切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效及術(shù)后功能恢復(fù)影響因素分析

王忠仁，盧　斌，曾浩然，廉克強(qiáng)（焦作市人民醫(yī)院骨科三區(qū)，河南454002）

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效及術(shù)后功能恢復(fù)影響因素分析

王忠仁，盧斌，曾浩然，廉克強(qiáng)（焦作市人民醫(yī)院骨科三區(qū)，河南454002）

目的探討切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床價(jià)值，分析影響患者術(shù)后功能恢復(fù)的相關(guān)因素。方法選取2009年2月至2014年2月該院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者82例，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)臨床療效及可能影響患者術(shù)后功能恢復(fù)的因素進(jìn)行分析。結(jié)果術(shù)后隨訪時(shí)間為3、6、9個(gè)月，平均（7.69±1.04）個(gè)月。82例患者經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療后，骨折復(fù)位效果優(yōu)66例（80.49%），良13例（15.85%），滿意3例（3.66%），不滿意0例（0.00%）。與術(shù)后3個(gè)月隨訪效果比較，術(shù)后6、9個(gè)月Rasmussen評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，82例患者術(shù)后有6例（7.32%）伴并發(fā)癥，8例（9.76%）行二次手術(shù)。與年齡小于50歲患者比較，年齡大于或等于50歲患者術(shù)后Rasmussen評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯下降；與有糖尿病史患者比較，無糖尿病史的患者術(shù)后Rasmussen評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高；與有術(shù)后伴并發(fā)癥患者比較，無術(shù)后并發(fā)癥患者術(shù)后Rasmussen評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高；與術(shù)后骨折復(fù)位較差患者比較，術(shù)后骨折復(fù)位較好患者術(shù)后Rasmussen評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、糖尿病史、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后骨折復(fù)位情況均為影響患者術(shù)后功能恢復(fù)的因素。結(jié)論切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者具有較理想的臨床治療效果，同時(shí)，年齡、糖尿病史、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后骨折復(fù)位情況對(duì)患者的術(shù)后近期功能恢復(fù)具有一定影響。

脛骨骨折/外科學(xué)；骨折固定術(shù)，內(nèi)；功能恢復(fù)；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；影響因素

脛骨平臺(tái)骨折作為臨床上脛骨近端較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮與移位，如不能得到及時(shí)有效的治療，常會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)痛疼、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)等并發(fā)癥，給患者的生活帶來極大影響［1-2］。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，以及切開復(fù)位內(nèi)固定治療技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，使得脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量和臨床療效均得到一定的提高［2］。然而，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后療效還受到多種相關(guān)因素的影響［3-4］。然而，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后療效還受到多種相關(guān)因素的影響［5］。因此，本研究特對(duì)本院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，并對(duì)其臨床療效及術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在為脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床治療和術(shù)后康復(fù)提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2009年2月至2014年2月本院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者82例，其中男52例，女30例；年齡20～78歲，平均（45.87±8.93）歲；按照Schatzker分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型26例，Ⅲ型18例，Ⅳ型17例，Ⅴ型12例，Ⅵ型6例；損傷原因：車禍致傷56例，高空墜落傷13例，壓砸致傷9例，跌倒摔傷4例；開放性骨折11例，閉合性骨折71例；伴韌帶損傷37例，半月板損傷19例，血管及神經(jīng)損傷17例，骨筋膜室綜合征9例。

1.2方法

1.2.1研究方法所有患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。具體方法：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行X射線或CT檢查，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折情況做詳細(xì)了解。患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉后，按照患者脛骨平臺(tái)骨折類型選取適宜的手術(shù)切口及固定方式。具體包括：Ⅰ型患者可選用空心加壓螺釘進(jìn)行固定；Ⅱ、Ⅲ型患者手術(shù)取骨折處外側(cè)切口，選用L型或高爾夫型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定；Ⅳ型患者選用T型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定；Ⅴ、Ⅵ型患者手術(shù)切口取骨折處正中部，選用L型或高爾夫型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)及股四頭肌的功能性鍛煉。術(shù)后3、6、9個(gè)月分別進(jìn)行隨訪。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)依據(jù)患者術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果，測(cè)量最大塌陷點(diǎn)與關(guān)節(jié)基線的垂直距離評(píng)價(jià)術(shù)后骨折復(fù)位情況：優(yōu)為距離小于或等于1mm，良為距離大于1～2 mm，滿意為距離大于 2～3 mm，不滿意為距離大于3mm。采用Rasmussen評(píng)分詳細(xì)記錄患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及二次手術(shù)率等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。對(duì)可能影響患者術(shù)后功能恢復(fù)的因素：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史、吸煙史、Schatzker分型、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況等指標(biāo)進(jìn)行單因素分析。將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1患者臨床治療效果術(shù)后平均隨訪時(shí)間（7.69± 1.04）個(gè)月。術(shù)后7 d，經(jīng)影像學(xué)檢查，82例患者術(shù)后骨折復(fù)位效果為優(yōu)66例（80.49%），良13例（15.85%），滿意3例（3.66%），不滿意0例（0.00%）。

2.2患者術(shù)后3、6、9個(gè)月功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥及二次手術(shù)情況比較與術(shù)后3個(gè)月比較，術(shù)后6、9個(gè)月患者Rasmussen評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。同時(shí)，82例患者中術(shù)后有6例（7.32%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中包括切口感染2例，肺栓塞2例，筋膜間室綜合征1例，骨不連1例；8例（9.76%）行二次手術(shù)，其中包括因疼痛取出固定器3例，因關(guān)節(jié)嚴(yán)重纖維化行膝關(guān)節(jié)清除術(shù)2例，因術(shù)后感染行清創(chuàng)清洗術(shù)2例，因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例。

表1　患者術(shù)后3、6、9個(gè)月功能恢復(fù)情況比較

表1　患者術(shù)后3、6、9個(gè)月功能恢復(fù)情況比較

注：與術(shù)后3個(gè)月比較，aP＜0.05。

隨訪時(shí)間Rasmussen評(píng)分（分）　關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）n 3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月82 82 82 14.76±1.63 22.59±1.84a25.27±1.53a112.67±2.43 123.40±2.18a126.33±1.97a

2.3影響術(shù)后功能恢復(fù)相關(guān)因素的單因素分析與年齡小于50歲患者比較，年齡大于或等于50歲患者術(shù)后Rasmussen評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯下降；與有糖尿病史患者比較，無糖尿病史的患者術(shù)后Rasmussen評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高；與有術(shù)后并發(fā)癥患者比較，無術(shù)后并發(fā)癥患者術(shù)后Rasmussen評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高；與術(shù)后骨折復(fù)位較差患者比較，術(shù)后骨折復(fù)位較好患者術(shù)后Rasmussen評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史及Schatzker分型等因素在術(shù)后短期內(nèi)對(duì)患者功能恢復(fù)的影響不明顯，與同因素其他項(xiàng)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　影響術(shù)后功能恢復(fù)相關(guān)因素的單因素分析

表2　影響術(shù)后功能恢復(fù)相關(guān)因素的單因素分析

注：與同因素其他項(xiàng)目比較，aP＜0.05。

影響因素性別項(xiàng)目n Rasmussen評(píng)分（分）　關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）男女年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）糖尿病史20～＜50 50～78 18～24 ＞24吸煙史Schatzker分型52 30 36 46 53 29 11 71 19 63 3 26 18 17 12術(shù)后并發(fā)癥667 6術(shù)后復(fù)位情況74 8有無有無ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ有無良好較差25.85±1.29 24.69±1.57 28.72±1.43 22.96±1.30a25.87±1.41 24.75±1.67 21.90±1.22 29.48±1.58a24.48±1.29 25.64±1.73 25.97±1.44 25.73±1.27 25.19±1.61 24.91±1.70 24.68±1.28 24.49±1.37 21.61±1.39 24.88±1.04a27.32±1.67a22.38±1.29 126.52±2.04 125.84±1.96 129.83±1.78 121.42±2.17a126.73±2.09 126.07±1.94 122.86±2.03 129.34±1.67a125.69±1.96 127.01±2.01 127.24±2.06 127.38±1.67 125.26±1.87 125.64±2.05 126.49±2.03 126.52±2.01 120.69±1.93 127.05±2.01a128.07±1.82a122.42±2.15

2.4影響術(shù)后功能恢復(fù)相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，上述年齡、糖尿病史、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后骨折復(fù)位情況等均為影響患者術(shù)后功能恢復(fù)的因素（P＜0.05）。見表3。

表3　影響術(shù)后功能恢復(fù)相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

3　討　論

脛骨平臺(tái)骨折臨床上主要為嚴(yán)重的非自然力所導(dǎo)致，并會(huì)伴關(guān)節(jié)面塌陷或缺損、半月板及韌帶等軟組織損傷［6-7］。如若不能得到及時(shí)有效的治療，會(huì)造成患者關(guān)節(jié)疼痛、僵直及不穩(wěn)，甚至并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［8］。為進(jìn)一步提高脛骨平臺(tái)骨折患者臨床治療的有效性，本研究特采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，并對(duì)臨床療效及影響患者術(shù)后功能恢復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行比較分析。

本研究結(jié)果表明，82例患者經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療后，骨折復(fù)位效果優(yōu)66例（80.49%），良13例（15.85%），滿意3例（3.66%），不滿意0例（0.00%）。與術(shù)后3個(gè)月比較，術(shù)后6、9個(gè)月Rasmussen評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，82例患者術(shù)后有6例（7.32%）并發(fā)癥，8例（9.76%）行二次手術(shù)，臨床效果較好。主要由于采取切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，使得損傷的軟骨組織能夠在手術(shù)視野下進(jìn)行修復(fù)，并可將粉碎的骨塊進(jìn)行及時(shí)清理［9］。通過人工植骨及塌陷關(guān)節(jié)面的抬起，能夠?qū)㈥P(guān)節(jié)面的平整性和脛骨平臺(tái)的高度做較好的恢復(fù)。另外，內(nèi)固定方式使得骨折端不易移位，更加穩(wěn)固，對(duì)患者的生活影響較小［10］。

通過單因素分析表明，與年齡小于50歲患者比較，年齡大于或等于50歲患者術(shù)后Rasmussen評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯下降；與有糖尿病史患者比較，無糖尿病史的患者術(shù)后Rasmussen評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高；與有術(shù)后并發(fā)癥患者比較，無術(shù)后并發(fā)癥患者術(shù)后Rasmussen評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高；與術(shù)后骨折復(fù)位較差患者比較，術(shù)后骨折復(fù)位較好患者術(shù)后Rasmussen評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史及Schatzker分型等因素在術(shù)后短期內(nèi)對(duì)患者功能的恢復(fù)雖有一定的影響，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果略有不同。賈其余等［11］通過對(duì)手術(shù)治療的61例脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，影響手術(shù)療效的主要因素包括骨折類型、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量及各種并發(fā)癥等因素，可通過提高關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量，術(shù)中正確處理并發(fā)癥，積極預(yù)防并發(fā)癥以獲得較為滿意的臨床效果。

綜上所述，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者具有較好的臨床治療效果，同時(shí)年齡、糖尿病史、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后骨折復(fù)位情況對(duì)患者的術(shù)后近期功能恢復(fù)具有一定的影響。因而，應(yīng)對(duì)合并糖尿病的高齡脛骨平臺(tái)骨折患者，給予早期具有針對(duì)性的術(shù)后功能恢復(fù)干預(yù)，以提高患者臨床治療的滿意程度，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高。

［1］BareiDP，Nork SE，MillsWJ，etal.Complicationsassociated with internal fixation of high-energy bicondylar tibial plateau fractures utilizing a twoincision technique［J］.JOrthop Trauma，2004，18（10）：649-657.

［2］周世然.鎖定鋼板在36例脛骨平臺(tái)骨折患者中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（13）：2016-2017.

［3］Weigel DP，Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau.Knee function after longer follow-up［J］.JBone JointSurg Am，2002，84-A（9）：1541-1551.

［4］KulkarniSG，Tangirala R，Malve SP，etal.Use ofa raft construct through a locking plate without bone grafting for split-depression tibial plateau fractures［J］.JOrthop Surg（Hong Kong），2015，23（3）：331-335.

［5］Castillo RC，Bosse MJ，MacKenzie EJ，et al.Impact of smoking on fracture healing and risk of complications in limb-threateningopen tibia fractures［J］.JOrthop Trauma，2005，19（3）：151-157.

［6］Gupta RK，Rohilla RK，Sangwan K，etal.Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures：seriesof 79 patients［J］.IntOrthop，2010，34 （8）：1285-1290.

［7］郭玲.人性化護(hù)理對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后康復(fù)的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（20）：3154-3156.

［8］Weiss NG，Parvizi J，Trousdale RT，et al.Total knee arthroplasty in patientswith a prior fracture of the tibial plateau［J］.JBone Joint Surg Am，2003，85-A（2）：218-221.

［9］朱健.脛骨平臺(tái)骨折患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（28）：3806-3807.

［10］卓乃強(qiáng)，李正疆，葛建華，等.內(nèi)固定與外支架固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的對(duì)比研究［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22（8）：952-955.

［11］賈其余，鄭曙翹，董力軍，等.影響脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（9）：726-728.

Effectof open reduction and internal fixation for treating tibialplateau fracture and analysison influence factorsof post-operative functional recovery

Wang Zhongren，Lu Bin，Zeng Haoran，Lian Keqiang（Third DepartmentofOrthopedics，Jiaozuo MunicipalPeople′s Hospital，Jiaozuo，Henan 454002，China）

ObjectiveTo probe into the clinical application value of open reduction and internal fixation for treating fractures of tibial plateau，and to analyze the related factors affecting postoperative functional recovery.Methods82 patients with tibialplateau fracture in ourhospital from February 2009 to February 2014were selected and treated with open reduction and internal fixation.The clinicaleffectsand the factorspossibly affecting the postoperative functional recoverywereanalyzed.Results 82 caseswere followed up for 3，6，9monthswith an average of（7.69±1.04）months.After the treatmentofopen reduction and internal fixation，the fracture reduction effectwasexcellentin 66 cases（80.49%），good in 13 cases（15.85%），satisfactory in 3 cases（3.66%）and unsatisfactory in 0 case.Compared with the effectat postoperative 3-month follow up，the Rasmussen scoresand jointactivity scoresatpostoperative6，9monthsweresignificantly increasedwith statisticaldifference（P＜0.05）.Meanwhileamong 82 cases，6 cases（7.32%）developed complicationsand 8 cases（9.76%）were performed the second surgery.Compared with the cases aged＜50 years old，the Rasmussen scores and jointactivity scores in the cases aged≥50 years old thewere decreased significantly；compared with the casesofdiabeteshistory，the Rasmussen scoresand jointactivity scores in the caseswithoutdiabetes historywere increased significantly；comparedwith the casesofpostoperative complications，the Rasmussen scoresand jointactivity scores in the caseswith no complicationswere increased significantly；compared with the casesof poor postoperative reduction of fracture，theRasmussen scoresand jointactivity scoresin the casesofbetterpostoperative reductionwere increased significantly，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）.Themulti-factor Logistic regression analysis found that the age，diabeteshistory，postoperative complications and postoperative fracture reduction situation were the factors affecting postoperative functional recovery.ConclusionOpen reduction and internal fixation hasdesirable clinicaleffect for the treatmentof the patientswith tibialplateau fractures.At the same time the age，diabetes history，postoperative complications and postoperative fracture reduction situation havea certain impacton the recovery ofpostoperative short-term function.

Tibial fractures/surgery；Fracture fixation，internal；Recovery of function；Open reduction and internal fixation；Related factors

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.014

A

1009-5519（2016）02-0200-03

王忠仁（1971-），副主任醫(yī)師，主要從事脊柱損傷等疾病的診療工作。

2015-09-30）