心包剝離術(shù)對(duì)老年慢性縮窄性心包炎心鈉素與內(nèi)皮素變化影響的研究

昌睿杰，王賢裕，羅卉麗

(1.十堰市太和醫(yī)院,湖北 十堰　442000；2.十堰市婦幼保健院，湖北 十堰　442000)

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心包剝離術(shù)對(duì)老年慢性縮窄性心包炎心鈉素與內(nèi)皮素變化影響的研究

昌睿杰1，王賢裕1，羅卉麗2

(1.十堰市太和醫(yī)院,湖北 十堰442000；2.十堰市婦幼保健院，湖北 十堰442000)

目的探討心包剝離術(shù)對(duì)老年慢性縮窄性心包炎心鈉素與內(nèi)皮素變化的影響。方法收集慢性縮窄性心包炎患者66例，區(qū)組隨機(jī)化法分組為對(duì)照組和觀察組，每組各33例，患者均給予相應(yīng)治療，對(duì)照組給予相應(yīng)強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物，觀察組患者行心包剝離術(shù)，治療結(jié)束后，對(duì)所有患者的心鈉素(ANF)、內(nèi)皮素(ET)、血壓以及臨床治療效果進(jìn)行檢測(cè)并比較。結(jié)果與治療前相比，治療后兩組患者ANF、ET、舒張壓以及脈壓水平均下降，收縮壓水平升高(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組患者ANF、ET、舒張壓以及脈壓水平較低，收縮壓水平較高，射血分?jǐn)?shù)EF值升高(P<0.05)；觀察組患者術(shù)前術(shù)后的心功能評(píng)級(jí)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者治療總有效率較高(P<0.05)。結(jié)論心包剝離術(shù)能夠降低慢性縮窄性心包炎患者ANF、ET、舒張壓以及脈壓水平，升高收縮壓水平，臨床療效較好，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。

心包炎,縮窄性;心包切除術(shù);心鈉素;內(nèi)皮抑素類;治療結(jié)果

慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis,CCP)是由于心包的慢性炎癥性病變導(dǎo)致的心包增厚、黏連、鈣化，導(dǎo)致心臟動(dòng)靜脈血管受到壓迫，心臟舒張或收縮功能受限，心功能減退，造成全身血液循環(huán)障礙的疾病。慢性縮窄性心包炎在臨床主要表現(xiàn)為心悸、氣急、腹脹、胸悶、乏力等癥狀，有時(shí)也可出現(xiàn)端坐呼吸，靜脈壓升高，脈壓差縮小，頸靜脈怒張等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)腹水和胸腔積液以及四肢水腫[1]。通過(guò)心電圖以及心臟的X線檢查均有異常表現(xiàn)[2]，CT、MRI檢查可明確增厚的心包以確診。慢性縮窄性心包炎的起病隱匿，且通常因其他疾病導(dǎo)致，因此病程長(zhǎng)，運(yùn)用保守的內(nèi)科傳統(tǒng)治療手段無(wú)法解除患者病變心包的縮窄及增厚癥狀，臨床效果并不顯著，患者病死率較高。因此臨床常采取手術(shù)的方式，患者一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn)，心包剝離術(shù)是有效的治療方法，且手術(shù)時(shí)機(jī)越早，治療的效果越佳[2-3]。本研究通過(guò)觀察老年慢性縮窄性心包炎心鈉素與內(nèi)皮素水平變化，探討心包剝離術(shù)對(duì)老年慢性縮窄性心包炎的治療效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2013年10月至2015年10月湖北省十堰市太和醫(yī)院住院治療的66例慢性縮窄性心包炎患者，區(qū)組隨機(jī)化法分為觀察組和對(duì)照組，每組33例。觀察組內(nèi)男性18例，女性15例，患者平均年齡(67.57±1.26)歲；對(duì)照組內(nèi)男性20例，女性13例，患者平均年齡(66.16±1.15)歲。所有患者均符合符合英國(guó)心血管臨床研討會(huì)制訂的關(guān)于慢性縮窄性心包炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng) CT掃描或超聲心動(dòng)圖檢查確診。兩組患者一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)湖北省十堰市太和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)患者符合縮窄性心包炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng) CT掃描或超聲心動(dòng)圖檢查確診。所有入選對(duì)象年齡為60～79歲，性別不限，所有患者均無(wú)重要器官的重大疾病，無(wú)肝腎功能不全，無(wú)嚴(yán)重心律失常以及其他心臟器質(zhì)性疾病，無(wú)感染性疾病以及血液系統(tǒng)疾病，無(wú)手術(shù)禁忌證以及麻醉藥過(guò)敏，無(wú)惡性腫瘤。所有患者在實(shí)驗(yàn)前均未服過(guò)實(shí)驗(yàn)相關(guān)藥物且對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物無(wú)過(guò)敏癥狀。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)以及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡在80歲以上的患者；排除患有心臟瓣膜病以及肝腎功能不全的患者；排除有惡性腫瘤患者；排除有血液系統(tǒng)以及患傳染性疾病的患者；排除有嚴(yán)重心律失?；颊?；排除有手術(shù)禁忌證的患者，排除實(shí)驗(yàn)前服用過(guò)實(shí)驗(yàn)相關(guān)藥物以及對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏的患者；排除不愿接受實(shí)驗(yàn)措施的患者以及精神病患者。

1.4方法

1.4.1治療方法所有患者入院后均根據(jù)相應(yīng)的治療措施進(jìn)行治療。對(duì)照組患者給予強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物治療，西地蘭(上海朝暉藥業(yè)有限公司)0.5 mg+5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，每天1次，硝酸異山梨酯(齊魯制藥有限公司)10 mg+5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，每天1次；觀察組患者行心包剝離術(shù)，患者全身麻醉，在心電監(jiān)護(hù)下，沿左胸前外側(cè)第V肋間，橫斷胸骨，結(jié)扎左側(cè)內(nèi)動(dòng)脈，心尖無(wú)血管區(qū)切開(kāi)剝離心包。采用銳性與鈍性交替剝離心包。完成剝離后徹底止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。手術(shù)后患者給予抗生素預(yù)防感染。

1.4.2患者心鈉素(ANF)水平檢測(cè)治療前后取所有患者的清晨外周靜脈血2 mL于抗凝管中，低溫離心，取上清，置于-20 ℃條件下保存待檢。采用放射免疫法對(duì)患者血清ANF水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.3患者內(nèi)皮素(ET)水平檢測(cè)治療前后取所有患者的清晨外周靜脈血2 mL于抗凝管中，低溫離心，取上清，置于-20 ℃條件下保存待檢。采用放射免疫法，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)的操作步驟，檢測(cè)患者血清ET水平。

1.4.4患者血壓水平檢測(cè)于治療前后對(duì)患者的血壓情況進(jìn)行檢測(cè)，記錄患者收縮壓、舒張壓以及脈壓水平，心臟彩超檢測(cè)患者的射血分?jǐn)?shù)(EF值)。

1.4.5患者臨床效果檢測(cè)治療前后對(duì)患者的心功能等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)心功能NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者日?；顒?dòng)不受限，無(wú)心悸、乏力、呼吸困難等癥狀為Ⅰ級(jí)；患者日?；顒?dòng)輕度受限，活動(dòng)時(shí)引起輕微心悸、乏力、呼吸困難等癥，休息時(shí)無(wú)癥狀為Ⅱ級(jí)；患者日?；顒?dòng)顯著受限，活動(dòng)時(shí)心悸、乏力、呼吸困難等癥狀顯著為Ⅲ級(jí)；不能進(jìn)行任何日常活動(dòng)，休息時(shí)就有心悸、乏力、呼吸困難等癥狀出現(xiàn)，活動(dòng)后加重為Ⅳ級(jí)。患者治療后心功能達(dá)到I級(jí)或者患者心功能進(jìn)步2級(jí)以上為顯效；患者治療后心功能進(jìn)步1級(jí)以上為有效;患者治療后心功能進(jìn)步不足1級(jí)或病情為無(wú)效。對(duì)患者的治療總有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2　結(jié)果

2.1治療前后ANF水平比較治療后，兩組患者的ANF水平與治療前相比均下降(P<0.05)，與對(duì)照組相比，觀察組患者的ANF水平較低(P<0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1　治療前后ANF水平比較

2.2治療前后ET水平比較治療后，兩組患者的ET水平與治療前相比均下降(P<0.05)，與對(duì)照組相比，觀察組患者的ET水平較低(P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2　治療前后ET水平比較

2.3治療前后血壓水平比較與治療前相比，治療后兩組患者的收縮壓、脈壓水平均升高，收縮壓水平均下降(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組患者收縮壓、脈壓水平較高，收縮壓水平較低，EF值升高(P<0.05)，具體見(jiàn)表3。

表3　治療前后血壓水平比較

注：與治療前相比，aP<0.05；與對(duì)照組相比，bP<0.05。

2.4臨床療效比較治療后，觀察組患者的治療總有效率比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表4。

表4　臨床療效比較/例

注：兩組比較，Uc=2.247,P=0.025。

3　討論

心包由漿膜性心包和纖維心包組成，漿膜性心包又可分為臟層和壁層。心包的生理作用是對(duì)心臟起相對(duì)的固定、防護(hù)以及對(duì)心臟容量起到限制作用。慢性縮窄性心包炎是由于心包內(nèi)滲出物的機(jī)化和瘢痕、鈣化灶形成而導(dǎo)致心包的壓力持續(xù)升高，對(duì)心臟的舒張期充盈產(chǎn)生阻礙作用的疾病。慢性縮窄性心包炎患者心排血量降低，每搏量減少。當(dāng)患者進(jìn)行體力活動(dòng)或縮窄性心包炎的病情嚴(yán)重時(shí)，會(huì)依靠患者心率的升高維持心排血量，進(jìn)而可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的疾病發(fā)生。同時(shí)，由于本病多起病隱匿，因此確診后內(nèi)科保守治療的效果往往不佳，其生存壽命大約為5～15年[4-5]。目前對(duì)于慢性縮窄性心包炎的病因尚不明確。目前的研究認(rèn)為，特發(fā)性或病毒性心包炎為該病發(fā)病的主要原因，其次，心臟或胸部外科手術(shù)以及放射治療也是引起心包炎的主要病因[6-7]。此外，結(jié)核病以及免疫抑制劑的應(yīng)用也是縮窄性心包炎發(fā)病的重要原因之一[8]。由于人民生活水平的提高，縮窄性心包炎的發(fā)病率略有下降，但對(duì)于其治療仍是臨床關(guān)注的問(wèn)題之一。手術(shù)是目前臨床較為普遍的治療縮窄性心包炎的較為有效的手段，本研究慢性縮窄性心包炎患者行心包剝離術(shù)，取得了較好的療效。

ANF是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種由心房分泌的具有利尿、利鈉、擴(kuò)血管降壓作用的激素[9]。研究表明，ANF能夠參與機(jī)體的水鹽代謝，調(diào)節(jié)心血管功能。我們的研究表明，治療后兩組患者的ANF水平均下降，與對(duì)照組相比，觀察組患者的ANF水平較低。慢性縮窄性心包炎患者心室舒張末期壓力增高，是ANF水平升高的重要原因，還有研究證實(shí)，ANF水平隨心功能惡化逐級(jí)升高，因此經(jīng)治療后，患者心功能得到改善，ANF水平得到下降。內(nèi)皮素是一種具有生物活性的活性多肽，主要分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞，在心血管系統(tǒng)的含量居首位。有研究表明[10]，ET是迄今所知最強(qiáng)的縮血管肽。我們的研究表明，治療后兩組患者的ET水平下降，其中觀察組患者ET水平較低。ET的水平也與心功能損害呈正相關(guān)，與此同時(shí)，ANF也能夠與ET水平相互影響，共同調(diào)節(jié)血管的收縮與舒張。

本研究通過(guò)探討心包剝離術(shù)對(duì)老年慢性縮窄性心包炎ANF與ET變化的影響，心包剝離術(shù)能夠降低慢性縮窄性心包炎患者ANF、ET、舒張壓以及脈壓水平，升高收縮壓水平，臨床療效較好，在下一步的研究中，我們將對(duì)本研究得出的結(jié)論進(jìn)行更加深入的探討，為本研究的結(jié)果做出進(jìn)一步論證。

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A multicenter study Effect of pericardiectomy on changes in atrial natriuretic peptide and endothelin of elderly patients with chronic constrictive pericarditis

CHANG Ruijie1,WANG Xianyu1,LUO Huili2

(1.TaiheHospital,Shiyan,Hubei442000,China;2.MaternalandChildCareServiceCenter,Shiyan,Hubei442000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of pericardiectomy on changes in atrial natriuretic peptide and endothelin of elderly patients with chronic constrictive pericarditis.MethodsSixty-six cases of chronic constrictive pericarditis were randomized into observation and control group,with 33 cases in each group.Patients in the control group were given cardiotonic vasodilators,while those in the observation group underwent pericardiectomy.After treatment,all patients′ ANF,ET,blood pressure and clinical therapeutic effect were detected and compared.ResultsCompared with before treatment,ANF,ET,diastolic pressure and pulse pressure levels after treatment were decreased in both groups,while systolic blood pressure in both groups was elevated(P<0.05).Compared with the control group,ANF,ET,diastolic pressure and pulse pressure were lower,the systolic blood pressure levels and ejection fractions were higher in patients of the experimental group (P<0.05).There was significant difference in ranking of heart function before and after treatment.The total efficiency is higher in the observation group(P<0.05).ConclusionsPericardiectomy can reduce ANF,ET,diastolic blood pressure and pulse pressure of patients with chronic constrictive pericarditis and elevated their systolic blood pressure,the clinical curative effect of which was better and there is guiding significance in clinic.

Pericarditis,constrictive;Pericardiectomy;Atrial natriuretic factor;Endostatins;Treatment outcome

湖北省重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目 (2014XKJSSJ04)；湖北省衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目(2015Z115)；十堰市科技局科研項(xiàng)目(15K71)

羅卉麗，女，副主任醫(yī)師，研究方向：檢驗(yàn)類，E-mail:1505412104@qq.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.025

2016-04-13，

2016-06-20)