綜合干預管理模式對我院腫瘤科PPIs注射劑使用的干預效果評價Δ

許建國，朱　華，吳茗菁（1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院藥學部，江蘇揚州　5001；.揚州大學醫(yī)學院藥學系，江蘇揚州　5009）

綜合干預管理模式對我院腫瘤科PPIs注射劑使用的干預效果評價Δ

許建國1＊，朱華1#，吳茗菁2（1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院藥學部，江蘇揚州225001；2.揚州大學醫(yī)學院藥學系，江蘇揚州225009）

目的：評價綜合干預管理模式對醫(yī)院腫瘤科質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）注射劑使用的干預效果。方法：采用單純隨機抽樣方法，抽取我院腫瘤科使用PPIs注射劑的出院病歷，2012年1月－2013年12月（干預前）1 457份、2014年1－12月（干預后）793份，比較行政干預、技術干預及信息化管理等措施綜合干預前后PPIs注射劑的使用情況。結果：經(jīng)綜合干預后，PPIs注射劑的使用率由干預前的62.59%下降至60.70%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預前后PPIs注射劑的消耗金額在總醫(yī)療費用中的占比及人均消耗金額比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。注射用蘭索拉唑的使用率由干預前的19.70%上升至34.68%，注射用奧美拉唑的使用率由干預前的34.45%下降至25.60%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而干預前后注射用泮托拉唑及注射用埃索美拉唑的使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PPIs注射劑不合理使用的比例由干預前的73.99%下降至55.86%，其中無適應證用藥、重復用藥及療程過長的比例分別由干預前的40.01%、17.09%和26.90%下降至32.41%、9.08%和18.03%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而干預前后劑量選擇不當?shù)谋壤容^，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：綜合干預管理模式可一定程度地改善PPIs注射劑的臨床使用情況，但PPIs注射劑不合理使用的現(xiàn)象仍不容樂觀，有待完善干預措施，進一步持續(xù)干預，促進其臨床合理應用。

質(zhì)子泵抑制劑；合理用藥；綜合干預；效果；評價

質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPIs）為苯并咪唑類衍生物，可特異性和非競爭性地作用于H+-K+-ATP酶，從而抑制胃酸的分泌。PPIs抑酸作用徹底、強且持久，對酸相關性疾病治療的療程短、療效好，是目前最有效的胃酸分泌抑制劑和抗?jié)兯幬?，廣泛用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍等疾病的治療[1]。國外的一些調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，PPIs存在過度使用、無適應證用藥等現(xiàn)象[2-3]。我國PPIs使用量約占醫(yī)院消化系統(tǒng)用藥總量的75.5%，且逐年上升，在外科領域的使用量增長迅速，與我國消化性潰瘍患病率逐年下降的情況并不相符，說明國內(nèi)也普遍存在PPIs過度使用的現(xiàn)象[4]。目前國內(nèi)尚無PPIs臨床使用指導原則發(fā)布，有關PPIs的研究大多以藥物金額、限定日劑量、藥物利用指數(shù)、處方數(shù)量和用藥頻率等為指標，反映藥物使用情況及發(fā)展趨勢[5-6]，對PPIs合理應用的相關研究較少。

根據(jù)《江蘇省衛(wèi)生計生委關于進一步加強腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥臨床使用管理工作的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2014〕30號）（以下簡稱“《通知》”）[7]的精神，江蘇省蘇北人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）借鑒抗菌藥物整治活動的經(jīng)驗，采用綜合干預管理模式對2012－2014年我院腫瘤科PPIs注射劑的使用進行了重點整治，對干預前后PPIs注射劑的使用情況進行比較，評價綜合干預管理模式的干預效果，為臨床合理用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源

采用單純隨機抽樣方法，抽取我院腫瘤科2012－2014年使用PPIs注射劑（至少使用過1次）的出院病歷。其中，2012 年1月－2013年12月（干預前）1 457份，2014年1－12月（干預后）793份，排除未歸檔及記錄不完整病歷。

1.2PPIs注射劑使用情況的調(diào)查

1.2.1調(diào)查表的設計PPIs注射劑使用情況調(diào)查表包括患者的臨床信息（姓名、住院號、性別、年齡、入院時間、住院天數(shù)、入院診斷、既往病史及既往用藥史等）及用藥情況[藥品名稱、用法用量（單次劑量、給藥頻次、療程）、溶劑、藥品不良反應及聯(lián)合用藥等]。

1.2.2調(diào)查方法及合理性評價查閱所選病歷，逐項填寫PPIs注射劑使用情況調(diào)查表。參照2011年衛(wèi)生部擬定的《抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（征求意見稿）》及藥品說明書，結合醫(yī)院臨床實際情況，制訂我院《PPIs注射劑應用合理性評價指標和標準》（見表1），評價我院腫瘤科PPIs注射劑臨床使用的合理性。

表1　PPIs注射劑應用合理性評價指標和標準Tab 1　Evaluation indexes and criterion for the rationality of PPIs injection

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4綜合干預管理模式[8]

借鑒醫(yī)院抗菌藥物整治活動的成果經(jīng)驗，通過行政干預、技術干預、信息化管理等三大舉措，對我院腫瘤科PPIs注射劑的臨床使用進行綜合干預，以期改善其不合理使用現(xiàn)狀。

1.4.1行政干預 （1）源頭把關。充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療學委員會作用，嚴格規(guī)范新藥引進程序，優(yōu)先引進質(zhì)優(yōu)價廉的臨床必需藥品。根據(jù)《通知》精神，重新對腫瘤治療藥及臨床不合理使用較多的PPIs注射劑等腫瘤治療輔助藥進行品種清理，目錄上報江蘇省衛(wèi)生計生委備案。嚴格控制我院腫瘤治療藥及輔助藥的品種數(shù)量，同一通用名稱的注射劑型和口服劑型各不得超過2個品種，并優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》《國家處方集》《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的品種。（2）異動監(jiān)控。根據(jù)《蘇北人民醫(yī)院藥品異動管理規(guī)定（試行）》，建立異動管理領導小組，多部門共同參與，并定期開展藥品異動分析，每季度進行PPIs注射劑等輔助藥用量排序，對出院病歷、處方尤其是大金額處方進行分析、評議，對異動情況進行預警。加強對用量異常增長藥物的檢查及醫(yī)師合理用藥的評價。

1.4.2技術干預 （1）強化培訓。組織專場腫瘤治療藥及輔助藥相關知識培訓和規(guī)范化管理培訓，醫(yī)師和藥師經(jīng)考核合格后，以文件形式授予醫(yī)師相應的處方權，授予藥師相應的調(diào)劑資格。（2）處方點評。每月組織開展腫瘤治療藥及輔助藥的專項處方點評工作，定期公布病歷、醫(yī)囑及處方點評結果，通報不合理用藥情況。將處方點評結果作為相關科室及醫(yī)師績效考核的依據(jù)。（3）健全技術支撐體系。積極引進臨床藥學人員，加強臨床藥師隊伍建設，擴大藥師查房的覆蓋面；培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床藥師，參與查房、疑難病例討論、會診，加強藥學服務；指導腫瘤科醫(yī)師規(guī)范使用腫瘤治療藥及輔助藥，根據(jù)患者綜合情況制訂個體化的腫瘤治療方案，嚴格控制腫瘤治療輔助藥的使用。

1.4.3信息化管理（1）建立PPIs注射劑合理用藥信息系統(tǒng)。2013年11月，我院自主研發(fā)了PPIs注射劑合理用藥信息管理系統(tǒng)，對PPIs注射劑的臨床使用情況進行實時監(jiān)控。在需使用PPIs注射劑時出現(xiàn)提醒框，輸入使用理由后方可開具醫(yī)囑，使用情況由后臺監(jiān)控記錄并供事后分析評價。（2）定期公布反饋信息系統(tǒng)藥品監(jiān)管的相關數(shù)據(jù)。充分利用信息系統(tǒng)中記錄監(jiān)控的藥品數(shù)據(jù)，每月反饋臨床，自行對照。年中、年底在科主任考核會上集中分析PPIs注射劑使用監(jiān)管數(shù)據(jù)，并對照年度目標，提出有針對性的整改措施。

2　結果

2.1患者基本情況

本研究分別納入使用PPIs注射劑的出院病歷1 457份（干預前）、793份（干預后），干預前后患者性別比、平均年齡、平均住院時間、平均用藥時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呋厩闆r見表2。

表2　患者基本情況（±s）Tab 2　Patients’basic situation（±s）

表2　患者基本情況（±s）Tab 2　Patients’basic situation（±s）

平均用藥時間，d 7.27±2.75 7.25±2.47 0.08 ＞0.05組別干預前干預后t/χ2P n 1 457 793男性/女性，例988/469 513/280 2.25 ＞0.05平均年齡，歲61.02±5.90 59.44±4.78 0.58 ＞0.05平均住院時間，d 12.78±2.86 12.97±2.62 －0.15 ＞0.05

2.2干預前后PPIs注射劑的使用率及金額

經(jīng)行政干預、技術干預、信息化管理等措施綜合干預后，我院腫瘤科PPIs注射劑的使用率由干預前的62.59%下降至60.70%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；PPIs注射劑的消耗金額在總醫(yī)藥費用中的占比由干預前的3.90%減低至3.44%，人均消耗金額由干預前的336.12元降低至干預后的324.35元，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3干預前后PPIs注射劑的使用情況

2012－2014年，我院腫瘤科使用的PPIs注射劑共有4種，分別為注射用蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑及埃索美拉唑。干預后，注射用蘭索拉唑的使用率由干預前的19.70%上升至34.68%，注射用奧美拉唑的使用率由干預前的34.45%下降至25.60%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而注射用泮托拉唑及埃索美拉唑的使用率雖有所變化，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預前后各種PPIs注射劑使用情況比較見表3。

表3　干預前后各種PPIs注射劑使用情況比較[例（%）]Tab 3　Comparison of PPIs injection use before and after intervention[case（%）]

2.4干預前后PPIs注射劑的不合理使用情況

干預前，我院腫瘤科PPIs注射劑不合理使用的比例超過70%，經(jīng)過1年的有效干預，不合理使用的比例下降至55.86%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，無適應證用藥、重復用藥及療程過長的比例分別從干預前的40.01%、17.09% 和26.90%下降至32.41%、9.08%和18.03%，差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05）；而干預前后劑量選擇不當?shù)谋壤容^，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預前后PPIs注射劑不合理使用情況比較見表4。

表4　干預前后PPIs注射劑不合理使用情況比較[例（%）]Tab 4　Comparison of irrational use of PPIs injection before and after intervention[case（%）]

3　討論

3.1PPIs注射劑使用現(xiàn)狀

PPIs的不合理使用造成了資源浪費，加重了患者負擔，且增加了用藥風險。PPIs注射劑為強效抑酸藥，可促使胃液pH值升高，造成胃內(nèi)環(huán)境的明顯改變，影響某些營養(yǎng)物質(zhì)（如Ca2+、Fe3+等）的消化吸收，造成不良后果[9]。醫(yī)師應結合患者臨床癥狀，避免過度、長期使用PPIs注射劑，以免引起骨折、呼吸系統(tǒng)感染、自發(fā)性腹膜炎等藥源性疾病[10-11]。2012年，美國食品與藥物管理局（FDA）發(fā)出警示：PPIs可能引起艱難梭菌相關性腹瀉（Clostridium difficile-associated diarrhea，CDAD），且癥狀很難恢復[12]。本調(diào)查顯示，我院腫瘤科干預前后均未發(fā)現(xiàn)藥物選擇、給藥間隔、溶劑選擇及給藥途徑不適宜的病歷。我院腫瘤科PPIs注射劑使用不合理主要表現(xiàn)為：無適應證用藥、療程過長、重復用藥及劑量選擇不當。

3.1.1無適應證用藥[13]干預前，PPIs注射劑無適應證用藥比例高達40.01%，經(jīng)干預后降至32.41%，但仍不容樂觀。提示腫瘤科使用PPIs注射劑應嚴格掌握用藥指征。

3.1.2劑量選擇不當我院腫瘤科PPIs注射劑劑量選擇不當?shù)闹饕憩F(xiàn)為：注射用泮托拉唑劑量過大、有肝臟疾病的患者未調(diào)整用藥劑量等。注射用泮托拉唑（泮立蘇）的藥品說明書明確規(guī)定：老年患者每日劑量不應超過40 mg，但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)多例65歲及以上的老年患者每日給藥劑量為80 mg。肝功能損害患者過量使用奧美拉唑、泮托拉唑及蘭索拉唑，會導致清除半衰期增加，故臨床應慎重用藥。

3.1.3重復用藥本調(diào)查顯示，重復用藥現(xiàn)象主要表現(xiàn)為同時使用2種及以上PPIs注射劑（如使用埃索美拉唑的患者普遍存在同時使用其他PPIs注射劑的現(xiàn)象）。經(jīng)綜合干預后，重復用藥的比例下降至9.08%。《通知》中明確提出：患者住院期間每個規(guī)范治療療程使用的腫瘤治療輔助藥，原則上同種類或具有相同藥理作用的只能使用1種[7]。同時使用2種含同類成分的藥物不僅會造成醫(yī)療資源的浪費，還會因其相似的藥動學特征導致藥物蓄積、體內(nèi)血藥濃度升高或藥物相互作用等，引發(fā)藥品不良反應，危害患者生命安全。

3.1.4療程過長在本調(diào)查中，療程過長現(xiàn)象普遍，干預前占26.90%，經(jīng)干預下降至18.03%。臨床使用PPIs注射劑應嚴格參照藥品說明書：注射用蘭索拉唑、埃索美拉唑的療程不超過7 d，泮托拉唑療程不超過7～10 d。國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）于2013年5月發(fā)布的藥品不良反應信息通報（第55期）中指出，應警惕長期或大劑量使用PPIs所致骨折、低鎂血癥的風險[14]。

3.2干預的必要性及效益

國內(nèi)PPIs注射劑過度使用的現(xiàn)象普遍存在，一些不合理使用情況也很常見。PPIs注射劑的不合理使用，不僅會提高藥品不良反應的發(fā)生率、增加患者的用藥風險，還會加重患者經(jīng)濟負擔，浪費社會醫(yī)療資源。因此，規(guī)范PPIs注射劑的臨床使用具有重要的意義。通過采取綜合干預管理措施，可強化醫(yī)師合理用藥意識，提高臨床合理應用的水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，充分維護患者權益。同時，合理應用PPIs注射劑，可減少因不合理使用及藥品不良反應等導致的醫(yī)療費用支出，盡量以最少的醫(yī)療費用實現(xiàn)最佳的治療效果，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源，減輕患者和社會的負擔。

3.3干預措施的修正與完善

3.3.1進一步發(fā)揮臨床藥師的作用臨床藥師可以協(xié)助醫(yī)師對患者使用化療止吐藥時是否需聯(lián)合PPIs注射劑進行評估，向醫(yī)師推薦合適的PPIs注射劑及其使用劑量，并在治療中對患者進行PPIs注射劑有效性與安全性的用藥教育，開展個體化藥學監(jiān)護。

3.3.2完善PPIs注射劑合理用藥信息系統(tǒng)深入開發(fā)、完善PPIs注射劑合理用藥信息系統(tǒng)，確保PPIs注射劑臨床使用的實時自動監(jiān)控，及時提醒、預警、指導和建議，定期向醫(yī)師反饋信息系統(tǒng)監(jiān)控數(shù)據(jù)，提高合理用藥的水平。

3.3.3加將培訓，增強合理用藥意識加強對PPIs注射劑臨床使用技術標準與規(guī)范的培訓學習，加強對醫(yī)務人員價值觀、醫(yī)德醫(yī)風的教育，強化合理用藥意識。

3.3.4加強宣傳溝通加強對全社會合理用藥知識的宣傳教育，引導患者及其家屬自覺配合醫(yī)務人員合理使用藥物；引導患者及其家屬理解臨床路徑、醫(yī)保政策等對合理利用衛(wèi)生資源的作用，減少醫(yī)患矛盾。

4　結語

本研究采用流行病學的研究方法，以使用PPIs注射劑的出院病歷為研究對象，對我院腫瘤科PPIs注射劑使用情況進行了調(diào)查研究，對不合理使用情況采取了行政干預、技術干預及信息化管理等綜合干預管理措施，并取得了較為顯著的成效。但我院PPIs注射劑不合理使用的現(xiàn)象仍不容樂觀，因此在后續(xù)干預過程中，應對管理措施及時加以修正和補充，并進一步持續(xù)干預，為臨床合理用藥及后續(xù)開展醫(yī)院藥學服務工作的決策提供科學依據(jù)。

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[12]Food and Drug Administration.Proton pump inhibitor drugs（PPIs）-drug safety communication：clostridium difficile-associated-diarrhea（CDAD）can be associated with stomach acid drugs[EB/OL].（2012-02-28）[2015-06-04]. http：//www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm290838.htm.

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[14]國家食品藥品監(jiān)督管理總局.藥品不良反應信息通報：第55期：警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風險以及與氯吡格雷的相互作用[EB/OL].[2015-07-12].http：// www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/80914.html.

（編輯：張元媛）

Evaluation of Effect of Comprehensive Intervention Management Mode on the Use of PPIs Injection in Oncology Department of Our Hospital

XU Jianguo1，ZHU Hua1，WU Mingjing2（1.Dept.of Pharmacy，the People’s Hospital of Subei，Jiangsu Yangzhou 225001，China；2. Dept.of Pharmacy，School of Medicine，Y angzhou University，JiangsuYangzhou 225009，China）

OBJECTIVE：To evaluate the effect of comprehensive intervention management mode on the use of proton pump inhibitors（PPIs）injection in oncology department of hospital.METHODS：Simple random sampling method was conducted to collect 1 457 discharged medical records used PPIs injection in oncology department of our hospital from Jan.2012 to Dec.2013（before intervention）and 793 records from Jan.to Dec.2014（after intervention）.The utilization of PPIs injection before and after administrative intervention，technical intervention and information management was compared.RESULTS：After comprehensive intervention，the utilization rate of PPIs injection in oncology department of our hospital decreased from 62.59%（before intervention）to 60.70%，without significant difference（P＞0.05）.There were significant differences in the proportion of PPIs injection’s consumption amount in total medical costs and per capita consumption amount before and after intervention（P＜0.05）；the utilization rate of Lansoprazole for injection increased from 19.70%（before intervention）to 34.68%，and the Omeprazole for injection decreased from 34.45%（before intervention）to 25.60%，with significant differences（P＜0.05），while there were no significant differences in the utilization rate of Pantoprazole for injection and Esomeprazole for injection（P＞0.05）.The proportion of irrational use of PPIs injection decreased from 73.99%（before intervention）to 55.86%，among which，the proportions of no indications of medication，repeated administration and too long duration decreased from 40.01%，17.09%and 26.90%（before intervention）to 32.41%，9.08%and 18.03%，with significant differences（P＜0.05），while there was no significant difference in the proportion of inappropriate dose selection before and after intervention（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Comprehensive intervention management mode can improve the clinical utilization of PPIs injection in oncology department of our hospital to some extent，but the irrational use of PPIs injection in our hospital is still not optimistic，which needs further improve intervention to promote its clinical rational use.

Proton pump inhibitor；Rational drug use；Comprehensive intervention；Effect；Evaluation

R969.3文獻標志碼A

1001-0408（2016）23-3295-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.23.43

揚州市科技指導性計劃（臨床藥學）項目（No. YZCZSYJJ1403）

＊研究員。研究方向：藥事管理。電話：0514-87373400。E-mail：xujg_101@sina.com

主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0514-87373415。E-mail：daitutu990201@163.com

2015-08-18

2016-06-20）