連續(xù)性腎臟替代療法在重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害治療中的應用分析

羅　翔　李曉玲　林　勇　高　翔

1.福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建龍巖364000；2.福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院麻醉科，福建龍巖364000

連續(xù)性腎臟替代療法在重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害治療中的應用分析

羅翔1李曉玲2林勇1高翔1

1.福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建龍巖364000；2.福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院麻醉科，福建龍巖364000

目的回顧性分析連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）對重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害實施治療的臨床效果。方法收集我科收治的重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害疾病患者，按治療方式不同分為常規(guī)組和連續(xù)性腎臟替代療法組，常規(guī)組采用常規(guī)急性腎損傷治療方案，連續(xù)性腎臟替代療法組在常規(guī)方案基礎(chǔ)上加用連續(xù)性腎臟替代療法。比較兩組患者治療前后腎功能相關(guān)指標的變化情況，記錄兩組患者腎功能恢復所需時間以及臨床治療效果。結(jié)果連續(xù)性腎臟替代療法組患者在治療前后腎功能相關(guān)指標水平的改善幅度明顯大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害疾病治療總有效率為91.7%，明顯優(yōu)于常規(guī)組的66.7%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腎功能相關(guān)指標恢復正常時間和腎損傷疾病治療方案實施總時間少于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論采用連續(xù)性腎臟替代療法對重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害具有顯著的臨床效果。

重癥急性胰腺炎；急性腎損傷；連續(xù)性腎臟替代療法

［Abstract］Objective To retrospectively analyze the clinical curative effects of continuous renal replacement therapy（CRRT）in the treatment of severe acute pancreatitis induced renal impairment.Methods Patients with severe acute pancreatitis induced renal impairment who were admitted to our department were collected.They were assigned to the regular group and CRRT group according to different treatment approaches.The regular group was given the regular treatment protocol of acute renal impairment，and the CRRT group was given CRRT on the basis of the regular group. Changes of relevant indicators of renal function were compared before and after the treatment in both groups，and the time required for the recovery of renal function in both groups as well as clinical curative effects were recorded.Results The improvement degree of renal function-related indicators in the patients in CRRT group before and after the treatment was significantly higher than that in the regular group；the total curative effect of severe acute pancreatitis induced renal impairment was 91.7%，which was significantly better than that of 66.7%in the regular group，with significant difference（P＜0.05）；time of renal function-related indicators resuming to normal and total time of implementing the treatment protocol of renal impairment was shorter than that in the regular group，with significant difference（P＜0.05）. Conclusion CRRT has significant clinical effects on severe acute pancreatitis induced renal impairment.

［Key words］Severe acute pancreatitis；Acute renal impairment；Continuous renal replacement therapy（CRRT）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），是重癥醫(yī)學科常見的危重癥疾病，多種機制引起胰腺局部炎癥、壞死和感染，病情進展迅速，早期即可發(fā)生嚴重的全身炎癥反應和多臟器功能障礙，急性腎功能不全是其多臟器功能障礙的一個突出表現(xiàn)［1，2］。新的臨床實踐和相關(guān)研究結(jié)果證實，采用連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）對重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害疾病實施治療可以取得較為理想的效果［3］。本次對應用連續(xù)性腎臟替代療法對患有重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害疾病的患者實施治療的臨床效果進行研究?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月～2016年1月我院重癥醫(yī)學科收治的重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害疾病的患者90例，按治療方式不同分為常規(guī)組和連續(xù)性腎臟替代療法組，常規(guī)組42例，其中男32例，女10例，年齡28～60歲，平均（40.02±3.64）歲，采用常規(guī)急性腎損傷治療方案；連續(xù)性腎臟替代療法組48例，其中男34例，女14例，年齡30～56歲，平均（41.00±3.00）歲，在常規(guī)方案基礎(chǔ)上加用連續(xù)性腎臟替代療法。常規(guī)組平均ICU住院時間為（5.2±1.6）d，急性腎損傷出現(xiàn)時間為（1.32±0.30）d，APACHE-Ⅱ評分為（16.38±4.17）分，血尿素氮為（15.67±2.05）mmol/L，血肌酐為（245.80± 35.29）μmol/L；連續(xù)性腎臟替代療法組平均ICU住院時間為（5.5±1.4）d，急性腎損傷出現(xiàn)時間為（1.50±0.32）d，APACHE-Ⅱ評分為（16.95±4.38）分，血尿素氮為（16.09± 3.12）mmol/L，血肌酐為（253.71±30.86）μmol/L，常規(guī)組與連續(xù)性腎臟替代療法組在上述相關(guān)指標方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組實施常規(guī)治療，包括：禁食、持續(xù)胃腸減壓、灌腸、大黃導瀉、液體復蘇；生長抑素抑制胰腺外分泌及胰酶活性、抑酸；抗感染；抗炎、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂；胃腸外營養(yǎng)，待胃腸功能恢復后給予腸內(nèi)營養(yǎng)；在治療常規(guī)急性胰腺炎診治基礎(chǔ)上，加用護腎藥物避免腎損等相關(guān)處理。

1.2.2連續(xù)性腎臟替代療法組在常規(guī)組治療方案基礎(chǔ)上，加用連續(xù)性腎臟替代療法實施治療，采用德國貝朗血液凈化機（biaRace）的持續(xù)性血液凈化系統(tǒng)，選擇模式：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），血流量設為180～220mL/min，置換液流速設為2500～3000mL/h，根據(jù)患者臨床情況及液體負荷等情況調(diào)整血液濾過參數(shù)，持續(xù)血液濾過患者實施連續(xù)性腎臟替代療法，根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸調(diào)整腎替代治療時間。置換液選擇碳酸鹽配方，治療全程使用普通肝素抗凝，持續(xù)由濾器前勻速泵入2～10 mg/h，期間根據(jù)檢測全血激活凝血時間（ACT）調(diào)整肝素用量，ACT控制在基礎(chǔ)值的180%～200%或200～250 s，高出血傾向或出血壞死型胰腺炎者采用無肝素治療。每日治療10～12 h，療程為3～7 d。在進行治療期間應該時刻注意對患者的生命體征各項指標水平的變化情況進行觀察［4-6］。

1.3觀察指標

兩組患者每天復查血常規(guī)、尿常規(guī)，比較兩組患者血尿素氮和血肌酐等相關(guān)腎功能指標的變化情況。記錄兩組患者腎功能恢復所需的時間以及臨床治療效果。

1.4療效評價標準

顯效：胰腺炎和腎損害癥狀徹底或基本消失，患者的胰腺功能和腎功能相關(guān)指標水平恢復到正常范圍內(nèi)；有效：胰腺炎和腎損害癥狀明顯減輕，患者的胰腺功能和腎功能相關(guān)指標水平的改善幅度超過50%；無效：胰腺炎和腎損害癥狀沒有減輕，患者的胰腺功能和腎功能相關(guān)指標水平的改善幅度沒有達到50%，或病情加重［7］。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析均經(jīng)SPSS 18.0軟件進行處理，計量資料用（±s）表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料則采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后腎功能相關(guān)指標水平改善幅度比較

常規(guī)組治療前后血尿素氮和血肌酐比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；連續(xù)性腎臟替代療法組治療前后血尿素氮和血肌酐比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組血尿素氮和血肌酐在治療前組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但治療后組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者在治療前后腎功能相關(guān)指標水平改善幅度比較（±s）

表1　兩組患者在治療前后腎功能相關(guān)指標水平改善幅度比較（±s）

注：*表示組內(nèi)治療前后各指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；#表示與常規(guī)組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

組別n時間血尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）常規(guī)組42連續(xù)性腎臟替代療法組48治療前治療后治療前治療后兩組治療后比較t值兩組治療后比較P 15.67±2.05 13.08±2.14*16.09±3.12 9.63±1.27*#5.624＜0.05 245.80±35.29 156.19±27.35*253.71±30.86 112.63±12.82*#5.435＜0.05

2.2兩組患者治療效果比較

常規(guī)組采用常規(guī)腎損傷治療方案治療后重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害治療總有效率為66.7%；連續(xù)性腎臟替代療法組治療總有效率為91.7%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組腎功能相關(guān)指標恢復正常時間和治療時間

連續(xù)性腎臟替代療法組腎功能相關(guān)指標恢復正常時間和治療時間明顯短于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2　兩組患者治療效果比較［n（%）］

表3　兩組腎功能相關(guān)指標恢復正常時間和治療時間（±s，d）

表3　兩組腎功能相關(guān)指標恢復正常時間和治療時間（±s，d）

組別n指標恢復正常時間治療時間常規(guī)組連續(xù)性腎臟替代療法組t值P 42 48 9.64±2.50 6.13±1.91 4.627＜0.05 11.76±3.82 8.75±3.94 4.692＜0.05

3　討論

隨著急性腎損傷概念的提出和診斷標準的廣泛應用，急性腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)和治療日益受到重視。重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害屬于目前臨床上較為常見的一種危急重癥，進展迅速，預后不佳［8］。其可能機制為：①重癥急性胰腺炎釋放大量血管活性物質(zhì)，具有強烈的腎毒性作用，導致腎小球明顯通透性增加，而出現(xiàn)腎小管及腎間質(zhì)損害；②大量炎癥介質(zhì)釋放出現(xiàn)毛細血管滲漏，機體有效循環(huán)血量不足，影響腎臟灌注，出現(xiàn)腎前性腎功能不全；③炎癥介質(zhì)激活機體的腎素血管緊張素系統(tǒng)，腎臟入球小動脈劇烈收縮，導致腎灌注不足，出現(xiàn)腎損害；④重癥急性胰腺炎常伴腹腔間隔綜合征，高腹腔壓力，對腎血管直接壓迫，導致腎灌注不足，出現(xiàn)腎損害［9，10］。

重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害是臨床乃至全社會公認的導致重癥急性胰腺炎疾病患者死亡的一個主要原因。臨床以往主要采用常規(guī)療法，但效果不甚理想［11］。近年來，連續(xù)性腎替代治療技術(shù)在危重癥領(lǐng)域求治危重癥患者方面取得了顯著療效，已成為重癥醫(yī)學科不可缺少的支持治療手段。連續(xù)性腎替代治療通過彌散、對流和吸附的作用，非選擇性清除患者體內(nèi)過度激活的促炎介質(zhì)和大量的內(nèi)毒素，通過降低其峰濃度來下調(diào)整個炎癥反應，從而調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)，重建免疫穩(wěn)態(tài)，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善預后［12］。

連續(xù)性腎臟替代療法對患有重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害疾病的患者實施治療主要具有以下幾大優(yōu)勢：①穩(wěn)定患者機體的血流動力學水平：采用連續(xù)性腎臟替代療法治療的過程中可以保證脫水速度保持穩(wěn)定且緩慢狀態(tài)，使血流動力學更加穩(wěn)定，使低血壓事件發(fā)生的可能性降低，維持腎臟血液灌注，防止腎缺血，對患者的腎臟進行保護，對腎臟功能相關(guān)指標的恢復可以產(chǎn)生積極的促進作用。②清除炎性介質(zhì)：采用連續(xù)性腎臟替代療法實施治療每日可以將相當于體液總量30%左右的細胞因子清除，且對分子質(zhì)量水平相對較小的一些細胞因子所具有的篩選系數(shù)水平較高，可以依靠對流、吸附等方式對大分子細胞因子進行有效清除。③對患者機體進行良好營養(yǎng)支持：采用連續(xù)性腎臟替代療法對患者實施持續(xù)性治療的過程中，應該對水分、營養(yǎng)、藥物等多種物質(zhì)進行不斷的補充，輸液限制相對較少，不需要顧慮水、氮平衡等問題，能夠使體內(nèi)電解質(zhì)平衡得到有效維持，且保證充足的能量供應，對患者恢復產(chǎn)生積極的促進作用［13，14］。

連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)已取得長足的發(fā)展，在腎性和非腎性危急重癥治療方面都顯示出獨有的優(yōu)勢方面，但仍存在些問題需亟待解決，如治療時機選擇尤其是連續(xù)性腎替代治療干預是否能在腎功能損傷出現(xiàn)之前開始、治療劑量大小、治療方式的選擇、治療模式的確定以及并發(fā)癥的防治等等，不管如何連續(xù)性腎替代治療是一種不斷發(fā)展與進步的技術(shù)，我們相信隨著研究的不斷深入，必將在危急重癥治療中發(fā)揮巨大的作用［15］。

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Analysis of application of continuous renal replacement therapy in the treatment of severe acute pancreatitis induced renal impairment

LUO Xiang1LI Xiaoling2LIN Yong1GAO Xiang1
1.Department of ICU，Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Longyan364000，China；2.Department of Anesthesiology，Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Longyan364000，China

R576

B

1673-9701（2016）21-0086-03

2016-05-21）