監(jiān)控跨肺壓的肺保護(hù)通氣策略對(duì)犬ARDS模型肺損傷的影響

溫德良　肖銳　熊旭明

[摘要]目的 比較監(jiān)控跨肺壓（PL）的肺保護(hù)通氣策略（控制PL）和傳統(tǒng)肺保護(hù)通氣策略（控制Pplat）分別在機(jī)控通氣和保留自主呼吸模式下對(duì)犬ARDS模型肺損傷的影響。方法 18只比格犬采用靜注油酸復(fù)制ARDS模型，隨機(jī)分為A組、B組、C組。肺保護(hù)通氣4 h后通過(guò)全肺CT掃描，根據(jù)三組的CT值判斷過(guò)度通氣區(qū)、正常通氣區(qū)、通氣不足區(qū)和閉合區(qū)，計(jì)算各充氣區(qū)的容積以及其占總肺容積的比例；胸活檢取肺組織，HE染色進(jìn)行病理學(xué)評(píng)分。結(jié)果 C組的過(guò)度充氣區(qū)所占比例顯著高于A組和B組，肺損傷總分高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組的中性白細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)水腫評(píng)分高于A組和B組，肺不張?jiān)u分低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 監(jiān)控PL無(wú)論在自主呼吸還是機(jī)控呼吸狀態(tài)下，均能夠有效調(diào)控肺容量，減輕VILI。在保留自主呼吸時(shí)，單純監(jiān)控Pplat不能有效調(diào)控肺容量，可導(dǎo)致肺組織過(guò)度充氣，加重肺損傷。

[關(guān)鍵詞]急性呼吸窘迫綜合征；肺保護(hù)通氣策略；平臺(tái)壓；病理學(xué)；呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷

[中圖分類號(hào)] R-332 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）07（a）-0004-05

[Abstract]Objective To compare the influence of lung protective ventilation strategy （LPVS） guided by PL and traditional LPVS on lung injury in a canine model of ARDS under the mode of controlled mechanical ventilation and spontaneous breath.Methods 18 beagle dogs were recruited to induct ARDS models by venous injection of oleic acid and were divided into group A，group B and group C.After 4 hours LPVS，CT scanning among the three groups was performed，and the regions of hyperventilation，normal ventilation，hypoventilation and closure were judged according to CT value，then the volume of each aerated region and its proportion to the total LV were calculated.Lung tissues were obtained by thoracotomy，HE staining was performed for pathological score.Results The proportion of hyperventilation region in group C was higher than that in group A and group B，the total score of lung injury in group C was higher than that in group A and group B，with significant difference （P<0.05）.The score of neutrophil infiltration and interstitial edema in group C was higher than that in group A and group B，the atelectasis score in group C were lower than those in group A and group B，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Monitoring of PL in both autonomous breathing and respiratory control，can effectively control the lung capacity，reduce VILI.In the retention of spontaneous breathing，simply monitoring Pplat can not effectively control the lung capacity，which can lead to excessive inflation of the lung tissue and increase the lung injury.

[Key words]Acute respiratory distress syndrome；Lung protective ventilation strategy；Plateau pressure；Pathology；Ventilation-induced lung injury

隨著呼吸機(jī)模式的不斷改進(jìn)，僅有不到20%的急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者直接死于不可逆性的缺氧，ARDS的主要死因?yàn)楹粑鼨C(jī)相關(guān)性肺損傷（ventilation-induced lung injury，VILI）及其導(dǎo)致的多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），因此如何減輕VILI是臨床急需解決的問(wèn)題[1]。傳統(tǒng)的肺保護(hù)通氣策略（lung protective ventilation strategy，LPVS）通過(guò)控制吸氣末平臺(tái)壓力（Pplat）來(lái)調(diào)控吸氣末肺容積，以減輕VILI，但在保留自主呼吸的情況下，單純監(jiān)控Pplat并不能夠調(diào)控吸氣末肺容量，因此必須尋找一種新的肺保護(hù)通氣手段。從呼吸力學(xué)角度看，跨肺壓（PL）是最終決定肺容量的壓力因素，無(wú)論是在完全機(jī)控呼吸還是保留自主呼吸情況下，調(diào)控PL均可以控制吸氣末肺容量。理論上通過(guò)監(jiān)控PL來(lái)控制吸氣末容積更為合理[2]，研究也證實(shí)，根據(jù)PL指導(dǎo)呼吸機(jī)通氣和肺復(fù)張，可改善肺氧合功能和肺順應(yīng)性[3-4]，但能否有效減輕VILI，未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究主要復(fù)制犬ARDS動(dòng)物模型，通過(guò)監(jiān)控PL指導(dǎo)呼吸機(jī)通氣（分別根據(jù)吸氣末PL和呼氣末PL設(shè)定潮氣量和呼氣末正壓），從病理和影像學(xué)角度比較傳統(tǒng)LPVS和監(jiān)控PL的LPVS在機(jī)控呼吸和保留自主呼吸條件下對(duì)ARDS模型VILI的影響。

1材料與方法

1.1材料

普通級(jí)比格犬18只，體重（18.6±3.5）kg，均為雄性，普通喂養(yǎng)，由廣州醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供（動(dòng)物合格證號(hào)：粵Scxk2009-009）。

1.2動(dòng)物準(zhǔn)備和模型制備

麻醉成功后行氣管插管，機(jī)械通氣。右股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，20 ml生理鹽水和油酸（0.1 ml/kg）經(jīng)充分混合后，由中心靜脈導(dǎo)管緩慢注入，20 min注完。90 min后查動(dòng)脈血?dú)?，如PaO2/FiO2<200 mmHg并穩(wěn)定30 min，說(shuō)明ARDS模型復(fù)制成功。

1.3呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)

經(jīng)口在食道引導(dǎo)管引導(dǎo)下依次插入胃和食道囊管，囊管充氣后將壓力傳感器連接于PCLAB生物信號(hào)放大器和PowerLab 16導(dǎo)生理記錄儀。根據(jù)計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)波形調(diào)整囊管位置。插入的食道電極根據(jù)肌電圖的幅度進(jìn)行定位，兩端肌電信號(hào)最大時(shí)固定電極。所有信號(hào)在Chart 5.2.1軟件支持下進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，信號(hào)采樣頻率為2000 Hz。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣道壓（Pao），食道壓（Peso），PL=Pao-Peso（圖1）。

1.4實(shí)驗(yàn)分組

根據(jù)呼吸力學(xué)原理，在呼吸機(jī)控制通氣時(shí)，完全肌肉松弛的條件下，吸氣末平臺(tái)壓Pplat能較好地反映吸氣末PL[5]。預(yù)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，PL與Pplat高度相關(guān)，通過(guò)相關(guān)回歸分析可得到以下方程，Pplat=1.0108 PL+9.8619。根據(jù)目前LPVS的推薦，控制吸氣末Pplat≤30 cmH2O，即相當(dāng)于控制吸氣末PL≤20 cmH2O。18只比格犬分為3組，每組6只。A組（鎮(zhèn)靜組）：呼吸機(jī)控制通氣，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，使動(dòng)物達(dá)到完全肌松狀態(tài)，控制Pplat=30 cmH2O（相當(dāng)于吸氣末PL=20 cmH2O）；B組（控制PL組）：保留自主呼吸，控制吸氣末PL=20 cmH2O；C組（控制Pplat組）：保留自主呼吸，控制Pplat=30 cmH2O。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：使用Drager Savina呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，采用BIPAP模式，根據(jù)上述分組要求來(lái)設(shè)置高水平壓力（Phigh）、低壓水平（Plow，相當(dāng)于PEEP），設(shè)定為保持呼氣末PL≥0 cmH2O，高壓持續(xù)時(shí)間為0.6 s，呼吸頻率（RR）為30次/min。

1.5 CT掃描

呼吸機(jī)通氣4 h，將實(shí)驗(yàn)犬轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室，繼續(xù)原方案通氣。CT掃描參數(shù)：20 kV，230 mA，每層螺旋掃描時(shí)間為0.05 s，床速20 mm/s；層厚3 mm，由肺底至肺尖進(jìn)行全肺掃描。使用國(guó)際通用的ImageJ軟件進(jìn)行影像學(xué)分析[6]，并根據(jù)像素Hu值大小進(jìn)行全肺充氣狀況分區(qū)，CT值≤-900 Hu為過(guò)度充氣區(qū)；-900 Hu-100 Hu為閉合區(qū)[6]。計(jì)算各充氣區(qū)的容積以及其占總肺容積的比例。

1.6肺組織病理學(xué)

實(shí)驗(yàn)結(jié)束后將動(dòng)物處死，從右上、中和下肺取肺組織放入10%甲醛溶液中固定，行病理學(xué)檢查，觀察肺損傷程度。采用Smith積分法[7]，對(duì)肺水腫、肺泡及間質(zhì)炎癥、肺泡及間質(zhì)出血、肺不張和透明膜形成進(jìn)行半定量分析評(píng)分，無(wú)損傷記為0分，病變范圍<25%記為1分，病變范圍為25%～50%記為2分，病變范圍為50%～75%記為3分，變滿視野記為4分?？偡螕p傷評(píng)分為上述各項(xiàng)之和。每只動(dòng)物觀察10個(gè)高倍視野，取其平均值。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1肺HRCT和病理表現(xiàn)分析

2.1.1肺CT表現(xiàn) 肺部病變由三類病變組成，正?；蚪咏５姆我拔挥谘雠P位的腹側(cè)，磨玻璃陰影位于中間，實(shí)變影位于臥位的背側(cè)。斑片影、磨玻璃影及均勻一致的實(shí)變影這三類征象可在不同部位同時(shí)出現(xiàn)，病變范圍也不相同。各組實(shí)驗(yàn)犬的CT均顯示病變具有不均一性的特點(diǎn)，病變?cè)诜蔚纳喜枯^輕，肺底部重，腹側(cè)較輕，背部較重，呈重力依賴性。C組實(shí)驗(yàn)犬肺CT實(shí)變影略多于其余兩組，A組和B組的CT表現(xiàn)無(wú)顯著差異（圖2）。

2.1.2肺組織病理改變 肺組織呈現(xiàn)不同程度的肺泡和肺間質(zhì)水腫，少量肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)水腫液、血管周圍水腫、肺泡血，肺間質(zhì)可見(jiàn)散在的紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等浸潤(rùn)和透明膜形成，以肺間質(zhì)水腫、中性粒細(xì)浸潤(rùn)和肺不張尤為明顯，可見(jiàn)肺泡間隔和肺小葉間隔增寬，肺泡壁結(jié)構(gòu)尚完整，肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)水腫液充填，受重力影響，肺區(qū)域肺泡不張、萎陷。C組實(shí)驗(yàn)犬肺組織間質(zhì)水腫較重，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)更明顯，A組和B組的肺組織病理表現(xiàn)無(wú)顯著差異（圖3）。

2.2各組肺不同充氣區(qū)所占比例的比較

C組的過(guò)度充氣區(qū)所占比例顯著高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；閉合區(qū)所占比例有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組的正常充氣區(qū)和充氣不足區(qū)所占比例與A、B兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A、B兩組各充氣區(qū)所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示同其他兩組比較，保留自主呼吸控制Pplat組更容易導(dǎo)致肺過(guò)度通氣區(qū)增加（表1）。

2.3各組肺損傷組織病理評(píng)分的比較

C組的肺損傷總分高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)評(píng)分高于A組和B組，間質(zhì)水腫評(píng)分高于A組，肺不張?jiān)u分低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組和B組的肺損傷總分和分類評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示同其他兩組相比，保留自主呼吸控制Pplat組可加重肺損傷評(píng)分（表2）。

3討論

對(duì)VILI的深入認(rèn)識(shí)和研究是對(duì)ARDS病例實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的基礎(chǔ)，早期認(rèn)為VILI主要是壓力的損傷（氣壓傷，barotraumas），隨后認(rèn)識(shí)到肺容量的變化是決定VILI的重要因素，因而提出容積傷（volume-traumas），到近期認(rèn)為炎性反應(yīng)是肺損傷的重要途徑，故提出生物傷（bio-traumas）[8]。目前認(rèn)為氣壓傷實(shí)質(zhì)上為容積性肺損傷，容積傷的形成主要與過(guò)大的吸氣末肺容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的過(guò)度牽拉有關(guān)，其是導(dǎo)致VILI的重要因素，因此，如何控制吸氣末肺容積是預(yù)防VILI的關(guān)鍵[9]。