穴位埋針配合術(shù)后系統(tǒng)早期活動(dòng)預(yù)防高齡股骨粗隆間深靜脈血栓形成的研究※

萬桃紅　鄧雄偉　蔣舒芳　胡和軍

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院骨八科，南昌330038）

穴位埋針配合術(shù)后系統(tǒng)早期活動(dòng)預(yù)防高齡股骨粗隆間深靜脈血栓形成的研究※

萬桃紅鄧雄偉蔣舒芳胡和軍

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院骨八科，南昌330038）

目的探討穴位埋針配合術(shù)后系統(tǒng)早期活動(dòng)預(yù)防高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床療效。方法將100例老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組51例、對(duì)照組49例。實(shí)驗(yàn)組采用穴位埋針配合術(shù)后系統(tǒng)早期活動(dòng)進(jìn)行預(yù)防下肢深靜脈血栓，而對(duì)照組只采用常規(guī)的護(hù)理，比較2組患者D-二聚體、APTT、PT及踝上5 cm、髕下10 cm、髕上10 cm肢體體表溫度及周徑。結(jié)果2組患者術(shù)后第7天實(shí)驗(yàn)組血漿D-二聚體水平及踝上5 cm、髕下10 cm、髕上10 cm肢體體表溫度、肢體周徑均顯著低于對(duì)照組。結(jié)論穴位埋針配合術(shù)后系統(tǒng)早期活動(dòng)可有效預(yù)防老年股骨粗隆間骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。

穴位埋針；系統(tǒng)早期活動(dòng)；老年科；股骨粗隆間骨折；下肢深靜脈血栓；預(yù)防；脈痹

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程將進(jìn)一步加快，臨床上高齡股骨粗隆間骨折患者越來越多。對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者，如無明顯手術(shù)禁忌癥，臨床醫(yī)師都會(huì)選擇手術(shù)治療。深靜脈血栓（DVT）是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，多形成于下肢，嚴(yán)重者血管內(nèi)栓子可自行脫落上行回流至肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺栓塞引起患者猝死［1］，成為下肢骨折術(shù)后患者死亡的主要原因之一。因此選擇有效的方法預(yù)防高齡粗隆間骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成十分重要。本研究采用穴位埋針配合術(shù)后系統(tǒng)早期活動(dòng)，探討其對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料所選病例為2015年1月—2016年3月在我院行股骨粗隆間骨折手術(shù)的患者，共100例，男40例，女60例；年齡均大于70歲，平均75歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為2～6天，平均4天。所有病例均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療。隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組51例，對(duì)照組49例，術(shù)前雙下肢靜脈彩超均排外下肢深靜脈血栓形成。2組年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式等基本因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　2組患者一般資料比較［例±s）］

表1　2組患者一般資料比較［例±s）］

注：年齡比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)方式構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)

組別男女年齡（歲）手術(shù)方式股骨近端髓內(nèi)釘動(dòng)力髖股骨近端鋼板實(shí)驗(yàn)組2031 77.30±7.50受傷至手術(shù)時(shí)間（天）3.54182對(duì)照組2029 78.20±7.304.03982 χ2值0.26040.10120.1032 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2治療方法

1.2.1試驗(yàn)組術(shù)前3天：選取穴位：①水泉穴位（位于足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝后下方，當(dāng)太溪直下1寸，跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)凹陷處）、地機(jī)穴位（位于人體的小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)內(nèi)踝尖與陰陵泉穴的連線上，陰陵泉穴下3寸）、足三里穴位（位于外膝眼下3寸，距脛骨前嵴1橫指）、筑賓穴位（位于內(nèi)踝上5寸）。②患髖大粗隆周緣選取4個(gè)阿是穴，進(jìn)行穴位埋針。埋針時(shí)間至少12小時(shí)。

手術(shù)當(dāng)天：由于麻醉、傷口疼痛和術(shù)中出血，手術(shù)當(dāng)天給予抬高患肢30°，麻醉清醒后即指導(dǎo)患者主動(dòng)練習(xí)深呼吸，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、跖屈和踝泵運(yùn)動(dòng)，以上每個(gè)動(dòng)作10次為1組，白天每2 h練習(xí)1組，肌肉被動(dòng)按摩，包括股四頭肌、股二頭肌、腓腸肌的按摩，按摩方向由肢體遠(yuǎn)端向近端，每2 h按摩患側(cè)肢體一次，每次5 min。

手術(shù)后1～6天：從術(shù)后第1天開始，同術(shù)前給予相同穴位埋針，埋針時(shí)間至少12 h。髖部阿是穴由于有手術(shù)切口，不給予穴位埋針。從術(shù)后第l天開始變被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈和跖屈及踝泵運(yùn)動(dòng)，腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌和臀大肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，以上每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3秒，每個(gè)動(dòng)作10次為1組，每2 h練習(xí)1組。以上動(dòng)作均在受到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的護(hù)士協(xié)助和指導(dǎo)下完成。

1.2.2對(duì)照組采用常規(guī)的健康宣教，如抬高患肢，多飲水、多食粗纖維多的食物保持大便通暢等，系統(tǒng)的功能鍛煉同實(shí)驗(yàn)組。

術(shù)前1天及術(shù)后7天每日8：00測(cè)量或監(jiān)測(cè)DVT的相關(guān)臨床癥狀：腫脹、皮溫。其中腫脹使用軟尺分別測(cè)量健肢和患肢踝上5 cm、髕下10 cm、髕上10 cm肢體周徑；皮溫使用皮溫測(cè)量?jī)x分別測(cè)量健肢和患肢踝上5 cm、髕下10 cm、髕上10 cm肢體表面溫度。

術(shù)前1天和術(shù)后第7天抽靜脈血查：D-二聚體、血漿活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）。以上指標(biāo)可反應(yīng)血液的纖溶和凝血狀況，是診斷DVT的重要參考指標(biāo)。術(shù)前測(cè)量的目的是排除術(shù)前可能己患有DVT的病人，術(shù)后第7天測(cè)量是由于術(shù)前3天血漿D-二聚體易受手術(shù)應(yīng)激影響而升高，但應(yīng)激導(dǎo)致的升高持續(xù)時(shí)間較短，術(shù)后第3～4天可恢復(fù)正常。而由于DVT導(dǎo)致的D-二聚體升高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般可持續(xù)20天左右，且DVT90%以上發(fā)生在術(shù)后7天以內(nèi)，因此選擇術(shù)后第7天再次抽血檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較2組前后D-二聚體、APTT、PT的變化；比較兩組踝上5 cm、髕下10 cm、髕上10 cm肢體體表溫度；踝上5 cm、髕下10 cm、髕上10 cm肢體周徑；測(cè)得數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用χ2及t檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)分析。

2　結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組50例患者經(jīng)穴位埋針配合術(shù)后系統(tǒng)早期活動(dòng)，傷肢腫脹、疼痛較對(duì)照組輕。2組用藥前后D-二聚體、APTT、PT、無明顯差異（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組51例中術(shù)后2周行雙下肢彩超檢查均未見血栓形成，對(duì)照組49例中有1例出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入外科行溶栓治療。

表2　2組患者術(shù)前及術(shù)后第7天的D-二聚體、APTT、PT比較（±s）

表2　2組患者術(shù)前及術(shù)后第7天的D-二聚體、APTT、PT比較（±s）

注：D-二聚體單位為：mg/L。表2手術(shù)前后指標(biāo)比較（x±s），2組血漿D-二聚體水平術(shù)前比較無顯著性差異（P＞0.05），手術(shù)后第7天實(shí)驗(yàn)組血漿D-二聚體水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），手術(shù)后第7天2組凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間比值均無顯著性差異（P＞0.05）

組別D-二聚體0.925±0.386 0.628±0.403 0.936±0.265 0.772±0.523試驗(yàn)組術(shù)前術(shù)后7天對(duì)照組術(shù)前術(shù)后7天APTT（s）30.21±4.1539.91±3.0929.59±3.1929.14±6.04 PT（s）12.03±1.2912.18±1.4512.06±1.3612.14±1.62

表3　2組患者術(shù)前及術(shù)后第7天踝上5 cm肢體體表溫度及肢體周徑的比較（±s）

表3　2組患者術(shù)前及術(shù)后第7天踝上5 cm肢體體表溫度及肢體周徑的比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組33.71±0.4134.78±0.6519.50±1.2520.12±1.33肢體體表溫度（℃）術(shù)前術(shù)后7天肢體周徑（cm）術(shù)前術(shù)后7天對(duì)照組33.82±0.3335.67±0.9519.30±1.3420.95±1.35 P值0.194（＞0.05）0.003（＜0.05）0.488（＞0.05）0.003（＜0.05）

表4　2組患者術(shù)前及術(shù)后第7天髕上10 cm肢體體表溫度及肢體周徑的比較（±s）

表4　2組患者術(shù)前及術(shù)后第7天髕上10 cm肢體體表溫度及肢體周徑的比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組35.21±0.3435.25±0.9145.10±3.7645.93±5.15肢體體表溫度（℃）術(shù)前術(shù)后7天肢體周徑（cm）術(shù)前術(shù)后7天對(duì)照組35.32±0.4035.94±0.6744.60±4.3347.52±4.07 P值0.178（＞0.05）0.000（＜0.05）0.710（＞0.05）0.002（＜0.05）

表5　2組患者術(shù)前及術(shù)后第7天髕下10 cm肢體體表溫度及肢體周徑的比較（±s）

表5　2組患者術(shù)前及術(shù)后第7天髕下10 cm肢體體表溫度及肢體周徑的比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組34.52±1.0234.20±0.8532.50±2.1233.55±3.90肢體體表溫度（℃）術(shù)前術(shù)后7天肢體周徑（cm）術(shù)前術(shù)后7天對(duì)照組34.32±0.6035.50±0.9333.00±2.7035.16±2.68 P值0.354（＞0.05）0.002（＜0.05）0.302（＞0.05）0.001（＜0.05）

表3～5結(jié)論：術(shù)前2組踝上5 cm、髕下10 cm、髕上10 cm肢體體表溫度及周徑無差異；術(shù)后第7實(shí)驗(yàn)組踝上5 cm、髕下10 cm、髕上10 cm肢體體表溫度及周徑顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3　討論

臨床上高齡股骨粗隆間骨折患者越來越多，對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折，如保守治療，治療療程長(zhǎng)，護(hù)理困難，且由于長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、尿路感染、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重將危及生命。故對(duì)于此類患者，如無手術(shù)禁忌癥，現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療可有效固定骨折斷端，有利于患者患肢早期功能鍛煉，便于翻身護(hù)理，減少上述并發(fā)癥。

骨科大手術(shù)DVT的防治已被廣泛關(guān)注［2］，目前預(yù)防下肢深靜脈血栓形成方法可歸類為：藥物、機(jī)械、藥物機(jī)械聯(lián)合應(yīng)用的三方法。臨床主要的預(yù)防辦法是使用抗凝藥物、減少對(duì)靜脈內(nèi)膜的損傷和促進(jìn)下肢靜脈血流。其中促進(jìn)下肢靜脈血流是護(hù)理工作可以干預(yù)的。因此，采取一定的護(hù)理措施促進(jìn)下肢靜脈血流來預(yù)防DVT具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。目前，國(guó)外用來促進(jìn)下肢靜脈血流預(yù)防DVT的方法主要有彈力襪、足底靜脈泵、下肢間斷氣體加壓裝置、下肢功能鍛煉器等，這些方法在一定程度上可以減少DVT的發(fā)生，但存在需要儀器設(shè)備、費(fèi)用較昂貴、使用不方便、病人感到不舒適、增加術(shù)后出血量等缺點(diǎn)［3］。早期鍛煉的方式來預(yù)防DVT具有經(jīng)濟(jì)方便，副作用小，易被患者接受等特點(diǎn)，且臨床經(jīng)驗(yàn)與觀察認(rèn)為對(duì)預(yù)防DVT有效［4］。術(shù)后早期活動(dòng)可以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減輕血流瘀滯，因此可以預(yù)防DVT的發(fā)生。有研究證明DVT多發(fā)生在術(shù)后早期，約50%的DVT發(fā)生在術(shù)后第一天，30%發(fā)生在術(shù)后第二天，甚至手術(shù)過程中血栓己經(jīng)開始形成，高峰期于術(shù)后1～7天，臨床觀察越早活動(dòng)，預(yù)防DVT越有效。但由于手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉、傷口疼痛、出血等原因，患者很難進(jìn)行有效的主動(dòng)活動(dòng)。因此多數(shù)報(bào)道運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間為術(shù)后第一天，這樣就錯(cuò)過了預(yù)防DVT的最佳時(shí)間。本研究的系統(tǒng)早期運(yùn)動(dòng)方案是根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)制定的，具有符合臨床特點(diǎn)、開始時(shí)間早、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。即在術(shù)后當(dāng)天病人返回病房后，采用下肢肌肉按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式，既可迅速緩解手術(shù)過程中導(dǎo)致的下肢靜脈血流淤滯，又易被患者接受。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉、長(zhǎng)期臥床等因素均可導(dǎo)致瘀阻脈中，營(yíng)血回流障礙，久?；療?，水津外溢，聚集為濕，濕熱互結(jié)而發(fā)病。骨科大手術(shù)后機(jī)體氣血虛弱，脈道不充實(shí)，導(dǎo)致氣滯血疲為主的虛實(shí)夾雜證。深靜脈血栓的病理基礎(chǔ)為濕、熱、瘀、虛，瘀血和濕阻是其主要致病因素［5］。因此，去瘀通絡(luò)為治療大法。中醫(yī)藥在治療和預(yù)防靜脈血栓方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并且療效確切，副作用小等優(yōu)點(diǎn)，日益受到重視。有臨床報(bào)道早期功能鍛煉配合中醫(yī)按摩手段預(yù)防髖關(guān)節(jié)及下肢手術(shù)后深靜脈栓塞效果好［6］。穴位埋針屬于中醫(yī)特色，該研究選取足三里穴位、水泉穴位、筑賓穴位、地機(jī)穴位，足三里是足陽明胃經(jīng)，胃經(jīng)、胃氣的匯合之處，通過埋針可以調(diào)理胃氣，溫中散寒。水泉穴為足少陰之郄，為腎之氣所深聚處。此穴埋針可以清熱益腎、通經(jīng)活絡(luò)。筑賓穴、地機(jī)穴均有散熱降溫、寧心安神、健脾滲濕、活血通絡(luò)、理氣止痛作用。通過刺激髖部周緣阿是穴位對(duì)局部疼痛的氣血阻滯有消散作用外，還能對(duì)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行起到促進(jìn)作用［7］。局部穴位埋針可以緩解局部腫脹及疼痛，改善局部血液循環(huán)，對(duì)高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后深靜脈血栓形成有良好的預(yù)防效果。

穴位埋針配合早期系統(tǒng)活動(dòng)有助于減輕DVT相關(guān)癥狀、可降低患側(cè)肢體皮膚溫度、可減輕患側(cè)肢體腫脹。D-二聚體是己交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，它的生成或增高直接反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，其血漿中水平可代表體內(nèi)凝血酶的活性及纖維蛋白溶解酶的生成情況，可作為體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一，有助于血栓前狀態(tài)及血栓形成的診斷，檢查的敏感性和特異性達(dá)95%和77%［8］。D-二聚體水平越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，表明DVT的風(fēng)險(xiǎn)越大。我們研究表明穴位埋針配合術(shù)后系統(tǒng)早期活動(dòng)也可降低D-二聚體。

總之，穴位埋針配合術(shù)后系統(tǒng)早期活動(dòng)可預(yù)防高齡股骨粗隆間骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血塞形成，在臨床上具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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［7］［8］鄧雄偉，徐南云，胡和軍，等.補(bǔ)陽還五湯預(yù)防高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成36例［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13（17）：46-47.

Study on Acupoint Needle-Embedding combined with Postoperative Systematic Early Mobilization in the Prevention of DVT Formation following Elderly Intertrochanteric Fracture

WAN Taohong，DENG Xiongwei，JIANG Shufang，HU Hejun
（Department of Orthopaedics，Hongdu Hospital of TCM，Nanchang 330038，China）

Objective To discuss clinical effect o f acupoint needle-embedding combined with postoperative systematic early mobilization in the prevention of DVT formation following elderly intertrochanteric fracture.Methods 100 cases of patients were randomly divided into the experiment group of 51 cases and the control group of 49 cases.The treatment group adopted acupoint needle-embedding and systematic early mobilization.The control group adopted conventional nursing.The figures of the two groups in D-dimer，APTT，PT，as well as body surface temperature，limb circumference of 5cm（centimeter）above the ankle，10cm below the patella and 10cm above the patella of the two groups were compared.Results Seven days after the operation，authors found D-dimer，body surface temperature，limb circumference of 5cm（centimeter）above the ankle，10cm below the patella and 10cm above the patella of the treatment group were significantly lower than those of the control group.Conclusion The acupoint needle-embedding combined with postoperative systematic early mobilization could prevent DVT formation following elderly intertrochanteric fracture effectively.

acupoint needle-embedding；systematic early mobilization；geriatrics；intertrochanteric fracture；deep vein thrombosis；prevention；vessel bi-disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.043

1672-2779（2016）-18-0096-04

（本文編輯：李海燕本文校對(duì)：胡和軍2016-04-27）

江西省衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)藥科研課題（No：2015A220）