大腦中動脈瘤破裂合并顱內血腫的早期顯微手術治療

郭致飛，趙兵，吳德俊，李德坤，江濤，王少華，仰鵬志,孫錦章,沈杰

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　安徽醫(yī)科大學腦血管病研究中心,安徽 合肥　230601)

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大腦中動脈瘤破裂合并顱內血腫的早期顯微手術治療

郭致飛，趙兵，吳德俊，李德坤，江濤，王少華，仰鵬志,孫錦章,沈杰

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科安徽醫(yī)科大學腦血管病研究中心,安徽 合肥230601)

目的總結伴有顱內血腫的大腦中動脈破裂動脈瘤的早期顯微手術技巧和效果。方法回顧性分析18例大腦中動脈瘤破裂合并顱內血腫的患者手術臨床資料，總結其手術方法及療效。結果18例患者全部一期夾閉責任動脈瘤并清除血腫，術后CT血管造影(CTA)或數(shù)字剪影血管造影(DSA)復查有2例動脈瘤頸殘留復發(fā)，術后隨訪3～50月，按格拉斯哥結果量表(GOS)評定預后，恢復良好12例，中殘3例，重殘2例，死亡1例。結論大腦中動脈瘤破裂合并腦內血腫應積極早期顯微手術，對于緩解顱內壓，防止動脈瘤再破裂出血，改善預后具有重要意義。運用臨時阻斷技術，具備嫻熟手術技巧，確保載瘤動脈及分支血管的通暢是手術成功關鍵。

顱內出血;動脈瘤,破裂;大腦中動脈;腦血管重建術

大腦中動脈瘤(middle cerebral artery aneurysms，MCAA)由于所處位置特殊，破裂后容易產生顱內血腫，MCAA破裂的患者有約42%形成顱內血腫[1]，并發(fā)顱內血腫后常常導致昏迷，血腫常位于顳葉，易產生腦疝，并且由于大腦中動脈供應區(qū)較廣，缺少側支循環(huán)，術中損傷及側裂蛛網(wǎng)膜下腔出血及血腫致血管痙攣閉塞后容易梗死產生癥狀較重，因此病情往往較重，致殘致死率較高，預后較差[2]。選取大腦中動脈瘤破裂合并腦內血腫患者行入院后早期顯微手術夾閉動脈瘤并清除血腫，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料回顧性分析2011年11月至2016年2月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科18例大腦中動脈瘤破裂合并腦內血腫的患者手術臨床資料，其中男性10例，女性8例，年齡47～70歲，平均年齡54.7歲。臨床癥狀表現(xiàn)頭痛惡心嘔吐、偏癱失語伴有不同程度的意識障礙，術前Hunt-Hess(H-H)分級為：Ⅱ級4例，Ⅲ級7例，Ⅳ級6例，Ⅴ級1例。術前昏迷7例，腦疝3例。納入標準為大腦中動脈瘤破裂伴血腫形成72 h之內手術的患者，超過72 h后手術的患者不在本文研究范圍。本研究獲安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2影像學檢查所有患者均行急診頭顱CT檢查，13例術前行頭顱CTA檢查，5例術前行全腦DSA檢查，明確診斷為大腦中動脈瘤合并腦內血腫，血腫位于額顳葉及基底節(jié)區(qū)，血腫量在5～60 mL不等，平均血腫量25.9 mL，18例患者共檢測出26個動脈瘤，其中有7例患者為多發(fā)動脈瘤。其中出血的責任動脈瘤位于大腦中動脈分叉部13個，M1段2個，M2段3個，其余非責任動脈瘤分別為后交通動脈瘤1個，眼動脈瘤1個，頸內動脈末端動脈瘤1個，大腦中動脈分叉部動脈瘤1個，M2段4例，出血的責任動脈瘤大小分類為直徑<5 mm的小動脈瘤13個，直徑5～10 mm的中型動脈瘤5個。

1.3手術方法手術時機均在形成血腫后72 h之內完成，全部患者均采用翼點或擴大改良翼點入路。采用順行法暴露動脈瘤，術中使用甘露醇靜滴及過度換氣使腦壓下降，打開側裂池釋放腦脊液后牽開額外側向下探查，打開頸內動脈池和視交叉池進一步充分釋放腦脊液，待腦壓下降滿意后，腦自動拉鉤進一步沿額外側牽開額顳葉，暴露頸內動脈，大腦前動脈及中動脈，稍分離側裂后，沿大腦中動脈M1段起始部順行逐步向遠端分離，臨時阻斷載瘤動脈后，分離并暴露動脈瘤頸夾閉，仔細分辨瘤頸與分支、穿支血管關系，注意載瘤動脈及分支血管的通暢，常規(guī)予以溫尼莫地平稀釋液反復沖洗術區(qū)。如血腫量較小，則無需在夾閉動脈瘤的清除血腫，如血腫量較大，腦壓高時可經(jīng)額顳葉皮層造瘺先清除部分血腫后腦壓下降后再分離暴露動脈瘤夾閉，術前腦疝形成或者術畢腦壓仍較高的骨瓣予以去除。

2　結果

18例患者一期共夾閉動脈瘤21個，其中出血的責任動脈瘤全部予以夾閉完全并且清除血腫(圖1，2)，3例多發(fā)動脈瘤患者由于非責任動脈瘤位于出血責任動脈瘤同側的后交通動脈，頸內動脈末端及大腦中動脈分叉部，故予以單側入路一期全部夾閉。術后CTA或DSA復查有一例夾層動脈瘤瘤頸有殘留，1例術后再出血二次手術清除血腫，出院時復查CTA示瘤頸殘留復發(fā)，其余均未見夾閉的動脈瘤殘留或復發(fā)，隨訪3～50個月，平均26.1個月，根據(jù)格拉斯哥預后量表(GOS)判定預后，GOS 5分為良好，4分為中度殘疾(輕度神經(jīng)功能障礙，生活能夠自理)，3分為嚴重殘疾(嚴重神經(jīng)功能障礙，生活不能自理)，2分為植物生存狀態(tài)，1分為死亡。恢復良好12例，中殘3例，重殘2例，1例患者術后嚴重腦血管痙攣、腦腫脹深昏迷患者家屬放棄治療出院后死亡。

圖1　頭顱CT、CTA提示左側大腦中動脈分叉部多發(fā)動脈瘤破裂出血伴左顳葉血腫

圖2　術后CT及CTA提示顱內血腫清除完全，動脈瘤夾閉完全，載瘤及分支血管通暢

3　討論

MCAA是比較常見的顱內動脈瘤，約占顱內動脈瘤的20%[3]。由于其解剖和位置的特殊性，破裂后常伴腦內血腫，造成偏癱，失語，昏迷，甚至腦疝死亡，術前臨床分級Hunt-Hess分級常較高，本組患者Ⅲ級以上的有14例(77.8%)，因此病情較重,容易惡化,致殘率和病死率高。MCAA可位于M1段、分叉部、M2段，其中分叉部最常見，瘤頂指向最常見為后外側，破裂后最容易產生顳葉血腫，易發(fā)生顳葉鉤回疝，因此對于急診入院的患者，頭顱CT表現(xiàn)為顳葉血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的,無高血壓病史的，應高度警惕MCAA的可能，常規(guī)需行急診頭顱CTA檢查明確診斷。由于急診入院，病情危急，沒有充足時間行全腦血管造影，3D-CTA對于此類急診腦出血懷疑動脈瘤的患者尤其合適，能快速，簡便，微侵襲檢測出有無動脈瘤及動脈瘤位置，大小等情況。CTA診斷動脈瘤靈敏度為96%，特異度為99%[4]。對于血腫量較小，病情較輕的患者術前可行全腦血管造影檢查進一步明確動脈瘤與周圍穿支動脈的關系。

MCAA手術有3種手術入路[3]：外側裂遠端入路、外側裂近端入路、顳上回入路。外側裂遠端和顳上回入路先接觸動脈瘤體和頂部，增加了術中動脈瘤破裂的風險。本組病例手術采用外側裂近端入路即順行分離法，順行法首先暴露載瘤動脈近端，便于近端臨時阻斷，防止分離遠端的動脈瘤破裂出血難以控制，同時由于顱壓高的情況下側裂緊密不容易分離，強行分離容易造成側裂血管痙攣及損傷造成梗塞，順行法可首先釋放腦脊液減壓后再分離暴露較容易，對于合并較大血腫可先經(jīng)顳葉或者額下回清除部分血腫后或者顳極后再打開腦池釋放腦脊液，血腫清除時尤其是接近動脈瘤時有可能導致動脈瘤破裂風險，故瘤周血腫要予以殘留，不必強行全部清除，清除部分血腫腦壓下降即可，待動脈瘤夾閉后再行清除剩余血腫，否則易導致動脈瘤術中破裂，在近端尚未臨時阻斷下出血洶涌，不易控制，慌亂中誤夾重要血管及分支造成嚴重并發(fā)癥。臨時阻斷技術是安全夾閉動脈瘤的關鍵技術之一。關于阻斷時間，宋志俊等[5]采用皮質和頭皮腦電監(jiān)測研究得出阻斷20 s～3 min出現(xiàn)皮質腦電重度變化時，10 min是最長的阻斷安全時限。張王成等[6]研究發(fā)現(xiàn)年齡和阻斷時間是造成臨時阻斷后腦缺血的獨立危險因素，因此應盡可能地縮短載瘤動脈阻斷時間，特別是老年患者。本組患者均采用了間斷臨時阻斷技術，術中一般阻斷3～8 min，超過8 min仍未完成夾閉則取出臨時阻斷夾，5～10 min后再次阻斷，未發(fā)生阻斷動脈遠端動脈閉塞腦梗死等并發(fā)癥。術中對于豆紋動脈的保護尤為重要，豆紋動脈分為內側群和外側群，內側群在大腦中動脈起點1 cm內、多呈直角發(fā)出，約2～3支，較短而細，外側群從大腦中動脈起點1 cm以外發(fā)出，約4～6支，較長而粗，30%在分叉部2 mm范圍內發(fā)出，70%在5 mm范圍內發(fā)出，臨時阻斷可造成豆紋動脈閉塞，阻斷夾應放置在豆紋動脈遠段并避免夾閉豆紋動脈，對于分叉部動脈瘤，臨時阻斷應盡量靠近分叉部，夾閉動脈瘤頸時應仔細分辨，防止誤夾豆紋動脈等穿通支造成偏癱等。有條件的術中可行熒光造影，術中多普勒，神經(jīng)內鏡，甚至復合手術采用介入和顯微手術相結合術中實時DSA了解動脈瘤頸有無夾閉完全，穿通支有無誤夾及載瘤動脈是否通暢[7-10]。

手術時機的選擇至關重要，吳群等[11]研究顯示，首次出血后24 h內發(fā)生再出血風險為2%～4%，14 d內累及破裂率增高至20%，再出血病人病死率可高達70%或以上。程燕等[12]通過對93例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者早期和晚期手術對比發(fā)現(xiàn)早期手術可改善患者的臨床轉歸，即使Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級的患者也可考慮早期手術。據(jù)報道動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦內血腫在6h內手術效果最好[13]，早期手術不但能清除血腫緩解顱高壓，盡早夾閉動脈瘤防止等待手術過程中破裂再出血，還能釋放蛛網(wǎng)膜下腔積血降低腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生率。國內外學者報道急診早期或者超早期手術對于顱內血腫較大Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級的患者改善預后效果較好[14-16]。本組患者均在形成血腫后72 h內手術夾閉動脈瘤并清除血腫，12例術后恢復良好，有的患者發(fā)病后1～3 d才來我院就診，如能發(fā)病后及時就診，可能預后更好。因此對于大腦中動脈瘤破裂合并腦內血腫即便Hunt-Hess分級較高也應盡可能早的手術。

術中動脈瘤破裂的預防及破裂后冷靜處理對于手術預后亦至關重要，動脈瘤術中破裂是手術最大的危險，而破裂后能否及時正確有效的處理是術中最大的挑戰(zhàn)。Park等[17]通過對182例大腦中動脈瘤術中破裂11例分析指出血腫位于額葉、M1起始部距動脈瘤距離較短、動脈瘤距蝶骨嵴較短等是動脈瘤術中破裂的高危因素。我們認為在剪開硬腦膜顱內壓力變化較大，分離動脈瘤頸，清除動脈瘤周圍血腫時最容易造成動脈瘤破裂，做到以下幾點可以減少破裂概率：(1)麻醉要深并且要平穩(wěn)，尤其血壓要控制平穩(wěn)，在分離瘤頸時囑麻醉師控制性降壓；(2)血腫較大情況下在沒有清除部分血腫及釋放腦脊液顱內壓較高的情況下不要強行牽拉腦組織，否則容易誘發(fā)動脈瘤破裂；(3) 順行分離法加上臨時阻斷可減少動脈瘤內壓力減少破裂幾率；(4)分離瘤頸時動作要輕柔，不需要暴露整個動脈瘤尤其是不要分離瘤頂，直接分離暴露瘤頸，能容納動脈瘤夾放置即可，避免不必要過度的分離探查，因動脈瘤破口一般位于瘤頂，瘤頂處血凝塊在夾閉之前不要吸除；(5)放置瘤夾時，瘤夾張口應大于瘤頸寬度，防止瘤夾尖戳破瘤頸或者摩擦瘤頸導致破裂出血，盡量靠近瘤頸根部，瘤夾緩慢釋放合攏防止快速合攏導致瘤內壓力驟增破裂。即便術者經(jīng)驗再豐富，也不能完全避免動脈瘤術中破裂，一旦破裂，要沉著冷靜，臨時阻斷能大大減少動脈瘤破裂出血速度，同時立即更換大口徑吸引器，必要時再增加一根大口徑吸引器，一根吸住破口，一根快速吸除積血，看清局部結構，千萬不可慌亂中盲夾、電凝，以免損傷重要分支造成嚴重神經(jīng)功能障礙，亦不可用腦棉等按壓致出血涌向顱底蛛網(wǎng)膜下腔，造成急性腦腫脹及繼發(fā)嚴重腦血管痙攣致手術失敗患者死亡等嚴重后果，本組5例術中破裂者采取上述方法處理效果滿意。

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Early microsurgery of ruptured middle cerebral artery aneurysm combined with intracerebral hematoma

GUO Zhifei,ZHAO Bing,WU Dejun,et al

(DepartmentofNeurosurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,CerebralVascularDiseaseResearchCenterofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230601,China)

ObjectiveTo summarize the techniques and effects of early microsurgery of ruptured middle cerebral artery aneurysm combined with intracerebral hematoma.MethodsThe clinical data of 18 patients who underwent microsurgical treatment of ruptured middle cerebral artery aneurysm combined with intracerebral hematoma from were analyzed retrospectively,and their surgical methods and therapeutic effects were summarized.ResultsEighteen patients all received stage I surgery with the clipping of ruptured aneurysms and evacuation of hematoma,and 2 cases of patients found with recurring residual cervical aneurysm by postoperative CT angiography (CTA) or digital subtraction angiography (DSA) examinations.Follow-up visits were carried out raging from 3 months to 50 months,and Glasgow Outcome Scale (GOS) was adopted to evaluate the prognosis.Twelve cases got good recovery,3 cases were disabled moderately,2 cases were disabled severely,and 1 case died.ConclusionsPatients who suffer from ruptured middle cerebral artery aneurysm combined with intracerebral hematoma should undergo microsurgery at early stage,which is of great significance to the reduction of intracranial pressure,the prevention from re-rupture of aneurysms as well as the improvement of prognosis.Temporary blocking technology,skilled surgical techniques as well as patency of the parent artery and its branches are key factors to the success of surgery.

Lntracranial hemorrhages;Aneurysm,ruptured;Middle cerebral artery;Cerebral revascularization

趙兵，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向:腦血管病，顱底外科，E-mail：zhaopumcmd@yeah.net

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.027

2016-05-23，

2016-07-02)