中藥殺胚Ⅰ號方聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床療效觀察

王謀云

(六安市中醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽 六安　237006)

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中藥殺胚Ⅰ號方聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床療效觀察

王謀云

(六安市中醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽 六安237006)

目的探討中藥殺胚Ⅰ號方聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠(CSP)的臨床療效。方法將44例CSP的患者，按分層隨機化分組法分為觀察組與對照組各22例。對照組在超聲引導(dǎo)下將MTX局部注射到孕囊，待血HCG降至2 000 IU·L-1以下，再予清宮術(shù)；觀察組在超聲引導(dǎo)下將MTX局部注射到孕囊的基礎(chǔ)上開始口服中藥殺胚Ⅰ號方，待血HCG降至2 000 IU·L-1以下，再予清宮術(shù)，比較兩組的臨床療效。 結(jié)果觀察組的治療效果顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組的血β-HCG降低至2 000 IU·L-1以下的時間以及子宮下段超聲正常時間均較對照組顯著縮短(P<0.05)；兩組之間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論中藥殺胚Ⅰ號方聯(lián)合MTX治療CSP療效顯著，突顯中醫(yī)優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

妊娠,異位;瘢痕;流產(chǎn),治療性/方法;甲氨蝶呤;中藥療法

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP) 是指胚胎種植于宮體的瘢痕部位的一種特殊部位異位妊娠，臨床上比較少見，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。若診治不及時，常會導(dǎo)致大出血、子宮破裂、胎盤植入等威脅孕婦生命的并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報道[1]其發(fā)病率約為(45～55)/10萬，在異位妊娠中占6%左右。CSP常見的治療方法有手術(shù)治療法(如宮腔鏡、腹腔鏡下手術(shù))、單純藥物法(如甲氨蝶呤MTX)和手術(shù)介入法(子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX)，以及各種方法的聯(lián)合治療。近年來，CSP的藥物保守治療獲得了很大的進(jìn)步，以MTX應(yīng)用最為廣泛，但單純MTX治療療程較長，療效并不非常滿意，且不良反應(yīng)較多。目前，我院應(yīng)用自擬中藥殺胚Ⅰ號方聯(lián)合MTX治療CSP獲得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇安徽省六安市中醫(yī)院2013年5月至2015年11月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者44例，以分層隨機化分組法分為兩組，分組臨床特征如下：年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時間、血清絨毛膜促性腺激素 β-亞基(β-HCG)水平、膀胱與孕囊間肌層厚度、包塊直徑；觀察組22例，年齡23～39(29.80±4.45)歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2(1.14±0.35) 次，停經(jīng)時間36～56(48.55±6.23) d，血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平3 091～4 432(3 802.70±446.70) IU·L-1，膀胱與孕囊間肌層厚度1～7(3±0.23) mm，包塊突向?qū)m腔，直徑1～4(3.23± 0.22) cm；對照組22例，年齡20～40(28.7±5)歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2(1.18±0.40) 次，停經(jīng)時間36～56(46.68±6.66) d，血β-HCG水平3 027～4 432(3 819.73±439.10) IU·L-1，膀胱與孕囊或包塊間肌層厚度1～7(3.1±0.21) mm，包塊突向?qū)m腔，直徑1～4(3.23±0.20) cm。兩組年齡、停經(jīng)時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、血β-HCG水平、膀胱與孕囊間肌層厚度等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，以上超聲數(shù)據(jù)均采用陰道超聲，有文獻(xiàn)報道陰道超聲在瘢痕妊娠方面的準(zhǔn)確率高于腹部超聲[2]。本研究均經(jīng)安徽省六安市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且經(jīng)患者或其近親屬同意，對研究方案簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)均為未破損型，具有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，有或無停經(jīng)后陰道流血；(2)經(jīng)陰道超聲檢查提示妊娠囊距切口<1.0 cm，孕囊直徑<4 cm，周邊肌層有豐富血流信號，于子宮峽部前壁瘢痕處可見妊娠囊；(3)經(jīng)陰道超聲檢查提示膀胱與孕囊之間肌層厚度在>1 mm 以上；(4)孕囊均突向?qū)m腔或子宮狹部；(5)2 500 IU·L-1<血β-HCG水平<4 500 IU·L-1，異位妊娠保守治療適應(yīng)證中血β-HCG水平<2 000 IU·L-1，近年來屢有文獻(xiàn)報道保守治療高水平血絨毛膜促性腺素異位妊娠成功案例，尚有血β-HCG平均值為4 325 IU·L-1保守成功報道[3]，故此次臨床療效觀察，血β-HCG納入標(biāo)準(zhǔn)為2 500～4 500 IU·L-1；(6)停經(jīng)天數(shù)<60 d；(7)患者均自愿接受藥物保守治療+清宮術(shù)，并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)肝、腎功能不全者，心臟病患者，對中藥過敏者，中途退出治療者。

1.4方法所有患者藥物治療前均要完成規(guī)定的檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、尿液分析、心電圖、陰道超聲以及血β-HCG 檢測等。(1)對照組：常規(guī)消毒鋪巾，并在陰道超聲引導(dǎo)下，采用12號腰椎穿刺針經(jīng)陰道于宮頸前唇刺入孕囊及其周圍注射MTX，每次50 mg。術(shù)后常規(guī)消毒，并檢查宮頸是否有出血。注射MTX后第4、7天各監(jiān)測1次血β-HCG，注射MTX一周后行陰道超聲檢查，若血β-HCG下降至2 000 IU·L-1以下，并且陰超下孕囊內(nèi)部及周邊肌層無明顯血流信號，行清宮術(shù)；血β-HCG>2 000 IU·L-1或陰超下孕囊內(nèi)部及周邊肌層有明顯血流信號，再重復(fù)前面治療。(2)觀察組：在上述對照組注射MTX的基礎(chǔ)上，同時口服殺胚Ⅰ號方，藥物組成：桃仁15 g、赤芍15 g、丹參15 g、紫草15 g，炒蒲黃12 g、茜草12 g、小薊12 g，蜈蚣(去頭足)3條，天花粉24 g，根據(jù)是否有陰道流血及量多少酌加三七粉(沖服)12 g，一日一劑，水煎2次，各取汁150 mL，混勻，分早晚2次口服，連續(xù)服用7 d為一個療程，注射MTX后第4、7天各監(jiān)測1次血β-HCG,1周后行陰道超聲檢查，若血β-HCG下降至2 000 IU·L-1以下并且陰超下孕囊內(nèi)部及周邊肌層無明顯血流信號，行清宮術(shù)；血β-HCG>2 000 IU·L-1或陰超下孕囊內(nèi)部及周邊肌層有明顯血流信號，再重復(fù)前面治療。(3)觀測記錄：分別于治療前和注射MTX后第4、7天各監(jiān)測1次血β-HCG；治療前及注射MTX后第7天各進(jìn)行1次陰道超聲檢查觀察孕囊大小、孕囊內(nèi)部及周邊肌層有無明顯血流信號、肝腎功能以及血、尿常規(guī)。用藥期間及清宮后密切觀察患者的生命體征及陰道流血情況，以及有無腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等不適。

1.5評價標(biāo)準(zhǔn)(1)顯效：治療2周內(nèi)血β-HCG水平降低至2000 IU·L-1以下，經(jīng)陰道超聲檢查顯示子宮下段孕囊直徑縮小>50%或完全消失，未發(fā)生內(nèi)出血，孕囊內(nèi)部及周邊肌層無明顯血流信號，行清宮后陰道出血小于100 mL，臨床癥狀與體征消失或顯著改善，轉(zhuǎn)門診隨訪月經(jīng)恢復(fù)至正常；(2)有效： 治療3周內(nèi)血β-HCG水平降低至2 000 IU·L-1以下，經(jīng)陰道超聲檢查顯示孕囊直徑縮小范圍為30%～50%，未發(fā)生內(nèi)出血，孕囊內(nèi)部及周邊肌層無明顯血流信號，行清宮后陰道出血>100 mL，且<500 mL，臨床癥狀與體征略改善，轉(zhuǎn)門診隨訪月經(jīng)恢復(fù)至正常；(3)無效：治療3周后血β-HCG 水平無降低、降低緩慢甚至持續(xù)上升，或陰道超聲顯示孕囊較治療前顯著增大，并可觀察到胎芽以及胎心搏動，孕囊周圍血流豐富，或各項癥狀與體征加重甚至出現(xiàn)子宮破裂，或清宮過程中陰道流血>500 mL等而需手術(shù)治療。

2　結(jié)果

2.1血β-HCG及B超恢復(fù)正常時間血β-HCG水平降低至2 000 IU·L-1以下所需時間(表1中的“下降所需時間”)，以及B超恢復(fù)正常所需的時間，組間相比，觀察組所需時間均明顯少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　血β-HCG水平降低至2 000 IU·L-1及B超恢復(fù)正常所需時間±s)

2.2不良反應(yīng)比較兩組發(fā)生不良反應(yīng)(主要是胃腸道反應(yīng))的例數(shù)接近，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2　兩組不良反應(yīng)比較/例

2.3治療效果兩組療效資料，經(jīng)秩和檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組臨床療效比較/例(%)

注：兩組比較Uc=2.029,P=0.043。

3　討論

關(guān)于CSP的確切病因尚不完全清楚。其發(fā)病原因，有學(xué)者提出剖宮產(chǎn)術(shù)后室形成學(xué)說和子宮切口缺損學(xué)說[4]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)子宮切口位置過低、子宮切口縫合方式、瘢痕組織寬大等是CSP發(fā)病的誘發(fā)因素[5]。藥物(如MTX)、手術(shù) (如宮腔鏡腹腔鏡下手術(shù))、介入(如子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX)等治療都是常見的CSP治療方法。手術(shù)治療效果雖然很好，但會給患者造成較大創(chuàng)傷[6]，往往難以被患者接受。藥物保守治療不僅可以去除妊娠囊，有效預(yù)防大出血，而且可以保留女性生育功能[7]。目前常用的藥物有MTX、米非司酮等。MTX可有選擇性作用于增殖中的細(xì)胞，具有較強殺胚效果[8]，對于滋養(yǎng)細(xì)胞具有強效抑制作用，但單一應(yīng)用MTX治療療程較長，故患者的依從性較低。本研究應(yīng)用中藥聯(lián)合治療，可增強殺胚效果，縮短住院時間，對于基層患者可減少住院費用，經(jīng)濟簡便，創(chuàng)傷小。CSP中醫(yī)無專用病名，主要認(rèn)為是由于金刃傷及胞宮，導(dǎo)致胞絡(luò)瘀阻，氣血運行不暢所致，長此以往可損傷沖任胞脈，致胞脈不暢，或產(chǎn)婦先天腎氣不足，剖宮產(chǎn)術(shù)后胞宮切口愈合不良，致使脾氣損傷，胞脈破裂，致血外溢聚集而成包塊，產(chǎn)生少腹血瘀，誘發(fā)胎孕位置異常，隨著病程進(jìn)展還可誘發(fā)血虛及厥脫等等癥狀，因此，中醫(yī)認(rèn)為CSP屬于少腹血瘀之證。治療予活血化瘀，消癓殺胚，中藥殺胚Ⅰ號方中，赤芍、丹參、炒地榆有活血化瘀之功，紫草具有涼血活血，清熱解毒之效，并具有一定抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長和分化的作用，炒蒲黃、茜草、小薊具有活血化瘀、涼血止血之效，三七祛瘀不傷正，止血而不留瘀，天花粉有較強的抗原性的植物蛋白，破壞合體滋養(yǎng)細(xì)胞，對滋養(yǎng)葉細(xì)胞具有特異性殺傷作用，可提高殺胚效果，并可促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞的壞死，導(dǎo)致胚胎血液循環(huán)受阻，進(jìn)而殺死胚胎，并逐漸吸收[9]，蜈蚣也有抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞作用，共同殺死胚胎?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，本方可提高膠原酶與纖溶酶的活性，從而促進(jìn)盆腔血腫的分解與吸收，加入敗醬草、夏枯草以及炙甘草，具有協(xié)同作用，可活血化瘀并消癥殺胚，提高治療效果。本方結(jié)合MTX更有利于后者發(fā)揮作用，比單純應(yīng)用MTX總有效率明顯增加，避免了手術(shù)痛苦以及由手術(shù)引發(fā)的各種并發(fā)癥，且縮短了療程。本次研究顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，觀察組血β-HCG水平降低至2 000 IU·L-1以下所需時間同時明顯少于對照組，且兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明中西醫(yī)結(jié)合并不明顯增加患者不良反應(yīng)，是一種安全可靠的綜合治療方案。

綜上所述，中藥殺胚Ⅰ號方聯(lián)合MTX治療CSP可提高保守治療成功率，縮短療程，且無明顯不良反應(yīng)，是一種安全有效的治療方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。盡管研究表明，中藥殺胚Ⅰ號方聯(lián)合MTX治療CSP效果明顯，但預(yù)防CSP的發(fā)生仍是重點工作，鼓勵自然分娩，減少CSP形成的條件，剖宮產(chǎn)術(shù)后尤其要開展健康教育與健康促進(jìn)，落實各項預(yù)防措施，減少CSP的危險因素[10]。

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Clinical efficacy of early pregnancy in cesarean section scar patients treated by traditional Chinese medicine killing embryos formula Ⅰ with methotrexate

WANG Mouyun

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,Lu′anTraditionalChineseMedicineHospital,Lu′an,Anhui237006,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of traditional Chinese medicine killing embryos formula Ⅰ combined with methotrexate(MTX) on treating patients of early pregnancy with cesarean section scar(CSP).MethodsTotally44 CSP patients were randomized into two groups.The control group(n=22) was prescribed with conventional treatment alone,injected with methotrexate(MTX) into the gestational sac guided by ultrasound technique,then uterine curettage was carried out when β-HCG decreased to less than 2 000 IU·L-1.The treatment group (n=22) received conventional medical therapy plus killing embryos formula Ⅰ,then uterine curettage was carried out whenβ-HCG decreased to less than 2 000 IU·L-1.ResultsThe clinical efficacy rate of the treatment group was significantly higher than the control group (P<0.05).The time needed for the β-HCG in the treatment group decreased to less than 2 000 IU·L-1and the time needed for ultrasonic detection of lower uterine segment displaying normal were significantly shorter than those in the control group (P<0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups.ConclusionsKilling embryos formula Ⅰ combined with MTX showed favorable effect on the treatment of CSP,which is worthy of clinical promotion.

Pregnancy,ectopic;Cicatrix；Abortion,therapeutic/methods;Methotrexate;Drug therapy(TCD)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.048

2016-03-23，

2016-07-04)