阿替普酶動、靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的比較性研究

賀大權(quán), 秦雪穎, 趙丹華, 才麗娜, 白　晉, 溫宏峰

(北京航天中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 北京, 100049)

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阿替普酶動、靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的比較性研究

賀大權(quán), 秦雪穎, 趙丹華, 才麗娜, 白晉, 溫宏峰

(北京航天中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 北京, 100049)

目的比較阿替普酶動、靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中(AIS)的療效和安全性。方法選取具有溶栓適應(yīng)征的100例AIS患者將其隨機分為動脈溶栓組和靜脈溶栓組，各50例，2組患者分別給予阿替普酶動脈溶栓治療和阿替普酶靜脈溶栓治療，比較2組的臨床療效，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)比較治療前、治療后24 h、治療后14 d NIHSS評分。3個月隨訪期間對患者的受累血管再通率、預(yù)后良好率、顱內(nèi)出血發(fā)生率、死亡率進行觀察和比較。結(jié)果2組療效和臨床有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后24 h、14 d，2組患者的NIHSS評分均較治療前顯著下降(P<0.05)；2組患者的長期療效和安全性指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論AIS發(fā)病早期應(yīng)用阿替普酶進行靜脈溶栓治療或動脈溶栓治療，均能夠顯著改善患者的神經(jīng)功能，獲得較高的血管再通率，有助于改善患者的預(yù)后，2種方法在臨床療效和安全性方面基本相當。

阿替普酶；動脈溶栓；靜脈溶栓；急性缺血性腦卒中

急性缺血性腦卒中(AIS)是由顱內(nèi)、外大血管急性閉塞引起的急性腦血管疾病，具有病情發(fā)展迅猛、發(fā)病率高、致殘致死率高的特點[1]。缺血半暗帶的持續(xù)時間變化差異很大，有些部位長達48 h，而另外一些部位只有3 h或更短，這與局部缺血的基本機制和血管再通率有關(guān)，能否在治療窗口期內(nèi)實現(xiàn)血管再通，決定著AIS患者的預(yù)后情況和死亡率[2]。美國神經(jīng)疾病和卒中研究院的相關(guān)研究[3]已證實，靜脈溶栓是AIS的有效方法，但靜脈溶栓治療有嚴格的時間窗限制、適應(yīng)證。本研究探討阿替普酶動、靜脈溶栓治療AIS的療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年6月—2015年6月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的AIS患者100例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》中的AIS診斷標準，均經(jīng)顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查證實，發(fā)病至入院時間均短于6 h, 具有接受阿替普酶靜脈或動脈溶栓治療的適應(yīng)證。排除其他類型腦血管異常或顱內(nèi)出血的患者，排除合并有心、肝、腎等臟器功能不全的患者；排除入組15 d內(nèi)有手術(shù)創(chuàng)傷史、出血史及合并凝血功能障礙的患者；排除合并癲癇的患者。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者分為靜脈溶栓組和動脈溶栓組各50例。靜脈溶栓組中，男33例，女17例，平均年齡(69.2±6.4)歲；動脈溶栓組中，男31例，女19例，平均年齡(69.6±6.8)歲。2組患者在年齡、性別構(gòu)成方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法

動脈溶栓組患者給予動脈溶栓治療，阿替普酶總劑量為0.9 mg/kg, 治療初期以1/10總劑量進行外周動脈團注，剩余藥物加入100 mL生理鹽水中進行靜脈滴注，給藥總劑量低于90 mg, 觀察24 h后經(jīng)MRI檢查確定無腦出血后給予口服阿司匹林治療，用量為1次/d, 每次0.5 g, 連續(xù)給藥10 d后調(diào)整藥量至每日0.1 g, 長期服用。靜脈溶栓組患者給予靜脈溶栓治療，阿替普酶總劑量為0.9 mg/kg, 治療初期將1/10總治療劑量加入10 mL的生理鹽水中進行靜脈推注，剩余藥物加入100 mL生理鹽水中進行靜脈滴注，滴注時間約為60 min。

1.3觀察指標和療效評價

對患者治療前、治療后24 h、治療后14 d的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分進行評價，根據(jù)治療前、后NIHSS評分及臨床癥狀的變化對治療效果進行評定: ① 治愈：經(jīng)治療，患者的NIHSS評分減少超過90%，臨床癥狀基本消失; ② 顯效：經(jīng)治療，患者的NIHSS評分減少46%～90%，臨床癥狀明顯減輕，受累患肢肌力明顯增加; ③ 有效：經(jīng)治療，患者的NIHSS評分減少18%～45%，臨床癥狀基本得到控制，受累患肢肌力有所增加; ④ 無效：經(jīng)治療，患者的NIHSS評分減少不足18%或增加，未見臨床體征改善或癥狀惡化。對2組患者治療后進行為期3個月隨訪，對患者的受累血管再通率、預(yù)后良好率、顱內(nèi)出血發(fā)生率、死亡率進行觀察和比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料應(yīng)用均數(shù)±標準差的形式表示，兩組之間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗進行處理，多時點測量數(shù)據(jù)的比較應(yīng)用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析進行處理，組內(nèi)兩兩比較應(yīng)用最小顯著差法(LSD法)進行處理，計數(shù)資料應(yīng)用百分比的形式表示，應(yīng)用卡方檢驗進行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2組療效分布和臨床有效率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.920、0.543,P>0.05), 見表1。在治療后24 h、14 d, 2組患者的NIHSS評分均較治療前顯著下降(P<0.05), 而在治療前、后各時點2組患者的NIHSS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。2組患者的長期療效和安全性指標的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.056、0.049、0.344、0.344,P>0.05)，見表3。

表1　2組臨床有效率的比較[n(%)]

表2　2組患者治療前、后NIHSS評分的比較

與治療前比較, *P<0.05。

表3　2組患者長期療效和安全性指標的比較[n(%)]

3　討　論

本研究結(jié)果顯示，2組患者在療效分布、臨床有效率、NIHSS變化、長期療效和安全性指標等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明應(yīng)用阿替普酶進行動脈溶栓和靜脈溶栓的療效和安全性基本相當，均可緩解患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，可作為早期治療AIS的有效血管再通手段。AIS患者的預(yù)后與急性期的血管再通密切相關(guān)，目前，臨床上針對AIS的血管再通方法主要包括靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈溶栓、機械再通術(shù)等，從血管再通效率的方面考慮，機械再通術(shù)的血管再通率較高，但不良反應(yīng)也較多而且患者的臨床好轉(zhuǎn)率未見顯著提高，而靜脈溶栓雖然血管再通率低于機械再通術(shù)，但臨床好轉(zhuǎn)率和不良反應(yīng)指標一般會優(yōu)于機械再通術(shù)[4]。阿替普酶即為重組組織型纖維蛋白酶原激活劑(rt-PA)，是自1996年以來唯一被美國食品和藥物管理局(FDA)批準用于AIS溶栓治療的藥物，應(yīng)用阿替普酶進行靜脈溶栓治療已成為目前各國AIS治療指南推薦的有效治療方法，但因靜脈溶栓的治療時間窗狹窄、大血管再通率低及出血風(fēng)險高等因素限制了阿替普酶的使用，導(dǎo)致了全球范圍內(nèi)的阿替普酶溶栓治療率一直很低，國外研究[5-7]報道的AIS阿替普酶靜脈溶栓率為5%～10%，而中國僅約為1.9%。在限制阿替普酶靜脈溶栓治療應(yīng)用的諸多因素中，治療時間窗狹窄是最重要的因素，雖然國際和國內(nèi)目前公認的靜脈溶栓治療搶救缺血半暗帶組織的治療時間窗為4.5或6 h，但近年來的研究[8]顯示，阿替普酶靜脈溶栓治療僅對于經(jīng)過謹慎選擇的發(fā)病3 h內(nèi)的AIS患者可達到顯著降低死亡及嚴重殘疾的危險性、顯著改善生存者的生活質(zhì)量的目的，而很多患者難以在如此狹窄的窗口期內(nèi)及時接受溶栓治療。

動脈溶栓治療是目前得到臨床廣泛認可的用于治療急性腦梗死的有效方法，動脈溶栓療法具有較高的再通率和相對安全性，而最大優(yōu)點是在一定程度上延長了溶栓治療的窗口期，使很多失去治療時機的患者獲得溶栓治療的機會。相關(guān)研究[9]證實，動脈溶栓治療可提高椎-基底動脈系統(tǒng)和頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管的再通率，使頸內(nèi)動脈閉塞、大腦中動脈閉塞、大腦中動脈分支閉塞和椎基底動脈系統(tǒng)閉塞的再通率達到50～60%。目前臨床上報道的動脈溶栓治療的再通率約為20～90%, 此種溶栓方法能夠顯著改善患者NIHSS評分和中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評分量表(CSS)評分，提高其日常生活能力[10-11], 特別是在發(fā)病的早期應(yīng)用阿替普酶進行動脈溶栓治療，可顯著降低患者的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S-100β、C反應(yīng)蛋白、白介素-6和白介素-8水平，從而緩解炎癥反應(yīng)、減少神經(jīng)元損傷[12]。但是，近年來的臨床研究中也報道了一定數(shù)量的阿替普酶動脈溶栓治療的不良反應(yīng)病例，特別是易引起再灌注損傷及閉塞、顱內(nèi)出血、血壓波動、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。因此，在應(yīng)用阿替普酶動脈溶栓治療時應(yīng)對患者的適應(yīng)證進行嚴格的評估，治療后應(yīng)給予嚴密的觀察和積極的護理配合，這樣才能提高治療的安全性、改善患者的預(yù)后[13]。關(guān)于阿替普酶動脈溶栓和靜脈溶栓治療的效果，研究[14]顯示與靜脈溶栓患者相比，動脈溶栓患者的男性比例、總住院費用顯著上升，而院內(nèi)延誤時間、溶栓時間窗均明顯延長，阿替普酶用量明顯偏少，但兩種溶栓方法治療后的36 h內(nèi)責(zé)任血管再通率、出血轉(zhuǎn)化率、90 d預(yù)后良好比例和死亡率均無顯著差異，溶栓方式對患者的預(yù)后和血管再通均無顯著的影響。

綜上所述，在AIS發(fā)病早期應(yīng)用阿替普酶進行靜脈溶栓治療或動脈溶栓治療，均能夠顯著改善患者的神經(jīng)功能，獲得較高的血管再通率，有助于改善患者的預(yù)后，兩種方法在臨床療效和安全性方面基本相當。

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Comparative study on intravenous thrombolysis and arterial thrombolysis of Alteplase in treatment of acute ischemic stroke

HE Daquan, QIN Xueying, ZHAO Danhua, CAI Lina, BAI Jin, WEN Hongfeng

(DepartmentofNeurology,AerospaceCenterHospital,Beijing, 100049)

ObjectiveTo compare the therapeutic effects and safety of the intravenous thrombolysis and arterial thrombolysis of Alteplase in treatment of acute ischemic stroke (AIS). MethodsA total of 100 AIS patients with thrombolytic adaptation syndrome were selected as the research objects and were randomly divided into arterial thrombolysis group treated with arterial thrombolysis of Alteplase and intravenous thrombolysis group with intravenous thrombolysis therapy of Alteplase, with 50 cases in each group. The clinical therapeutic effects of the two groups were compared, and NIHSS score before treatment and at 24 h, 14 d after the treatment by National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) were observed and compared. The patients in the two groups were followed up for 3 months after the treatment, the recanalization rate of the involved vessels, the rate of good prognosis, the incidence of intracranial hemorrhage, and the mortality of the patients were observed and compared. ResultsThere were no statistically significant differences in therapeutic effects and clinical efficiency between the two groups (P>0.05). At 24 h and 14 d after the treatment, the NIHSS scores of the patients in two groups decreased significantly compared with the treatment before, the differences were statistically significant (P<0.05). There were no statistically significant differences in long-term efficiency indexes and the safety indexes between the patients in the two groups(P>0.05). ConclusionIn early period after onset of AIS, the application of Alteplase in intravenous thrombolysis or arterial thrombolysis therapy can significantly improve the patient′s nervous function and achieve a higher vascular recanalization rate, which would help to improve the patient′s prognosis. The clinical therapeutic effects and the safety of two kinds of methods are basically equal.

Alteplase; arterial thrombolysis; intravenous thrombolysis; acute ischemic stroke

2016-04-20

溫宏峰, E-mail: weixinglai@163.com

R 743.3

A

1672-2353(2016)17-021-04

10.7619/jcmp.201617007