìn)行介入治療不僅手術(shù)安全，且手術(shù)后生存率比較高，是一種理想介入治療方法。

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Effect of interventional therapy and surgical treatment on portal vein thrombosis

WU WanboWEI YunhaiWEI FengSHEN HuapingZHANG MingZHU Xiaowei
1.Department of General Surgery，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou313000，China；2.Department of Vascular Surgery，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou313000，China

R657.34

B

1673-9701（2016）21-0093-03

2016-05-12）

浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014C33137）▲