屈肘旋前位石膏外固定在兒童Ⅱ型肱骨髁上骨折的作用

林偉棟　呂辰瑋　莊志強　洪嘉志　黃慶生　沈鴻輝　陳振南

屈肘旋前位石膏外固定在兒童Ⅱ型肱骨髁上骨折的作用

林偉棟呂辰瑋莊志強洪嘉志黃慶生沈鴻輝陳振南

目的 在手法整復成功基礎(chǔ)上，對比屈肘旋前位與中立位兩種固定方法的臨床療效。方法 選取GartlandⅡ型的肱骨髁上伸直型骨折72例，分為兩組，分別采用屈肘旋前位及中立位固定。在復位后、固定2周后及解除外固定3個不同時間點測量Baumann角，對比兩組的肘內(nèi)翻發(fā)生率，末次隨訪進行Flynn關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果 治療組最后出現(xiàn)肘內(nèi)翻的有3例，發(fā)生率為8.33%；對照組最后出現(xiàn)肘內(nèi)翻的有6例，發(fā)生率為16.67%；發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在隨訪期間及解除固定兩個時間段，兩組B角組間進行對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組末次隨訪Flynn評分療效優(yōu)良率為94.4%，而對照組Flynn評分療效優(yōu)良率為77.8%，兩組的療效對比，（χ2=6.95，P ＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 屈肘旋前位石膏固定治療肱骨髁上伸直型骨折可有效減少Baumann角的增大，提高肘關(guān)節(jié)Flynn評分?！娟P(guān)鍵詞】肱骨髁上骨折；GartlandⅡ型；石膏外固定；肘內(nèi)翻畸形

回顧文獻，肱骨髁上骨折治療后出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形的平均發(fā)生率為30%，有的高達57%。整復后給予合適的石膏固定方式在預(yù)防肱骨髁上骨折肘內(nèi)翻上意義重大［1-2］。筆者在成功復位Ⅱ型肱骨髁上骨折的基礎(chǔ)上，采用屈肘旋前位與屈肘中立位兩種固定方法，發(fā)現(xiàn)屈肘旋前位石膏外固定可以有效減少Baumann角的增大，提高肘關(guān)節(jié)Flynn評分，現(xiàn)匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

所有72例患者均來源于2013年5月～2014年10月福建中醫(yī)藥大學附屬漳州市中醫(yī)院小兒骨科的收治病例。其中，前臂旋前位組（治療組）36例，男21例，女17例，平均年齡（6.32±2.41）歲，受傷時間（4.28±2.14）h，骨折移位類型：橈偏型26例，尺偏型10例。平均整復時間（0.61±0.12）h。前臂中立位組（對照組）36例，男22例，女14例，平均年齡（6.50±1.68）歲。受傷時間（5.04±1.37）h，骨折移位類型：橈偏型22例，尺偏型14例。平均整復時間（0.58±0.32）h。兩組在年齡、性別、骨折類型、受傷時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2整復手法

全部病例的整復手法均在基礎(chǔ)麻醉維持下由同一組醫(yī)師配合完成。麻醉起效后，患兒取仰臥位，傷肢置于外展臺板上。兩助手握持患肢遠近端行緩慢持續(xù)的縱向牽引。術(shù)者觸診肱骨遠端，明確骨性結(jié)構(gòu)及骨折移位程度，同時行擠壓手法糾正側(cè)方移位。雙手拇指抵于骨折遠端內(nèi)外側(cè)柱，余指環(huán)抱扣于近端前側(cè)。助手在維持牽引力的同時緩慢屈肘，術(shù)者拇指將遠折端推擠向前，使骨折復位。全過程注意手法輕柔，適可而止，不可使用暴力或過度推擠，避免鉸鏈結(jié)構(gòu)遭受破壞，人為造成骨折分型改變。復位后維持屈肘位進行透視。

1.3復位標準

1.4固定方法

根據(jù)患兒肢體大小量身制作石膏條，厚度8～12層，寬度以包繞肢體二分之一為準，長度要求自三角肌止點水平至掌指關(guān)節(jié)水平。石膏條置于上臂后側(cè)及前臂尺側(cè)半，注意將肘部塑形服貼。治療組行前臂旋前位固定，旋前角度應(yīng)大于90°，即患肢屈肘置于軀干前方，手掌完全朝下。對照組前臂固定于中立位。

1.5術(shù)后處理

（1）術(shù)后在整復室需觀察30 min，明確患肢血運無明顯受限后方可回病房；（2）術(shù)后3 d內(nèi)仍屬嚴密觀察期，應(yīng)在術(shù)前與患兒家長充分溝通并示教，取得理解與配合；（3）如發(fā)現(xiàn)任何提示血運障礙的征象，不應(yīng)姑息，及時處理；（4）因石膏僅包裹半側(cè)肢體，可先剪開繃帶，而暫不取下石膏，血運改善后重新綁縛繃帶；如仍未改善者則取下石膏，伸直患肘，血運恢復后再行進一步處理；（5）患兒疼痛應(yīng)排除是否與皮膚受壓有關(guān)，及時解壓；（6）5～6 d肢體腫脹消退后可能出現(xiàn)石膏不服帖，甚至松動，須及時調(diào)整或更換。術(shù)后1周及3～4周時，拍攝肘關(guān)節(jié)標準正側(cè)位片，必要時拍攝健側(cè)X線片，解除固定后指導正確進行功能鍛煉，并在1個月內(nèi)仍須避免患肢負重及劇烈活動。

1.6療效評估

采用肘關(guān)節(jié)標準前后位X線片上肱骨長軸與肱骨小頭生長板軸線的夾角（即Baumann角，簡稱B角）作為測量指標。治療組與對照組在整復固定后及隨訪期間分別進行測量比較。隨訪期間采用Flynn方法［3］，通過評估提攜角（C角）和關(guān)節(jié)活動度（ROM）的喪失程度來總體評價治療后肘關(guān)節(jié)的功能情況：5°以內(nèi)為優(yōu)，6°～10°為良，11°～15°為中，大于15°為差，出現(xiàn)肘內(nèi)翻均為差。

1.7統(tǒng)計學方法

古琴還是中國文人階層的特殊樂器，文人賦予了古琴重要的意義。法國傳教士錢德明神父在其論文中就曾提及：“中國人認為古琴的構(gòu)造、形狀，以及任何與它有關(guān)的事物都與‘道’契合，都是在表達某種特殊的含義或象征?！盵4]著名的漢學家高羅佩先生曾在《琴道》一書中言及：“古琴可以作為人與‘道（Tao）’交流的工具”。[3]84因而可以說，學琴就是通“道”的境界。

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，功能評分優(yōu)良的組間對比采用Pearson χ2檢驗；B角測量數(shù)據(jù)用（）表示，組內(nèi)對比用配對t檢驗，組間采用成組獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1基本資料比較

兩組患者的基本特征（年齡、性別、病程、移位方式、整復時間、整復即刻B角）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2隨訪及預(yù)后

所有72例患兒均獲得隨訪，骨折愈合良好，未出現(xiàn)石膏壓瘡及缺血性肌攣縮。治療組Flynn評分療效優(yōu)良率為94.4%，而對照組Flynn評分療效優(yōu)良率為77.8%，兩組的療效對比，χ2=6.95，P=0.03＜0.05。A組出現(xiàn)肘內(nèi)翻3例，發(fā)生率為8.33%，其中橈偏型1例，尺偏型2例；B 組出現(xiàn)肘內(nèi)翻6例，發(fā)生率為16.67%，其中橈偏型1例，尺偏型5例，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。詳細數(shù)據(jù)見表2，3，4。

3　討論

3.1肘內(nèi)翻畸形的原因探討

中重度的兒童肱骨髁上骨折發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率極高，是該損傷最主要也最嚴重的晚期并發(fā)癥。肘內(nèi)翻的發(fā)生是一個多方面因素綜合作用的結(jié)果，涉及受傷的原始狀態(tài)、復位情況及固定方式等。前臂屈肌群肌力牽拉是形成肘內(nèi)翻的內(nèi)在因素［4］?；仡櫸墨I，生物力學的因素越來越受到重視。有限元分析法也成為分析肘內(nèi)翻的有效工具［5-7］，它可以很逼真地建立三維骨骼，并進行仿真試驗［8］。本課題組總結(jié)，可能存在的機制有以下幾點：首先，無論是骨折的原始損傷狀態(tài)或是手法過程中的繼發(fā)狀態(tài)，均可能在肱骨遠端內(nèi)側(cè)柱的骨質(zhì)發(fā)生粉碎或者塌陷，這點應(yīng)該是后續(xù)病理狀態(tài)的基礎(chǔ)；其次，整復固定后仍持續(xù)存在的力學環(huán)境：即肢體本身的重力作用以及遠端骨折塊不良位置（內(nèi)旋、內(nèi)傾）導致肌肉收縮力的偏移；另外，骨骺因不良應(yīng)力刺激而出現(xiàn)生長失衡只能作為理論上的可能因素。基于對上述機制的認識，在本次臨床試驗中，課題組強調(diào)一切均應(yīng)該以滿意的手法復位為前提。滿意的手法不但要求近乎解剖復位，而且不能過分暴力破壞后側(cè)結(jié)構(gòu)，導致整復過程的分型惡化。要達到這一點，要求一個分工明確、熟練配合的治療團隊及一套規(guī)范化的整復手法。

表1　兩組基本特征比較（n=36）

表2　兩組不同時間段Baumann角測量比較（n=36）

表3　兩組Flynn評分及肘內(nèi)翻對比比較（n=36）

表4　兩組肘內(nèi)翻對比比較（n=36）

3.2石膏固定方式及作用機制探討

本課題組認為，對于GartlandⅡ型的肱骨髁上骨折，由于后側(cè)軟組織合頁結(jié)構(gòu)仍存在，通過石膏外固定維持有效固定在理論上是成立的，而臨床實際操作過程中的注意事項及相關(guān)作用原理很值得探討，并仍有相當大的爭議。Joseph等［9］通過臨床觀察研究，發(fā)現(xiàn)復位后的固定方式與肘內(nèi)翻關(guān)系密切，并指出旋前位固定可以有效預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。他認為可能的原因是：（1）前臂旋前時，肘外側(cè)的肌肉及韌帶緊張，使得肘部平衡力傾向外側(cè)，從而改變骨折斷端合力向內(nèi)的不利情況；（2）旋前時橈骨交叉于尺骨上，橈骨頭位置略被抬高，壓迫尺骨而使尺偏得到部分糾正。盡管如此，Mahabier、Ullah等［10，2］則認為，旋后位更符合生物力學特性，旋后時橈骨頭與肱骨小頭兩者相互作用，阻止再度尺偏。王國平等［11］利用微力傳感器進行力學測試時發(fā)現(xiàn)，前臂旋前位固定時，伸肌的張力增高，使得壓力聚集于肘部橈側(cè)。盧敏等［12］通過研究發(fā)現(xiàn)，兒童肱骨髁上骨折旋前位固定和旋后位固定肘內(nèi)翻發(fā)生率和提攜角減小角度均無差異，可能與其納入患者標準有關(guān)。

本課題組嚴格選擇伸直GartlandⅡ型骨折，在年齡、性別、傷程方面經(jīng)統(tǒng)計學分析無差異，并由相同術(shù)者及同組醫(yī)師進行整復，嚴格剔除整復困難導致分型惡化的病例（改為經(jīng)皮克氏針固定）。由于是伸直型，故采用屈肘位固定毋庸置疑。我們認為，在滿意復位的前提下，屈曲90°即可有效維持復位。如加大屈曲角度，則容易產(chǎn)生前臂血運障礙。在本次研究中，無一例出現(xiàn)Volkmann肌攣縮，驗證了該法的安全性。術(shù)后觀察30 min尤為強調(diào)，若發(fā)現(xiàn)血運異常，不容姑息，甚至寧可重新整復固定或改變治療方案。隨著術(shù)后腫脹的逐步減輕，石膏可能出現(xiàn)松動，須密切觀察，及時調(diào)整。

3.3 影像學在評估肘內(nèi)翻畸形中的意義

Baumann角（B角）和肘部提攜角（Carry-angle ，C角）的變化被認為與肘內(nèi)翻關(guān)系密切［13-14］。由于屈肘固定的限制，術(shù)后提攜角往往無法準確測量。通過X線對比患肢與對側(cè)上肢Baumann 角，可以早期診斷和預(yù)防肘內(nèi)翻。本文通過測量B角來評價肘內(nèi)翻情況。影像學檢查首要的是肱骨遠端的標準前后位片，而不是肘關(guān)節(jié)的前后位片和側(cè)位片。在標準側(cè)位片上，肱骨前線必須經(jīng)過肱骨小頭，并切割其中間三分之一。如果Baumann角增大超過85°～110°，即應(yīng)出現(xiàn)肘內(nèi)翻［15］。本研究中，兩組間肘內(nèi)翻發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是治療組其平均B角在正常范圍，而對照組接近80°，一定程度支持了B角越大，越容易出現(xiàn)肘內(nèi)翻的觀點。

目前臨床大多通過X線來判斷尺偏或是橈偏，觀察骨折遠端的內(nèi)傾還是旋轉(zhuǎn)判斷不足。因此三維CT在這方面表現(xiàn)出重要的優(yōu)勢，可以有效評估骨折遠端的移位情況，達到有效復位，減少肘內(nèi)翻的目的。利用3D CT 技術(shù)觀察肱骨髁上骨折復位后骨折遠端的三維立體變化，能更好地評估骨折塊的側(cè)方或旋轉(zhuǎn)移位對肘內(nèi)翻發(fā)生率的影響，建立三維立體復位的3D CT 模型，從而指導肱骨髁上骨折三維立體復位，減少肘內(nèi)翻的發(fā)生。

4　小結(jié)

在兒童骨科，GartlandⅡ型的肱骨髁上骨折十分常見。由于此型骨折較之Ⅲ、Ⅳ型穩(wěn)定，使得非手術(shù)治療成為可選方案。因此針對保守病例，將前臂固定于旋前位屈肘位，做到肘內(nèi)翻的預(yù)防貫穿于骨折復位和固定的始終，盡可能獲得解剖復位。綜上，屈肘旋前位固定保證固定療效，可以有效減少中遠期肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，提高肘關(guān)節(jié)的功能。

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The Aplication of Plaster Fixation With the Ebow in A Position of Flexion and Pronation in Gartland Type II of Children’s Humerus Fractures

LIN WeidongLV ChenweiZHUANG ZhiqiangHONG JiazhiHUANG QingshengSHEN HonghuiCHEN ZhennanDepartment of Orthopedics and Traumatology，Zhangzhou Hospital of TCM Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Zhangzhou Fujian 363000，China

【Abstract】

Objective To compared the efficacy of plaster fixation with the elbow in a position of flexion and pronation with a position of neutral in Gartland II children’s humerus fractures on the basis of the successful manipulation. Methods The 72 patients with Gartland type II humerus fractures were collected and divided into two groups. The treatment group fixed the elbows in a position of flexion and pronation while the control group fixed in flexed and neutral position. B-angle were measured in three different times when post-reduction，two weeks after fixation and removing the plaster. The rates of varus malunion were compared and Flynn elbow function scores were performed at the time of the latest follow-up. Results The rates of varus malunion in treatment group was 8.33% while 16.67% in control group. There was not significant difference between two groups（P＞0.05）.There was significant difference between two groups at each period when the plasters performed or removed （P＜0.05）. The excellent rate of Flynn elbow function scores was 94.4% in treatment group at the end of the follow-up，while the control group was 77.8%. There was significant difference between two groups，（χ2=6.95 ，P＜0.05）. Conclusion Fixation with the elbow in a position of flexion and pronation could effectively decreased Baumann angle and improve the Flynn elbow function scores.

Humerus fractures，Grartland type II，Plaster fixation，Varus malunion

R683.41

A

1674-9316（2016）14-0024-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.14.016

本論文課題為福建省教育廳B類課題（項目編號 JB13113）資助

福建中醫(yī)藥大學附屬漳州市中醫(yī)院骨傷科，福建 漳州 363000通訊作者：呂辰瑋，E-mail：weicrespo@163.com