GRACE評分聯(lián)合心肌梗死部位早期對急性ST段抬高心肌梗死病人住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

馮巧愛，王　勇，郭文玲，曹　靜，袁慶芳，張水旺

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GRACE評分聯(lián)合心肌梗死部位早期對急性ST段抬高心肌梗死病人住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

馮巧愛1，王勇1，郭文玲2，曹靜2，袁慶芳1，張水旺2

目的探討GRACE評分聯(lián)合心肌梗死部位早期對急性ST段抬高型心肌梗死病人住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。方法回顧性分析2009年1月—2014年12月住院治療的ST段抬高型心肌梗死病人435例，其中住院期間發(fā)生死亡的病例65例(死亡組)，存活病例370例(非死亡組)。收集每組病人基線資料，進(jìn)行GRACE評分。根據(jù)心電圖明確梗死部位，分為前壁心肌梗死組(233例)，非前壁心肌梗死組(202例)，統(tǒng)計(jì)兩組死亡率。采用Logistic分析聯(lián)合GRACE評分及梗死部位多因素對死亡的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果GRACE評分死亡組為(206.05±34.22)分，非死亡組為(155.72±34.54)分，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。前壁心肌梗死組死亡率為18.9%，非前壁心肌梗死組死亡率為10.4%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic分析：前壁心肌梗死的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非前壁心肌梗死的1.957倍。在梗死部位相同的情況下，GRACE評分每增加一個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加1.041倍。結(jié)論GRACE評分方法可以用于評估急性ST段抬高型病人住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)；但結(jié)合梗死部位，同樣的GRACE評分累及前壁心肌梗死時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。

急性ST段抬高型心肌梗死；GRACE評分；死亡；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心內(nèi)科常見的急、危、重癥，因其病情變化快、死亡率高，對人類健康危害極大。如能在病人入院后盡早進(jìn)行合理的預(yù)后評估，篩選出高危病人，從而積極、快速又準(zhǔn)確地確定診治方案，將使病人更多獲益。GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)評分是目前公認(rèn)的、有效的預(yù)測急性冠脈綜合征(ACS)病人病情危險(xiǎn)程度及預(yù)后的評分體系，適用于各種類型的ACS病人，能很好地預(yù)測ACS病人近期和遠(yuǎn)期的心血管事件，當(dāng)然也適用于STEMI病人。但有研究中指出：GRACE 評分有些過高估計(jì)高危組病人的病死率[1]，說明如果GRACE評分聯(lián)合影響預(yù)后的其他因素，對病人進(jìn)行評估可能更具說服力。本研究通過GRACE評分系統(tǒng)對STEMI住院病人進(jìn)行回顧性分析，探討GRACE評分系統(tǒng)對STEMI病人住院期間發(fā)生死亡的預(yù)測價(jià)值，并分析聯(lián)合梗死部位進(jìn)行住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測是否更具優(yōu)勢。

1　資料與方法

1.1一般資料收集山西博愛醫(yī)院和山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2009年1月—2014年12月住院治療的ST段抬高型心肌梗死病人435例，其中住院期間發(fā)生死亡的病例65例(死亡組)，存活病例370例(非死亡組)。診斷均符合我國2010年ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛持續(xù)≥30 min，用硝酸甘油癥狀不緩解；②相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV；③心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化，具有以上任何兩項(xiàng)可確診。心源性死亡標(biāo)準(zhǔn)：主要是由于心肌缺血造成功能障礙，臨床表現(xiàn)為中、重度心功能不全，伴或不伴休克，最終為不可逆的心跳停止。病人心跳停止先于其他功能的喪失而死亡。

1.2方法

1.2.1病人基線資料采集入院后詢問病史，記錄病人年齡、性別、心率、血壓、就診前是否有心臟驟停、評價(jià)心功能分級(Killip分級)。入院后描記即刻、30 min、1 h、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h體表十八通道心電圖，監(jiān)測心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化，剔除NSTEMI病人。入院即刻、6 h、24 h、48 h化驗(yàn)心肌梗死全項(xiàng)(包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I和肌紅蛋白)。收集腎功能(尿素氮、血肌酐)、血糖、血脂、血尿酸等指標(biāo)。

1.2.2GRACE危險(xiǎn)評分所有病人依照表1進(jìn)行評分[2]。評分分級：積分小于113分為低危，113分～159分為中危，≥160分為高危。

表1　GRACE評分表

1.2.3心肌梗死定位ST段抬高型心肌梗死的定位和定位范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷[3](見表2)。其中，前間壁、局限前壁、前側(cè)壁、廣泛前壁統(tǒng)稱為前壁心肌梗死，其余為非前壁心肌梗死。

表2　心肌梗死的心電圖定位

2　結(jié)　果

2.1死亡組與非死亡組病人GRACE評分比較死亡組病人GRACE評分為(206.05±34.22)分，而非死亡組為(155.72±34.54)分，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2不同GRACE評分分級死亡率比較(見表3)高危組病人死亡率最高。

表3　不同GRACE評分分級死亡率比較 　例(%)

2.3前壁心肌梗死與非前壁心肌梗死病人死亡率比較前壁心肌梗死組死亡率為18.9%(44/233)，非前壁心肌梗死組死亡率為10.4%(21/202)，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4多因素二分類Logistic分析前壁心肌梗死的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非前壁心肌梗死的1.957倍。在梗死部位相同的情況下，GRACE評分每增加一個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加1.041倍。詳見表4。

表4　梗死部位聯(lián)合GRACE評分Logistic分析

3　討　論

GRACE評分概述全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)研究是從1999 年開始的，在全球 14個(gè)國家、近100家醫(yī)院開展的對于ACS 所有類型的大型注冊研究，為一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)的前瞻性觀察研究。其評分系統(tǒng)相對簡單，納入了年齡、血肌酐水平、收縮壓、心率、心功能Killip分級ST 段改變、心肌損傷標(biāo)志物升高、就診時(shí)有無心臟驟停等8個(gè)觀測指標(biāo)，分別賦予不同數(shù)值，計(jì)算其總分。目前歐洲指南推薦低危病人評分分值為1分～108分，中危病人評分分值為109分～140 分，高危病人評分分值為 140分以上。GRACE 是全球性大樣本量的 ACS 注冊研究，適用于各種類型的ACS 病人，且不受治療策略影響。病人住院期間是否積極血運(yùn)重建治療或保守治療，伴或不伴各種并發(fā)癥的 ACS 病人均可采用GRACE評分。近年來，國內(nèi)外研究顯示：GRACE評分對ACS病人近期及遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)均有很強(qiáng)的預(yù)測力[4-6]。且國內(nèi)有文獻(xiàn)研究顯示，相對于其他評分方法，由于GRACE評分引入了心功能、腎功能不全等提示預(yù)后不良的因素，該評分方法對STEMI病人預(yù)后的預(yù)測更準(zhǔn)確[7]。

臨床上觀察到，雖然GRACE評分系統(tǒng)增加了心功能指標(biāo)，并隨著心功能分級量化評分，但Killip分級標(biāo)準(zhǔn)中肺部濕啰音是否在50%以上主觀性強(qiáng)，故評分存在誤差。一定程度上影響預(yù)測的準(zhǔn)確性。更有研究指出，GRACE 危險(xiǎn)評分預(yù)測ACS 病人的病死率與實(shí)際病死率相符，但有些過高估計(jì)高危組ACS 病人的病死率[8]。

既往已有研究表明：梗死部位以及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、神經(jīng)體液因素對ACS 病人的預(yù)后影響相當(dāng)大[9-10]。說明對于 GRACE評分需結(jié)合個(gè)體化原則或聯(lián)合多個(gè)指標(biāo)預(yù)測更具說服力。本研究結(jié)果顯示：死亡組與非死亡組病人GRACE 評分分別為206.05±34.22和155.72±34.54，死亡組 GRACE 評分較非死亡組升高。且GRACE評分危險(xiǎn)分層中高危組病人死亡率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但研究中發(fā)現(xiàn)如果將病人根據(jù)心肌梗死部位分為前壁心肌梗死組與非前壁心肌梗死組，兩組GRACE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前壁心肌梗死組死亡率卻明顯高于非前壁心肌梗死組。證實(shí)梗死部位對心肌梗死病人預(yù)后影響極大。

許多文獻(xiàn)研究也證實(shí)前壁心肌梗死是急性ST段抬高心肌梗死病人院內(nèi)死亡發(fā)生率的相關(guān)因素[9]。其原因：①前壁心肌梗死可能更易發(fā)生心力衰竭，相比較而言，下壁心肌梗死的充血性心力衰竭、心源性休克等心肌梗死相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低[11]。更有深入研究表明STEMI 病人入院時(shí)氨基末端腦利鈉肽前體(NT-pro BNP)及超聲心動(dòng)圖結(jié)果對30 d的短期預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值。該研究入選的急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)亞組病人，其中包括前壁(前間壁、前壁、廣泛前壁)心肌梗死及下壁(下壁、右心室、正后壁)心肌梗死，通過對兩組病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出急性前壁心肌梗死病人發(fā)生 NT-pro BNP升高的風(fēng)險(xiǎn)高于急性下壁心肌梗死病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)前壁心肌梗死病人射血分?jǐn)?shù)低于下壁心肌梗死病人[12]。②前壁心肌梗死更易發(fā)生心律失常。有研究表明，急性心肌梗死后，QT間期變異度(QTV)降低提示惡性室性心律失常的發(fā)生率升高。而前壁梗死組的QTV均明顯低于非前壁梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。

本研究也顯示前壁心肌梗死的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非前壁心肌梗死的1.957倍。在梗死部位相同的情況下，GRACE評分每增加一個(gè)單位，風(fēng)險(xiǎn)增加1.041倍。說明聯(lián)合梗死部位及GRACE評分預(yù)測住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)，較單獨(dú)應(yīng)用GRACE 評分更優(yōu)。

總之，在住院早期，尚未收集到NT-pro BNP、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈造影結(jié)果時(shí)，引入心肌梗死部位結(jié)合GRACE 評分對STEMI病人近期病死率的預(yù)測價(jià)值明顯大于單獨(dú)應(yīng)用GRACE 評分對其的預(yù)測價(jià)值，有很大的臨床實(shí)用性。

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(本文編輯郭懷印)

1.山西博愛醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：632749200@qq.com；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

R542.2R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．028

1672-1349(2016)16-1908-03

2016-04-21)