GnRH激動(dòng)劑/拮抗劑靈活方案相比常規(guī)長(zhǎng)方案對(duì)IVF助孕結(jié)局的改善

王克華，連方，張竹梅，孟茜，吳海萃，張楠，薛明月

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，濟(jì)南　250011)

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GnRH激動(dòng)劑/拮抗劑靈活方案相比常規(guī)長(zhǎng)方案對(duì)IVF助孕結(jié)局的改善

王克華*，連方，張竹梅，孟茜，吳海萃，張楠，薛明月

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，濟(jì)南250011)

目的評(píng)估改良促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)/拮抗劑(GnRH-ant)靈活方案在重復(fù)IVF失敗(≥2次IVF周期)同時(shí)伴有胚胎質(zhì)量差的患者中應(yīng)用效果。方法2012年1月至2013年12月期間在本院生殖中心至少2次IVF失敗、同時(shí)伴有胚胎質(zhì)量差的卵巢功能正常的患者(共納入33例)，行改良GnRH-a超短/GnRH-ant靈活方案(GnRH-a/GnRH-ant方案)治療，并以自身行常規(guī)GnRH-a長(zhǎng)方案為對(duì)照。比較改良方案與患者既往常規(guī)GnRH-a長(zhǎng)方案的Gn用量、獲卵數(shù)、受精率、可用胚胎數(shù)、平均優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)/獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、周期妊娠率。結(jié)果GnRH-a/GnRH-ant方案組用藥天數(shù)少于GnRH-a長(zhǎng)方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GnRH-a/GnRH-ant方案組HCG日LH水平高于GnRH-a長(zhǎng)方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與GnRH-a長(zhǎng)方案組比較，GnRH-a/GnRH-ant方案組受精率、可用胚胎數(shù)、平均優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)胚數(shù)/獲卵數(shù)均顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩方案獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論重復(fù)IVF失敗(≥2次IVF周期)尤其是其中胚胎質(zhì)量差的患者在改良GnRH-a/GnRH-ant方案周期中可獲得的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量和比例顯著升高，同時(shí)胚胎種植潛能顯著改善，從而改善臨床結(jié)局。

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑；促性腺激素釋放激素拮抗劑；重復(fù)IVF失敗；優(yōu)胚率

IVF-ET是目前治療不孕癥的重要手段，控制性促排卵是影響IVF-ET成功與否的關(guān)鍵技術(shù)及中心環(huán)節(jié)[1]。盡管目前為嘗試IVF的患者提供了多種促排卵方案，包括各種促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)方案和促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案，但仍無(wú)法完全避免由于卵母細(xì)胞或胚胎質(zhì)量差導(dǎo)致反復(fù)IVF失敗的情況。如何選擇患者最適合的藥物劑量和種類(lèi)、獲得適量的健康卵母細(xì)胞、提高受精率，從而獲得足夠的優(yōu)質(zhì)胚胎一直是眾多生殖醫(yī)生必須直面的問(wèn)題。近期，我們?cè)趪L試選擇適于低反應(yīng)患者的促排卵方案時(shí)，發(fā)現(xiàn)改良GnRH-a超短/GnRH-ant靈活方案可以顯著增加可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率，從而提高臨床妊娠率。因此，我們?cè)谥貜?fù)IVF失敗(≥2次IVF周期)同時(shí)伴有胚胎質(zhì)量差的患者中嘗試進(jìn)一步評(píng)估改良GnRH-a超短/GnRH-ant靈活方案的效果。

一、對(duì)象與方法

1. 研究對(duì)象：2012年1月至2013年12月期間在本院生殖中心至少2次IVF失敗，同時(shí)伴有胚胎質(zhì)量差的卵巢功能正常的患者(共納入33例)，行改良GnRH-a超短/GnRH-ant靈活方案(GnRH-a/GnRH-ant方案)，并以自身行常規(guī)GnRH-a長(zhǎng)方案為對(duì)照。

排除嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、下丘腦性閉經(jīng)及卵巢功能低下患者，男方精液大致正常。根據(jù)促排卵方案不同，分為常規(guī)GnRH-a長(zhǎng)方案組和GnRH-a/GnRH-ant方案。

2. 臨床方案：(1)GnRH-a長(zhǎng)方案：在治療周期前1周期口服避孕藥(優(yōu)思明，拜耳醫(yī)藥，德國(guó))周期的第21天使用注射用醋酸亮丙瑞林(貝依，麗珠醫(yī)藥)0.9～1.2 mg降調(diào)節(jié)，一般用藥12～18 d后降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)(本中心降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：血E2<183.5 pmol/L；FSH<5 U/L；LH≤3 U/L；孕酮≤3.18 nmol/L；雙側(cè)卵巢內(nèi)無(wú)>8 mm卵泡；子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)，然后開(kāi)始應(yīng)用促性腺激素(Gn，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)。根據(jù)患者卵巢功能及體重情況，Gn啟動(dòng)劑量介于150～225 U/d，于Gn 刺激的第5天開(kāi)始根據(jù)B超監(jiān)測(cè)及激素水平調(diào)整Gn 用量，并適時(shí)添加LH(樂(lè)芮，默克雪蘭諾，瑞士)或尿促性素(HMG，麗珠醫(yī)藥)。(2)GnRH-a/GnRH-ant方案：所有患者在前1周期給予口服避孕藥(優(yōu)思明，拜耳醫(yī)藥，德國(guó))21 d，月經(jīng)來(lái)潮第2天給予1次醋酸曲普瑞林(達(dá)必佳，輝凌，德國(guó))0.1 mg皮下注射，月經(jīng)第3天給予尿促性素(HMG，麗珠醫(yī)藥)進(jìn)行卵巢刺激，用量參照患者前次周期卵巢反應(yīng)加減。月經(jīng)第8天陰道B超開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)血E2、LH、孕酮(P)水平，酌情增減Gn用量。當(dāng)LH水平超過(guò)3 U/L時(shí)加用GnRH-ant(思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)0.25 mg/d直至HCG日。當(dāng)≥3個(gè)主導(dǎo)卵泡平均直徑≥18 mm 時(shí)，當(dāng)晚21：00注射絨促性素(HCG，麗珠醫(yī)藥)8 000～10 000 U誘導(dǎo)排卵。注射HCG 36～37 h后陰道B 超引導(dǎo)下取卵，取卵術(shù)后3 d經(jīng)腹部B超引導(dǎo)行胚胎移植。黃體支持常規(guī)給予黃體酮60 mg肌內(nèi)注射。移植14 d查血HCG確定妊娠，移植后30 d超聲確定臨床妊娠。

3. 胚胎評(píng)分：按Peter卵裂期胚胎評(píng)分系統(tǒng)[2]評(píng)估D3胚胎質(zhì)量。Ⅰ級(jí)：卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，透亮，碎片<10%；Ⅱ級(jí)：卵裂球稍不均勻或形狀稍不規(guī)則，胞質(zhì)有顆粒現(xiàn)象，碎片在10%～20%之間；Ⅲ級(jí)：卵裂球明顯不均勻或形狀明顯不規(guī)則，胞質(zhì)有顆?，F(xiàn)象，碎片在20%～50%之間；Ⅳ級(jí)：卵裂球嚴(yán)重不均勻或形狀嚴(yán)重不規(guī)則，胞質(zhì)有顆粒現(xiàn)象，碎片>50%。將D3發(fā)育到6～10個(gè)卵裂球的Ⅰ級(jí)胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎，Ⅱ級(jí)胚胎定義為可用胚胎。其余為低評(píng)分胚胎。

4. 觀(guān)察指標(biāo)：比較兩種方案的Gn用量、獲卵數(shù)、受精率、可用胚胎數(shù)、平均優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)/獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、移植周期妊娠率等。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 軟件包19.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或精確概率法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1. 一般情況：本研究共納入33例患者。平均年齡(32.87±3.90)(26～41)歲，不孕年限(4.94±2.48)(2～11)年；其中原發(fā)不孕24例，繼發(fā)不孕9例。

在嘗試GnRH-a/GnRH-ant方案之前已經(jīng)進(jìn)行(2.67±0.78)個(gè)IVF周期(2～5周期)，既往控制性促排卵(COH)方案中常規(guī)長(zhǎng)方案53個(gè)周期、改良超長(zhǎng)方案17個(gè)周期、短方案6個(gè)周期、微刺激方案12個(gè)周期。第1周期均采用常規(guī)長(zhǎng)方案。

2. 兩種方案促排卵用藥情況比較：GnRH-a/GnRH-ant方案組用藥天數(shù)少于GnRH-a長(zhǎng)方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GnRH-a/GnRH-ant方案組HCG日LH水平高于GnRH-a長(zhǎng)方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GnRH-a/GnRH-ant方案組Gn總量略少于GnRH-a長(zhǎng)方案組，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)；兩方案的HCG日≥14 mm卵泡數(shù)、HCG日E2、HCG日P均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1　兩種方案促排卵用藥情況(x-±s)

注：與GnRH-a/GnRH-ant方案組比較，*P<0.05

3. 兩種方案臨床結(jié)局比較：與GnRH-a長(zhǎng)方案組比較，GnRH-a/GnRH-ant方案組受精率、可用胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)胚數(shù)/獲卵數(shù)顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩方案獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。GnRH-a/GnRH-ant方案組有1例無(wú)可用胚胎而取消移植，而GnRH-a長(zhǎng)方案組有4例。GnRH-a/GnRH-ant方案組獲得12例臨床妊娠，其中1例患者異位妊娠(異位妊娠率8.33%)、1例患者流產(chǎn)(流產(chǎn)率8.33%)，活產(chǎn)率為31.25%(10/32)。

表2　兩種方案臨床結(jié)局[(x-±s)，%]

注：與GnRH-a/GnRH-ant方案組比較，*P<0.05

三、討論

輔助生殖技術(shù)(ART)周期中卵母細(xì)胞與胚胎的質(zhì)量被認(rèn)為是決定妊娠的關(guān)鍵所在。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，促排卵方案也日趨多樣化、個(gè)體化，其每一步的發(fā)展都以獲得適量?jī)?yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞、提高受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎形成率為目的。由于患者個(gè)體間、周期間存在較大差異，所以應(yīng)用同樣的促排卵方案與藥物，卵巢反應(yīng)可能會(huì)明顯不同。研究證明單純?cè)黾覩n用量并不能明顯改善患者的周期妊娠率，因此根據(jù)患者個(gè)體性、周期性差異優(yōu)化選擇促排卵方案，進(jìn)一步提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，減少并發(fā)癥及周期取消率，提高卵母細(xì)胞利用率、優(yōu)胚率，從而保證妊娠率成為目前的發(fā)展趨勢(shì)[3]。

近期我們嘗試將改良GnRH-a超短/拮抗劑靈活方案應(yīng)用于重復(fù)IVF失敗(≥2次IVF周期)同時(shí)伴有胚胎質(zhì)量差的卵巢功能正常的患者中，結(jié)果顯示患者可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率顯著增加，并獲得12例臨床妊娠。本研究結(jié)果與Orvieto等[4]的研究結(jié)果相似，表明GnRH-a超短/拮抗劑靈活方案可能成為重復(fù)IVF失敗伴胚胎質(zhì)量不佳患者優(yōu)選的COH方案之一。

在本研究中，我們結(jié)合應(yīng)用口服避孕藥(OC)預(yù)治療、GnRH激動(dòng)劑/拮抗劑的理由如下：(1)OC預(yù)治療不僅可以抑制激動(dòng)劑治療前FSH水平，抑制黃體期和早卵泡期非同步卵泡的發(fā)育，而且可以減低LH水平和早卵泡期的P水平[5]，同時(shí)上調(diào)FSH受體，創(chuàng)造最佳的卵泡激素環(huán)境和竇卵泡的反應(yīng)性[6]。因此有學(xué)者認(rèn)為OC能部分甚至完全取代GnRH-a的垂體降調(diào)作用，同時(shí)避免GnRH-a的過(guò)度抑制作用，提高卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)性，并且可以顯著改善卵母細(xì)胞質(zhì)量[7]。(2)由于GnRH-ant可以在6～8 h內(nèi)產(chǎn)生拮抗內(nèi)源性L(fǎng)H的效果，而且拮抗劑方案治療時(shí)間短、Gn需要量低、嚴(yán)重的過(guò)度刺激發(fā)生率低，因而成為近年來(lái)廣泛應(yīng)用的COH方案。然而拮抗劑方案存在卵泡同步性不佳等問(wèn)題，結(jié)合應(yīng)用OC預(yù)處理可以獲得更好的卵泡發(fā)育同步性。多項(xiàng)研究顯示拮抗劑方案可以改善反復(fù)IVF失敗患者胚胎質(zhì)量，提高胚胎種植率，從而改善其妊娠率[8-9]。現(xiàn)有的拮抗劑方案相關(guān)文獻(xiàn)一般均在COH第6天或主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)12～14 mm時(shí)添加GnRH-ant，直至HCG日[10-13]。但本研究中由于早卵泡期GnRH-a的應(yīng)用使LH的波動(dòng)水平與單純拮抗劑周期有顯著差異，因此我們選擇在LH水平達(dá)到3 U/L時(shí)添加GnRH-ant，每位患者僅需應(yīng)用GnRH-ant 1～3支，不僅達(dá)到了抑制內(nèi)源性L(fǎng)H的目的，而且顯著降低了患者的費(fèi)用；(3)激動(dòng)劑超短方案不僅可以使早卵泡期FSH分泌劇增，啟動(dòng)卵泡募集，同時(shí)可以抑制卵泡期LH波動(dòng)[14]。常規(guī)超短方案一般應(yīng)用于卵巢低反應(yīng)患者，通常在周期第2天開(kāi)始連續(xù)應(yīng)用短效GnRH-a 3 d，但既往本中心在低反應(yīng)患者COH過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)在周期第2天應(yīng)用單次短效GnRH-a的效果優(yōu)于經(jīng)典超短方案，改良超短方案雖應(yīng)用時(shí)間短，但同樣能持續(xù)抑制卵泡期LH 波動(dòng)，與GnRH-ant聯(lián)合應(yīng)用可以有效防止LH峰的提前出現(xiàn)，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，并可增加卵巢功能不良患者的獲卵率[15-16]。

有學(xué)者認(rèn)為超促排卵方案是影響重復(fù)周期IVF/ICSI助孕結(jié)局的關(guān)鍵因素[16]。雖然經(jīng)典的GnRH-a標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案能獲得較高臨床妊娠率且適用于卵巢功能正常的不孕婦女，是目前臨床最常用的促排卵方案，但仍無(wú)法完全避免由于卵母細(xì)胞或胚胎質(zhì)量差導(dǎo)致反復(fù)IVF失敗的情況，因此督促臨床醫(yī)生們?cè)诼殉泊碳で霸敿?xì)分析患者的特異性指標(biāo)以便實(shí)施個(gè)體化的卵巢刺激方案。本研究中GnRH激動(dòng)劑超短方案/拮抗劑方案的結(jié)合應(yīng)用綜合了早卵泡期微劑量GnRH-a效應(yīng)與GnRH-ant作用，降低了患者的Gn用量而不會(huì)有伴隨的促黃體激素升高，使優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量和比例顯著升高，同時(shí)胚胎種植潛能顯著改善、妊娠率提高。這個(gè)COH方案為治療反復(fù)IVF失敗(≥2次IVF周期)尤其是其中胚胎質(zhì)量差的患者提供了有價(jià)值的新工具，但仍需進(jìn)一步大樣本的前瞻性研究闡明GnRH激動(dòng)劑超短方案/拮抗劑方案對(duì)于這類(lèi)患者的臨床效果及作用機(jī)制。

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[編輯：郭永]

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.017

2016-01-05；

2016-05-12

山東省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(2015GSF119015)；山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃(2014WS0163)

王克華，女，山東棲霞人，博士，主任醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè).(*

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