老年急性腦血管病合并吸入性肺炎83例臨床分析

成昱　田玉金

[摘要]目的 探討老年急性腦血管病合并吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)。方法 根據(jù)2011年1月～2015年5月我院收治老年急性腦血管病患者247例，其中合并吸入性肺炎83例，對(duì)其危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、病原菌等進(jìn)行分析。結(jié)果 本組病例發(fā)現(xiàn)老年急性腦血管病合并吸入性肺炎常見的危險(xiǎn)因素與基礎(chǔ)疾病、高齡、腦血管病病變部位、吞咽功能、意識(shí)狀態(tài)等有關(guān)，臨床癥狀、體征多不典型，常見致病菌以銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌和肺炎克雷白菌最為多見，且并發(fā)癥多、死亡率高。結(jié)論 老年急性腦血管病合并吸入性肺炎患者在積極治療感染的同時(shí)對(duì)患者誤吸的原因進(jìn)行有效的防控，重視護(hù)理及康復(fù)的結(jié)合，防止病情反復(fù)，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]急性腦血管??；吸入性肺炎；危險(xiǎn)因素；臨床特點(diǎn)

[中圖分類號(hào)]R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095—0616（2016）08—15—05

急性腦血管病的發(fā)病率隨年齡和基礎(chǔ)疾病的增多而增長(zhǎng)，相應(yīng)的并發(fā)癥也多，尤其是吸入性肺炎的發(fā)生，是急性期最常見的并發(fā)癥，也是造成患者病情惡化、預(yù)后不良及死亡的重要原因。該病造成老年患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，影響老年患者后期的康復(fù)治療效果及生活質(zhì)量。本研究旨在對(duì)老年急性腦血管病合并吸入性肺炎的年齡、基礎(chǔ)疾病、病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、致病菌等方面進(jìn)行分析，在早期診斷、規(guī)范化治療及預(yù)防方面提供參考性建議，力求改善腦血管病患者的預(yù)后。

1資料與方法

1.1一般資料

于2011年1月-2015年5月我院收治老年急性腦血管病患者247例，合并吸入性肺炎83例，其中包括腦出血患者13例，腦梗死患者70例。急性腦血管病診斷均符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷。其中男32例，女51例，年齡65-98歲，平均（76.5±3.7歲），平均住院27d。

1.2方法

對(duì)入選患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及細(xì)菌培養(yǎng)等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性腦血管病后有明確誤吸史，胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)進(jìn)展性肺部炎性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱≥380℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；（4）外周白細(xì)胞≥10×10⁹/L或≤4×10⁹/L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

2結(jié)果

2.1基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比

此組老年人有多種慢性基礎(chǔ)疾病，涉及多系統(tǒng)，病情程度不一，也是影響預(yù)后的主要因素。見表1。

2.2吸入性肺炎的發(fā)生時(shí)間

在急性腦血管病的7d內(nèi)發(fā)病率最高。見表2。

2.3常見危險(xiǎn)因素構(gòu)成比

老年急性腦血管病合并吸入性肺炎患者的危險(xiǎn)因素有臥床、意識(shí)障礙、吞咽困難、口腔衛(wèi)生差、咳痰困難、喂食不當(dāng)、鼻飼飲食、惡心嘔吐等，同時(shí)合并兩種以上的因素更為多見，共39例，約占46.99%。見表3。

2.4臨床癥狀、體征

本組病例中為以發(fā)熱、精神差為首發(fā)癥狀者有56例，占67.47%；有呼吸困難28例，占33.73%；有咳嗽、咯痰者者21例，占25.3%；表現(xiàn)為原有基礎(chǔ)疾病加重者19例，占22.89%；肺部聽診有啰音者34例，占40.96%。

2.5意識(shí)障礙構(gòu)成比與死亡率

用GLASGOW昏迷量表給此組患者評(píng)分，15分為正常，有28例，占33.73%；13～14分為輕度意識(shí)障礙，有25例，占30.12%：9～12分為中度意識(shí)障礙，有17例，占20.48%；≤8分為重度意識(shí)障礙，有13例，占15.66%。腦出血患者13例均有意識(shí)障礙；腦梗死患者70例中有42例出現(xiàn)意識(shí)障礙，占50.6%。此組統(tǒng)計(jì)顯示GLASGOW評(píng)分越低，意識(shí)障礙越重，死亡率也越高。見表4。

2.6并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率

老年急性腦血管病合并吸入性肺炎的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，且并發(fā)癥、死亡率也隨之增加，其主要死亡原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭。見表5。

2.7病原菌構(gòu)成比

老年急性腦血管病合并吸入性肺炎患者由于吸入物不同，分為胃內(nèi)容物或口咽部定植菌。病原菌有多種，包括厭氧菌在內(nèi)的多種病原菌，常見致病菌以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷白菌最多見，且混合菌較多見。見表6。

3討論

有報(bào)道超過65歲的老年腦血管病患者SAP的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而增高，每增長(zhǎng)1歲，SAP隨之增長(zhǎng)2%，本組病例發(fā)現(xiàn)老年急性腦血管病合并吸入性肺炎患者的平均年齡超過70歲，高齡已成為卒中相關(guān)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此類老年患者有糖尿病、高血壓病及冠心病等多種慢性基礎(chǔ)疾病，影響患者的糖脂代謝，可明顯降低老年患者的免疫力，導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫下降，進(jìn)而增加患者發(fā)生肺部感染的機(jī)會(huì)。另外，本組病例中有30.12%的老年患者存在胃食管反流，該疾病是老年人常見的消化系統(tǒng)疾病，老年患者留置鼻飼、氣管插管、存在食管裂孔疝、肥胖、吸煙、飲酒、高脂飲食及服用鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥物等致患者意識(shí)狀態(tài)改變或咳嗽反射減弱等情況，發(fā)生胃食管反流的幾率明顯增加，從而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。

吸入性肺炎是發(fā)生在腦血管病中常見的一種肺部并發(fā)癥，也是造成患者病情加重、惡化的主要原因，其原因是由于腦血管病誘導(dǎo)的免疫抑制作用。Prass等認(rèn)為腦血管病誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征（SIDS）產(chǎn)生的機(jī)制是腦血管病導(dǎo)致局部發(fā)生缺血、壞死，促炎癥細(xì)胞因子增加，激活交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致快速持久的細(xì)胞免疫功能抑制。主要表現(xiàn)為單核細(xì)胞活性的下降，淋巴細(xì)胞減少，Th1/Th2轉(zhuǎn)換，INF產(chǎn)生減少，進(jìn)而引起自發(fā)性全身性細(xì)菌感染和肺炎。由此可見腦血管病急性期發(fā)生感染的比例高，而此組病例發(fā)現(xiàn)在發(fā)病7d內(nèi)的感染發(fā)生率最高，除了存在引起誤吸的各種因素外，機(jī)體在腦血管病的應(yīng)激狀態(tài)下神經(jīng)體液調(diào)節(jié)也發(fā)揮了重要作用。

本組病例發(fā)現(xiàn)老年急性腦血管病合并吸入性肺炎患者的危險(xiǎn)因素有臥床、意識(shí)障礙、吞咽困難、口腔衛(wèi)生差等，以臥床、意識(shí)障礙、吞咽困難最為多見，且在以上因素中同時(shí)合并兩種以上的因素占46.99%。此組病例中因急性腦血管病臥床的有69例，因該癥導(dǎo)致患者肢體功能障礙、體能下降而臥床，臥床導(dǎo)致患者飲水進(jìn)食困難、咳嗽無力等，是吸入性肺炎的最常見危險(xiǎn)因素。用GLASGOW昏迷量表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，合并吸入性肺炎患者意識(shí)障礙較意識(shí)清楚者多，無意識(shí)障礙僅28例，占33.73%；輕度意識(shí)障礙25例，占30.12%；中度意識(shí)障礙17例，占20.48%；重度意識(shí)障礙13例，占15.66%。由于意識(shí)障礙導(dǎo)致臥床、排痰不暢、口腔及胃內(nèi)容物誤吸的幾率增加，故意識(shí)障礙也是不可避免的高危因素。急性腦血管病合并吸入性肺炎患者多有吞咽困難、咳嗽功能減弱，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。此組病例中發(fā)現(xiàn)經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)本組病例中新發(fā)基底節(jié)病變者有55例，陳舊性基底節(jié)病變30例，有報(bào)道有卒中史患者可能因既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，再發(fā)腦梗死導(dǎo)致再次損傷而致發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。病變?cè)诨坠?jié)的腦血管病患者因上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害引起的假性球麻痹，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙和吞咽困難，故誤吸的風(fēng)險(xiǎn)極高。另外，老年人由于肺功能、氣管及支氣管的纖毛功能逐漸減退，且大部分老年人咳嗽反射隨年齡增長(zhǎng)而減退，造成呼吸道的異物清除困難、咯痰困難，也是造成誤吸的危險(xiǎn)因素。吸入性肺炎的誤吸物除胃內(nèi)容物外，口咽部的定值菌也是潛在的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦血管病患者發(fā)病后只重視?？萍膊〉脑\治而忽略了口腔護(hù)理，本組病例中43例患者口腔衛(wèi)生差，發(fā)病后未作規(guī)律的口腔清潔護(hù)理；37例患者有不同程度的齲齒、牙周炎、口腔黏膜病變；24例患者佩戴義齒，11例患者有定期對(duì)義齒清潔、消毒的習(xí)慣，以上因素造成口腔內(nèi)定植細(xì)菌增加?？谇煌僖旱姆置趯?duì)維持口咽部的菌群平衡起到重要作用，可有效清除口咽部革蘭氏陰性細(xì)菌，但由于老年人的清除機(jī)制發(fā)生障礙，從而引起口咽部定值菌發(fā)生變化。另外，口咽部正常的定植菌，在正常人誤吸后并不致病，但相同的情況發(fā)生在老年患者身上卻成為明確的致病因素，與老年人機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。老年急性腦血管病患者發(fā)生吸入性肺炎時(shí)往往不是單一的一種危險(xiǎn)因素，常為多種因素同時(shí)存在造成，故后期的醫(yī)療、護(hù)理難度也大大增加。

此組病例還發(fā)現(xiàn)，急性腦血管病合并吸入性肺炎患者的癥狀多不典型，首發(fā)癥狀者多表現(xiàn)為發(fā)熱、精神差，占67.47%；其次為呼吸困難及咳嗽、咯痰者；部分患者的癥狀并不典型，僅表現(xiàn)為原有基礎(chǔ)疾病加重或肺部聽診有啰音。之所以吸入性肺炎的癥狀不典型，與誤吸的性質(zhì)密切相關(guān)。此組病例中發(fā)生顯性誤吸的患者有49例，而發(fā)生隱性誤吸的患者有34例。顯性誤吸患者多表現(xiàn)為進(jìn)食、水后出現(xiàn)刺激性咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難等，病情發(fā)展快，呼吸困難為主要癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征；而隱性誤吸的患者癥狀多不典型，吸入時(shí)常無明顯癥狀，早期常表現(xiàn)為不明原因的基礎(chǔ)疾病的突然加重、精神差、反應(yīng)遲鈍、食欲減退，多無明顯的咳嗽、咯痰癥狀，常因癥狀不典型而被忽視，但隨著病情進(jìn)展，誤吸反復(fù)出現(xiàn)后癥狀會(huì)逐漸明顯。隱性誤吸的患者中有21例存在不同程度的意識(shí)障礙，16例有不同程度的吞咽困難，部分老年人雖然沒有明顯的嗆咳，但流涎、進(jìn)食緩慢、反復(fù)吞咽已反映出存在吞咽困難，在進(jìn)食流質(zhì)食物后或夜間平臥狀態(tài)下更容易發(fā)生隱性誤吸，由于嗆咳并不明顯，常常被忽視，一旦發(fā)病病情兇險(xiǎn)，應(yīng)予高度重視。所以需要認(rèn)真詢問病史及查體，注意肺部體征及影像學(xué)檢查，盡早診斷，避免漏診及誤診。

此組病例急性腦出血合并吸入性肺炎的預(yù)后比急性腦梗死要差，腦出血合并吸入性肺炎患者13例中死亡6例，占46.15%；腦梗死合并吸入性肺炎患者68例中死亡14例，占20.59%。其原因考慮與腦血管病后發(fā)生意識(shí)障礙有關(guān)，腦出血患者均出現(xiàn)意識(shí)障礙，而腦梗死只有50.6%的患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。其中評(píng)分≤8分提示重度意識(shí)障礙，死亡率最高，占65%。意識(shí)障礙導(dǎo)致患者吞咽反射減退，加之老年人本身咽部感覺遲鈍，口腔內(nèi)殘留物、咽部分泌物、胃內(nèi)反流物等不能吞咽或吞咽困難，分泌物誤吸進(jìn)入氣管及肺部導(dǎo)致肺炎。由此可見有無意識(shí)障礙、意識(shí)障礙的程度、持續(xù)時(shí)間與吸入性肺炎病情演變呈正相關(guān)。

由于老年患者本身已存在多種慢性疾病，臟器功能不同程度減退，在治療的同時(shí)并發(fā)癥也隨之增加，如多器官功能衰竭、脫水、休克等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于高齡以及多種基礎(chǔ)疾病的同時(shí)存在，老年肺炎患者的死亡率較青年人高3～5倍，在所有因下呼吸道感染死亡的患者中，90%為大于65歲的老年人。本組病例發(fā)現(xiàn)合并多器官功能衰竭者有32例，占38.55%，且并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率隨年齡增長(zhǎng)而增加。此組病例中共有20例死亡者，因急性腦血管病直接導(dǎo)致死亡者有2例，占死亡總數(shù)的20%，而因合并吸入性肺炎導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡者有18例，占死亡總數(shù)的80%，這與老年患者機(jī)體免疫力差、臟器功能減退、護(hù)理難度大等有直接關(guān)系。本組病例還發(fā)現(xiàn)有22例患者因吸入性肺炎同時(shí)合并血壓下降、急性肺水腫、血氧飽和度下降，其中13例患者因上述并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，其原因考慮誤吸后胃酸刺激導(dǎo)致氣道痙攣，同時(shí)破壞肺泡上皮細(xì)胞、毛細(xì)血管壁，而誘發(fā)肺水腫造成血氧飽和度下降：肺部感染后機(jī)體代謝率增加，加重心臟負(fù)荷，心肌耗氧量增加，大部分老年人有心血管的基礎(chǔ)疾病，心功能處于代償階段，故肺部感染易誘發(fā)或加重原有心功能不全，嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克；嚴(yán)重的肺部感染也可導(dǎo)致血壓降低，甚至感染性休克。提示三者的出現(xiàn)為預(yù)后不良的指標(biāo)，也是腦血管病合并吸入性肺炎死亡的重要原因。

吸入性肺炎的主要病原菌是革蘭陰性菌和厭氧菌，此組病例痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌和肺炎克雷白氏菌最多見，分別占46.99%、31.33%、22.89%，菌種類型與有關(guān)報(bào)道一致；混合細(xì)菌感染共37例，占44.58%，有報(bào)道也發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎中混合感染可達(dá)41.7。老年急性腦血管病合并吸入性肺炎患者的治療與普通肺炎相比相對(duì)復(fù)雜，可能與造成誤吸的原因如嗆咳、意識(shí)障礙、鼻飼飲食、多種基礎(chǔ)疾病、護(hù)理難度大、多重用藥等相關(guān)因素未得到解決有關(guān)，故病情時(shí)有反復(fù)。本組病例統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用抗生素治療在7～10d者共49例，11～21d者共28例，21d以上者共6例。由于吸入性肺炎的病原菌多變，易出現(xiàn)多重耐藥，本組病例的藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)24例患者發(fā)生多重耐藥。因抗炎時(shí)間長(zhǎng)、抗菌素級(jí)別較高，易合并真菌感染，此組病例中合并真菌感染者4例，占4.82%，真菌感染患者均為較長(zhǎng)時(shí)間或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物造成，與菌群失調(diào)密切相關(guān)。以上因素均導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、疾病預(yù)后差。

4預(yù)防與治療

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，關(guān)鍵在于有效的排痰。腦血管病急性期的患者應(yīng)協(xié)助其翻身、定期叩背助排痰，盡量減少臥床時(shí)間，保持氣道通暢?；杳曰颊呖刹扇☆^低及側(cè)臥位，必要時(shí)作氣管插管或氣管切開。發(fā)生嗆咳、誤吸時(shí)，及時(shí)清除及引流氣道內(nèi)異物，避免在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)吸痰，吸痰要徹底，必要時(shí)應(yīng)用纖支鏡或氣管插管將異物吸出。因部分急性腦血管病患者有腦水腫或心功能不全，故應(yīng)用脫水藥物或利尿劑治療時(shí)應(yīng)注意痰液的黏稠度，必要時(shí)霧化稀釋痰液，促進(jìn)痰液引流。

對(duì)于急性腦血管病患者，尤其是臥床、吞咽困難、飲水進(jìn)食嗆咳者，應(yīng)避免流質(zhì)食物的喂食，盡早進(jìn)行院前評(píng)估，對(duì)存在球麻痹的患者應(yīng)盡早留置鼻飼。部分老年人存在胃食管反流，尤其是鼻飼患者胃食管反流發(fā)生率更高；鼻飼管還可造成口腔及呼吸道分泌物的增加，使咽反射進(jìn)一步減退，導(dǎo)致誤吸的機(jī)率增加；鼻飼喂食的食物溫度過高或過低、喂食速度快、一次喂食量大、喂食時(shí)體位不當(dāng)?shù)葎t更易造成反流及誤吸，故結(jié)合病情可考慮留置空腸管。鼻飼時(shí)注意抬高床頭30°～45°，同時(shí)定期抽吸胃內(nèi)容物了解有無潴留，必要時(shí)加用胃腸動(dòng)力藥物，避免反流及誤吸的發(fā)生。

急性腦血管病患者急性期會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、癲癇等癥狀，極易造成誤吸，留置鼻飼管或空腸管的患者必要時(shí)需將胃內(nèi)容物抽出，癲癇發(fā)作頻繁者需積極控制抽搐，必要時(shí)可暫禁食，以減少誤吸的機(jī)率。

對(duì)急性腦血管病患者的口腔護(hù)理應(yīng)予重視，尤其是意識(shí)障礙者，有牙齒、黏膜、腺體的感染應(yīng)積極控制。每日定期進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔的清潔。

吸入性肺炎常為混合性細(xì)菌感染，老年患者合并多種并發(fā)癥，故應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)性治療，如β-內(nèi)酰胺類、甲硝唑及萬古霉素。同時(shí)完善痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥。需要特別注意的是老年人應(yīng)用抗生素要根據(jù)肝、腎功能情況調(diào)整劑量，病情好轉(zhuǎn)及時(shí)停藥?？股氐氖褂弥荚诳刂聘腥?，不建議預(yù)防性治療，因可能會(huì)產(chǎn)生耐藥菌株，且不能減少繼發(fā)感染的發(fā)生。

積極治療原有慢性基礎(chǔ)疾??；通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療保證能量供給，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；吸氧改善低氧血癥，在緊急情況下，應(yīng)立即給予高濃度氧吸入，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)糾正呼吸衰竭，改善通氣功能；糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及其他并發(fā)癥的對(duì)癥治療。

老年患者由于有多種慢性疾病，服用多種藥物，部分藥物可導(dǎo)致誤吸后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，故在急性腦血管病患者的藥物治療中，醫(yī)師應(yīng)盡量避免使用可能會(huì)造成吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如鎮(zhèn)靜劑可抑制呼吸、減弱咳嗽反射；H₂受體阻滯劑抑制胃酸分泌而促進(jìn)細(xì)菌繁殖；Ca離子拮抗劑可增加胃食管反流機(jī)率；抗膽堿藥物可使唾液分泌減少而影響吞咽等。

重視腦血管病吞咽功能的評(píng)估，醫(yī)護(hù)及家屬有效的配合康復(fù)治療，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，祛除誤吸的誘因，促進(jìn)疾病的康復(fù)，預(yù)防病情的反復(fù)。

醫(yī)護(hù)人員及家屬在為患者檢查、護(hù)理、醫(yī)療操作時(shí)，嚴(yán)格遵循操作常規(guī)，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生的消毒，避免外源性感染。