不同劑量異煙肼與地塞米松鞘內(nèi)注射治療結(jié)核性腦膜炎的臨床轉(zhuǎn)歸分析

杜　立　梁顯泉　趙　萍　葛　美　李紅平　楊克萍

貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　貴陽(yáng)　550000

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不同劑量異煙肼與地塞米松鞘內(nèi)注射治療結(jié)核性腦膜炎的臨床轉(zhuǎn)歸分析

杜立梁顯泉趙萍葛美李紅平楊克萍

貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科貴陽(yáng)550000

目的觀察不同劑量異煙肼加地塞米松鞘內(nèi)注射治療結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)患者的病程，腦壓，腦脊液的動(dòng)態(tài)變化，并探索更多的治療途徑。方法 將確診結(jié)腦的患者隨機(jī)分為A、B 2組，均常規(guī)四聯(lián)治療(HRZE)及鞘內(nèi)注射不同劑量(INR+DXM)，A組(INH 0.2 g，DXM 10 mg)，B組(INH 0.1 g，DXM 5 mg)，間隔(4±1)d進(jìn)行鞘內(nèi)注射，分析數(shù)據(jù)。結(jié)果A組的癥狀改善明顯，治療時(shí)間縮短；A組腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)較B組快。結(jié)論A組較B組病程短(P<0.05)；A組降低高顱壓效果優(yōu)于B組(P<0.05)；A組腦脊液恢復(fù)正常的時(shí)間較B組短(P<0.05)。

異煙肼；地塞米松；結(jié)核性腦膜炎；腦脊液

結(jié)核性腦膜炎是常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，目前對(duì)于結(jié)核性腦膜炎行鞘內(nèi)注射的療效及安全性已得到一致肯定，但就劑量及療程尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)及規(guī)范化的建議，本文對(duì)不同劑量治療比較，以期待提高對(duì)結(jié)腦治療的認(rèn)識(shí)及改善預(yù)后。

1　資料與方法

1．1一般資料收集2008-03—2015-07在我科住院的結(jié)腦患者68例，剔除不合格6例，共納入62例，其中來(lái)自農(nóng)村外出打工57例，70%未接種卡介苗(無(wú)卡痕)，隨機(jī)收入一病區(qū)為加量治療組(A)和二病區(qū)為常規(guī)治療組(B)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)，A組31例，男14例，女17例，平均年齡(34.16±11.23)歲，平均病程(15.2±2.3)d。B組31例，男15例，女16例，平均年齡(32.25±12.18)歲，平均病程(13.2±3.7)d。2組年齡、性別及病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。62例中合并活動(dòng)性肺結(jié)核17例，其中粟粒性肺結(jié)核9例，腎結(jié)核2例，生殖系統(tǒng)結(jié)核2例；臨床表現(xiàn)：頭痛62例，發(fā)熱59例，嘔吐31例，精神異常8例，意識(shí)障礙8例，抽搐5例，頸亢60例，腦神經(jīng)損害14例，癱瘓9例，失語(yǔ)2例。所有病例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合結(jié)核性腦膜炎的診斷，如頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征，CSF呈非化膿性炎癥改變；(2)CSF隱球菌墨汁染色和(或)隱球菌抗原乳膠凝集試驗(yàn)陰性，除外隱球菌性腦膜炎和其他病因者；(3)合并活動(dòng)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核；(4)抗結(jié)核治療有效。若符合上述(1)+(2)+(3)、(1)+(2)+(4)或全部、涂片找到抗酸桿菌均為確診病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：極重度結(jié)核，治療中斷或停藥病情反復(fù)，惡病質(zhì)，肝功能損害，合并脊髓損害，糖尿病，HIV及其他腫瘤疾病。影像學(xué)資料：62例患者頭顱CT檢查30例，陽(yáng)性16例；頭顱DWI檢查15例，陽(yáng)性9例；頭顱MRI平掃加增強(qiáng)17例；陽(yáng)性13例，結(jié)核球14例，腦梗死(血管炎性)9例，腦積水5例。

1．2治療方法均采用四聯(lián)抗結(jié)核(HRZE)及鞘內(nèi)注射，劑量：A組異煙肼0.2 g+地塞米松10 mg，B組異煙肼0.1 g+地塞米松5 mg，間隔(4±1)d一次(均在未輸液時(shí)進(jìn)行)。

1．3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代醫(yī)院診療常規(guī)))療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀、體征完全消失，腦脊液檢查連續(xù)2次正常；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征減輕或消失，無(wú)并發(fā)癥，腦脊液檢查有一定改善；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，腦脊液檢查改善不明顯或病情惡化。

2　結(jié)果

2．12組治愈率比較A組在30 d內(nèi)治愈率達(dá)67.7%，B組為45.0%；A組60 d內(nèi)治愈率達(dá)87.1%，B組達(dá)67.7%，A組的改善明顯優(yōu)于B組，P<0.05。見(jiàn)表1。

2.22組腦壓比較A組在9 d頭痛緩解，20 d平均腦壓160 mmH2O，B組在14 d頭痛緩解，20 d平均腦壓230 mmH2O。A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組腦壓變化情況及平均頭痛緩解時(shí)間比較

2.3腦脊液細(xì)胞數(shù)A組腦脊液細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常的平均時(shí)間為21 d；B組為10 d，P<0.05；蛋白質(zhì)：A組腦脊液蛋白質(zhì)恢復(fù)正常平均時(shí)間為25.7 d，B組為32.3 d；P<0.05；腦脊液糖：A組平均23 d腦脊液糖恢復(fù)正常，B組平均27 d恢復(fù)正常，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)、糖的變化比較±s)

3　討論

結(jié)核性腦膜炎具有高病死率和高致殘率的特點(diǎn)，急性期治療不徹底易轉(zhuǎn)換為慢性腦膜腦炎，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性并發(fā)癥，其發(fā)生率國(guó)內(nèi)的報(bào)道不一，其特征性的病理改變是基底節(jié)滲出液、血管炎及腦積水，病灶易沉積于顱底。本組中36例病灶沉積于顱底，其中10例并發(fā)動(dòng)眼及滑車神經(jīng)損害，這與文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道炎性滲出物主要存在于腳間窩、蝶鞍及腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜炎和結(jié)核球的結(jié)果一致，另外結(jié)核桿菌密度是1.013，高于水的密度，故易沉積于顱底。在臨床表現(xiàn)方面，觀察最初治療有效的指標(biāo)是頭痛、發(fā)熱的改善，頭痛與顱內(nèi)壓的變化密切相關(guān)，從表2可以得知A組顱壓恢復(fù)時(shí)間明顯較B組短，顱高壓的恢復(fù)，是最早出現(xiàn)的治療好轉(zhuǎn)的客觀指標(biāo)之一，眾所周知，在腦脊液的生化指標(biāo)中，蛋白質(zhì)增高，糖和氯化物降低不僅對(duì)疾病的診斷有重要價(jià)值，且能預(yù)示病情的嚴(yán)重程度，腦脊液的生化表達(dá)少數(shù)在早期可正常，需反復(fù)送檢[4]，本組中有3例患者初期腦脊液正常，之后才呈現(xiàn)這一變化趨勢(shì)。蛋白質(zhì)與糖的變化稍遲于腦脊液常規(guī)的變化，其中5例患者，糖恢復(fù)正常，而蛋白質(zhì)居高不下，結(jié)合其頭顱MRI提示：結(jié)核球形成，考慮與局部包裹有關(guān)。糖的變化，不僅間接提示結(jié)核桿菌的活動(dòng)狀態(tài)，結(jié)核菌需要消耗能源來(lái)提供繁殖，還可以預(yù)示是否轉(zhuǎn)化為慢性結(jié)腦的可能，從表3得知，加大劑量后A組糖的恢復(fù)優(yōu)于B組，異煙肼是一線藥物中的全殺菌藥，易透過(guò)血腦屏障，通過(guò)鞘內(nèi)注射，提高局部的藥物濃度，更加有效的殺滅細(xì)菌有關(guān)，目前雖無(wú)更多報(bào)道，但最近有趣的新數(shù)據(jù)表明更高劑量的利福平靜脈注射可提高生存[5]。可能存在異曲同工之處，此外，鞘內(nèi)注入激素可降低皿管通透性，降低腦膜的炎性滲出，抑制腦脊液分泌，促進(jìn)腦膜和腦實(shí)質(zhì)炎癥吸收或消散，從而減少腦水腫，激素抗纖維組織增生的作用可防止顱底及椎管粘連和阻塞。

總之，從本次研究來(lái)看，增加鞘內(nèi)注射的劑量，從癥狀改善方面明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，對(duì)腦脊液的影響也有明顯的效果，能夠有效的縮短病程，可能形成局部高濃度的殺死結(jié)核菌的環(huán)境有關(guān)，提高治愈率[7-8]，減少后遺癥，治療中無(wú)1例發(fā)生不良事件，無(wú)脊髓膜炎，無(wú)腦脊液漏，無(wú)腦疝形成；目前正進(jìn)行大樣本的臨床試驗(yàn)，期待可以臨床推廣。

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(收稿2016-02-12))

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1673-5110(2016)18-0122-02