單向式完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的遠(yuǎn)期療效及預(yù)后因素分析

朱玉龍, 馬紅霞, 馮新海

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院, 1. 呼吸一科; 2. 心胸外科, 新疆 烏魯木齊, 830000)

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單向式完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的遠(yuǎn)期療效及預(yù)后因素分析

朱玉龍1, 馬紅霞1, 馮新海2

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院, 1. 呼吸一科; 2. 心胸外科, 新疆 烏魯木齊, 830000)

目的探討單向式完全胸腔鏡下(c-VATS)肺癌根治術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的遠(yuǎn)期療效及預(yù)后相關(guān)影響因素。方法選取早期NSCLC患者56例為研究對象，均行單向式c-VATS肺癌根治術(shù)，觀察患者手術(shù)情況及術(shù)后3、5年生存率，對患者進(jìn)行長期規(guī)律隨訪，對可能影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行考察分析。結(jié)果本研究56例患者均順利完成手術(shù)，無圍術(shù)期死亡病例。術(shù)中無大出血，術(shù)后無肺動脈栓塞、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時間2～65個月，中位總生存期為38個月，3年生存率為64.3%(36/56)，5年生存率為48.2%(27/56)。單因素及多因素分析結(jié)果顯示，病理分期、術(shù)后有無規(guī)范放療、腫瘤直徑及脈管內(nèi)栓瘤與術(shù)后3年、5年生存情況有顯著相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論單向式c-VATS肺癌根治術(shù)用于早期NSCLC患者安全有效，生存期長，病理分期、術(shù)后有無規(guī)范放療、腫瘤直徑及脈管內(nèi)栓瘤是患者預(yù)后的相關(guān)因素。

非小細(xì)胞肺癌; 完全胸腔鏡手術(shù); 單向式; 病理分期; 預(yù)后

目前肺癌的治療手段多樣化，如手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療等，但手術(shù)是早期肺癌患者最為有效的治療手段。肺癌的手術(shù)方式主要有經(jīng)胸后外側(cè)切口傳統(tǒng)開胸手術(shù)及電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)。完全胸腔鏡下(c-VATS)肺癌根治術(shù)能完成解剖學(xué)的肺葉切除，縱膈、肺門淋巴結(jié)亦能達(dá)到規(guī)范化清掃，安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且在局部復(fù)發(fā)及生存率上不劣于開胸手術(shù)[1-2]。單向式c-VATS肺癌根治術(shù)能夠解決肺裂發(fā)育不全所致的中轉(zhuǎn)開胸，使得c-VATS手術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展，成為肺癌的主要手術(shù)方式之一[3]。本研究觀察56例早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者行單向式c-VATS肺癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效，并探討預(yù)后相關(guān)影響因素，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年2月―2011年1月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸科收治的早期NSCLC患者56例為研究對象。入組患者均經(jīng)臨床影像學(xué)檢查及術(shù)后病理證實為NSCLC患者，均為初治患者，中途無中轉(zhuǎn)開胸者。術(shù)前完善血生化、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、免疫學(xué)檢查、胸部CT、心電圖、肺通氣功能檢查等，部分患者進(jìn)行了PET-CT檢查。本研究納入患者均有手術(shù)指征，無嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙，無合并其他惡性腫瘤，無肺部手術(shù)史。56例患者中男38例，女18例；年齡45～78歲，中位年齡64歲；其中Ⅰa期8例, Ⅰb期22例，Ⅱa期18例, Ⅱb期8例；腺癌38例，鱗癌12例，腺鱗癌6例；低分化11例，中分化31例，高分化14例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2方法

采用雙腔支氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢前舉，固定于托手架上。于患側(cè)腋中線偏前第7肋間為胸腔鏡入口，切口長約1.5 cm; 以腋前線為中心3～4 cm為主操作孔，在第3肋間做上葉切除，在第4肋間做下葉切除；在腋后線偏后第8、9肋間做長約2 cm切口為輔助操作孔。主操作孔和輔助操作孔分別置入直徑3.5 cm和2 cm的切口保護(hù)套。手術(shù)遵循直視原則，操作過程完全在胸腔鏡下進(jìn)行。如術(shù)前未有明確診斷，即將肺外周的腫物楔形全部切除，術(shù)中快速冰凍病理檢查。在肺門部位軟組織內(nèi)由最表淺的結(jié)構(gòu)開始解剖，依次暴露、離斷，沿一個方向逐漸深入，最后處理肺裂；切除上、中葉時采取從前向后單方向推進(jìn)；切除下葉時為從下向上單方向推進(jìn)；對肺門遵循肺靜脈-支氣管-肺動脈-肺裂的游離及離斷順序[4-5]。肺葉切除后進(jìn)行系統(tǒng)縱隔和肺門淋巴結(jié)清掃，使用電凝鉤或超聲刀打開淋巴結(jié)表面縱隔胸膜，用淋巴結(jié)鉗夾持并提起淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織，利用電鉤或超聲刀與吸引器配合剔除。注意避免損傷喉返神經(jīng)。右側(cè)清掃2R、3、4R、7、8、9、10R、11組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃5、6、7、8、9、10L、11組淋巴結(jié)。術(shù)畢沖洗胸腔，止血，改雙肺通氣，膨脹肺，檢查無漏氣及活動性出血后置入胸腔閉式引流管，如上葉切除，于胸腔鏡入口和輔助操作孔置入2枚，如中、下葉切除，則于胸腔鏡入口置入1枚[6]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)情況及術(shù)后3、5年生存率。對患者進(jìn)行長期、規(guī)律隨訪，對可能影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行考察分析，包括性別、年齡、家族病史、肺癌類型、病理分期、吸煙史、分化程度、術(shù)后有無規(guī)范化療、腫瘤累及臟層胸膜、腫瘤直徑、脈管內(nèi)栓瘤等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)情況

本研究56例患者均順利完成手術(shù)，無圍術(shù)期死亡病例。術(shù)中清掃淋巴結(jié)平均數(shù)量為(8.2±4.0)個，手術(shù)平均時間(185.3±35.6) min, 術(shù)中平均出血量(204.3±103.5) mL, 術(shù)后平均置管引流時間(2.6±1.1)d, 術(shù)后平均住院時間(10.8±1.7)d。術(shù)后患者均無肺動脈栓塞、肺部感染、心律失常、胸膜瘺、肺不張、膿胸等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2遠(yuǎn)期療效

術(shù)后隨訪2～65個月，無失訪病例，中位生存期為38個月，3年生存率為64.3%(36/56)，5年生存率為48.2%(27/56)。

2.3影響單向式c-VATS肺癌根治術(shù)生存期的單因素分析

性別、病理分期、分化程度、術(shù)后有無規(guī)范放療、腫瘤直徑及脈管內(nèi)栓瘤是影響單向式c-VATS肺癌根治術(shù)3、5年生存情況的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1　影響單向式c-VATS肺癌根治術(shù)生存情況的 單因素分析 (n)

2.4影響單向式c-VATS肺癌根治術(shù)3年生存期多因素分析

以生存情況(生存=1，死亡=0)作為因變量，對性別、病理分期、分化程度、術(shù)后有無規(guī)范放療、腫瘤直徑及脈管內(nèi)栓瘤這6個變量分別賦值，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，病理分期、術(shù)后有無規(guī)范放療、腫瘤直徑及脈管內(nèi)栓瘤與術(shù)后3年生存情況有顯著相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2　影響單向式c-VATS肺癌根治術(shù)患者術(shù)后3年 生存情況多因素分析

2.5影響單向式c-VATS肺癌根治術(shù)5年生存期多因素分析

以生存情況(生存=1，死亡=0)作為因變量，對性別、病理分期、分化程度、術(shù)后有無規(guī)范放療、腫瘤直徑及脈管內(nèi)栓瘤這6個變量分別賦值，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，病理分期、術(shù)后有無規(guī)范放療、腫瘤直徑及脈管內(nèi)栓瘤與術(shù)后5年生存情況有顯著相關(guān)性(P<0.05)。見表3。

表3　影響單向式c-VATS肺癌根治術(shù)5年生存情況多因素分析

3　討　論

隨著胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及微創(chuàng)外科理念的推廣, VATS術(shù)在胸外科治療領(lǐng)域已經(jīng)廣泛普及，更是被列入美國NCCN肺癌早期手術(shù)的相關(guān)指南中[7]。研究[8-9]表明, c-VATS肺癌根治術(shù)在NSCLC治療中可行，在某些臨床指標(biāo)上甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)。本研究中56例NSCLC患者行單向式c-VATS肺癌根治術(shù)臨床效果較好，均順利完成手術(shù)，圍術(shù)期無死亡病例，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后置管引流時間、術(shù)后住院時間均較少，且患者均無肺動脈栓塞、肺部感染、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生?？偨Y(jié)手術(shù)成功關(guān)鍵如下: ① 手術(shù)醫(yī)生需要具備豐富的開胸和胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，對肺門解剖十分熟悉; ② 術(shù)中確保胸腔鏡的光源照到胸腔內(nèi)各個角落，避免對肺血管、肺組織辨認(rèn)不完全，誤傷需要保留的肺葉血管和組織; ③ 手術(shù)醫(yī)生能成熟運用內(nèi)鏡手術(shù)器械，如肺血管及肺組織切割縫合器等，保證手術(shù)的快捷和安全; ④ 淋巴結(jié)清掃時，建議夾持淋巴結(jié)周圍結(jié)締組織一并清除，避免直接鉗夾淋巴結(jié)導(dǎo)致其破裂出血及殘留。

本研究對患者進(jìn)行了長期隨訪，術(shù)后隨訪時間2～65個月，無失訪病例，中位生存期為38個月，3年生存率為64.3%(36/56)，5年生存率為48.2%(27/56)。這與文獻(xiàn)[10-12]報道的傳統(tǒng)開胸手術(shù)生存率無顯著差異。c-VATS肺癌根治術(shù)較常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷小，降低了術(shù)后早期急性期炎性細(xì)胞因子反應(yīng)，對自身免疫有一定的保護(hù)作用，提高腫瘤免疫監(jiān)視，且研究[13]表明行c-VATS肺癌根治術(shù)的患者較開胸手術(shù)的化療耐受性更好。

本研究收集了56例患者的臨床資料，對可能影響患者預(yù)后的11個因素進(jìn)行了分析，單因素分析結(jié)果顯示，性別、病理分期、分化程度、術(shù)后有無規(guī)范放療、腫瘤直徑及脈管內(nèi)栓瘤是影響患者術(shù)后3年及5年生存情況的相關(guān)因素(P<0.05或P<0.01)，進(jìn)一步對這5項因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示病理分期、術(shù)后有無規(guī)范放療、腫瘤直徑及脈管內(nèi)栓瘤與術(shù)后3、5年生存情況有顯著相關(guān)性(P<0.05)。在病理分期方面, Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期及Ⅱb期患者的3年生存率分別為100.0%、68.2%、50.0%、37.5%，5年生存率分別為100.0%、50.0%、33.3%、25.0%，提示手術(shù)時患者臨床病理分期越早患者預(yù)后越好。術(shù)后規(guī)范化療患者3年、5年生存率分別為79.3%及48.1%，顯著高于未規(guī)范化療患者的69.0%及25.9%(P<0.05或P<0.01)，多因素分析結(jié)果亦表明，規(guī)范化化療是患者預(yù)后的保護(hù)性因素。術(shù)后化療能夠減少腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移概率，且最大限度地減少腫瘤細(xì)胞耐藥性的產(chǎn)生，能夠使NSCLC患者術(shù)后生存獲益[14-15]。在腫瘤直徑方面，腫瘤直徑≤3 cm的患者3年、5年生存率分別為74.4%及59.0%，顯著高于腫瘤直徑>3 cm患者的52.9%及23.5%(P<0.05)，說明腫瘤瘤體越小，患者遠(yuǎn)期生存率越高。脈管內(nèi)栓瘤在NSCLC中發(fā)病率為5%～30%，與患者預(yù)后相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示有脈管內(nèi)栓瘤的患者預(yù)后較差。

[1]Swanson S J, Meyers B F, Gunnarsson C L, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy is less costly and morbid than open lobectomy: a retrospective multiinstitutional database analysis[J]. Ann Thorac Surg, 2012, 93(4): 1027-1032.

[2]Gonzalez-Rivas D, Paradela M, Fernandez R, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience[J]. Ann Thorac Surg, 2013, 95(2): 426-432.

[3]宋德勝, 于在誠, 胡旭, 等. 單向式全胸腔鏡肺癌根治術(shù)探討[J]. 中華腔鏡外科雜志: 電子版, 2014, 7(6): 3-5.

[4]石帥, 羅于海, 文光瑞, 等. 單向式全胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸式手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的對照研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(8): 828-831.

[5]張志強(qiáng), 申佃京, 張召卓, 等. 單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床效果研究[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(6): 1149-1150.

[6]呂賓, 胡德宏, 盧恒孝, 等. 全胸腔鏡單向式肺葉切除在Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌治療中的臨床應(yīng)用[J]. 中華腔鏡外科雜志: 電子版, 2012, 5(1): 46-49.

[7]Gradishar W J, Anderson B O, Balassanian R, et al. Invasive Breast Cancer Version 1. 2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2016, 14(3): 324-354.

[8]Ettinger D S, Akerley W, Borghaei H, et al. Non-small cell lung cancer, version 2. 2013. [J]. J Natl Compr Canc Netw, 2013, 11(6): 645-653.

[9]Gonzalez-Rivas D, Paradela M, Fernandez R, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience[J]. Ann Thorac Surg, 2013, 95(2): 426-432.

[10]Bendixen M, Jrgensen O D, Kronborg C, et al. Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer: a randomised controlled trial[J]. Lancet Oncol, 2016, 17(6): 836-844.

[11]Lee P C, Nasar A, Port J L, et al. Long-term survival after lobectomy for non-small cell lung cancer by video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. [J]. Ann Thorac Surg, 2013, 96(3): 951-960.

[12]Higuchi M, Yaginuma H, Yonechi A, et al. Long-term outcomes after video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy versus lobectomy via open thoracotomy for clinical stage IA non-small cell lung cancer[J]. J Cardiothorac Surg, 2013, 9(1): 1-7.

[13]Jiang G, Yang F, Li X, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for administration of adjuvant chemotherapy after lobectomy for non-small cell lung cancer[J]. World J Surg Oncol, 2011, 9(1): 1-6.

[14]戴聰軍. 電視胸腔鏡下早期肺癌切除術(shù)后生存及預(yù)后因素分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(1): 19-22.

[15]任軍龍, 劉冰, 薛磊, 等. 早期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后化療依從性影響因素分析[J]. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2015, 10(3): 294-297.

[16]程蕾, 許亞萍, 毛偉敏. 非小細(xì)胞肺癌臨床病理因素與預(yù)后的相關(guān)性分析[J]. 浙江實用醫(yī)學(xué), 2014, 19(1): 8-11.

Analysis of long-term efficacy of unidirectional complete video-assisted thoracoscopic surgery guided radical resection for lung cancer in treatment of early NSCLC and the prognostic factors

ZHU Yulong1, MA Hongxia1, FENG Xinhai2

(1.No. 1DepartmentofRespiration; 2.DepartmentofThoracicSurgery,TCMHospitalAffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity,Urumchi,Xinjiang, 830000)

ObjectiveTo explore the long-term efficacy of unidirectional complete video-assisted thoracoscopic surgery (c-VATS) guided radical resection for lung cancer and prognostic influencing factors. MethodsA total of 56 patients with early non-small cell lung cancer (NSCLC) were selected as study subjects, and given unidirectional c-VATS guided radical resection for lung cancer. Surgical condition and 3- and 5-year survival rates were observed, long-term regular follow up was conducted, and influencing factors for prognosis were analyzed. ResultsAll of the 56 patients finished the surgery successfully, none died in peri-operative period. There was no massive intra-operative hemorrhage and postoperative pulmonary embolism and pulmonary infection. Postoperative follow-up period was 2～65 months, and median overall time was 38 months. And 3- and 5-year survival rates were 64.3% (36/56) and 48.2% (27/56), respectively. Univariate and multivariate analysis results showed that pathological patterns, whether there was postoperative specific radiotherapy, tumor diameter and intravascular tumor embolus had significant association with postoperative 3- and 5-year survival conditions (P<0.05). ConclusionUnidirectional c-VATS guided radical resection for lung cancer is safe and effective and long in survival time in the treatment of early NSCLC patients. Pathological patterns, whether there was postoperative specific radiotherapy, tumor diameter and intravascular tumor embolus are influencing factors for patients′ prognosis.

non-small cell lung cancer; complete video-assisted thoracoscopic surgery; unidirectional; pathological patterns; prognosis

2016-13-21

中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11526908)

馬紅霞, E-mail: Jasmine0991@163.com

R 734.2

A

1672-2353(2016)17-025-04

10.7619/jcmp.201617008