高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的效果及腹壁損傷影響因素分析

江活永,　廖新紅, 　黃素梅,　陳秀娟

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臨床與基礎(chǔ)研究

高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的效果及腹壁損傷影響因素分析

江活永,廖新紅, 黃素梅,陳秀娟

目的分析高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)消融治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的臨床效果及腹壁損傷的相關(guān)影響因素。方法選取2012年9月至2014年9月在深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院婦科診治的50例圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者為研究對象。均予以HIFU消融治療，對治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析評價(jià)。結(jié)果治療后MRI增強(qiáng)掃描提示肌瘤的消融率超過50%。治療3個(gè)月后患者圍絕經(jīng)期、子宮肌瘤臨床癥狀均較治療前明顯改善(P<0.05)，肌瘤平均體積顯著低于治療前(P<0.05)。發(fā)生皮膚損傷并發(fā)癥患者的輻照時(shí)間、治療總能量消耗均顯著多于無并發(fā)癥者(P<0.05)，但單位投射時(shí)間、肌瘤后緣至前腹壁的距離無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論HIFU消融治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤療效值得肯定；其治療后常見并發(fā)癥——腹壁損傷與輻照時(shí)間、治療總能量呈正相關(guān)性。

圍絕經(jīng)期；子宮肌瘤；高強(qiáng)度聚焦超聲；腹壁損傷

子宮肌瘤(uterine myoma)是由子宮平滑肌和部分纖維結(jié)締組織構(gòu)成的良性腫瘤，多發(fā)生于30～50歲婦女[1]，是一種激素依賴性腫瘤，其發(fā)生和發(fā)展與雌激素和孕激素水平的上升有關(guān)[2]。對于子宮肌瘤的治療需全面考慮，包括患者年齡、臨床癥狀及生育要求，此外肌瘤本身的部位、數(shù)目、大小等性質(zhì)特點(diǎn)對治療方案選擇的影響也不容忽視。手術(shù)切除是子宮肌瘤最常用的治療方式，適用于臨床癥狀嚴(yán)重而藥物治療無效者。高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)消融治療是近年來發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，目前已經(jīng)應(yīng)用于臨床[3-4]。本研究通過對50例圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者治療結(jié)果的分析，探究高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療方案的臨床療效及其主要并發(fā)癥——腹壁損傷的相關(guān)因素。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2012年9月至2014年9月就診于深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院婦科的子宮肌瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)B超、組織細(xì)胞病理檢查等確診為子宮肌瘤；(2)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)圍絕經(jīng)期相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)[5]，即從開始出現(xiàn)卵巢功能衰退的相關(guān)征兆(內(nèi)分泌、生物學(xué)等改變)到最后1次月經(jīng)后1年期間；(3)近1年未進(jìn)行任何激素治療；(4)自愿配合本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重全身性疾患(如嚴(yán)重心律失常、腎功能衰竭等)或生殖道急性感染；(2)有下腹部放療病史、腦卒中病史，以及惡性腫瘤等影響手術(shù)操作的疾患。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備HIFU消融治療前1天行三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超等一般檢查，磁共振成像系統(tǒng)行T1W1矢狀位、橫斷位及T2W1矢狀位、橫斷位掃描并記錄肌瘤個(gè)數(shù)、位置、上下徑、前后徑等；對于放置了宮內(nèi)節(jié)育器的患者，于治療前1月經(jīng)周期月經(jīng)干凈后7天取出。消融治療前12 h口服一袋聚乙二醇電解質(zhì)散以清潔腸道；前4 h建立靜脈通道，留置導(dǎo)尿管。

1.2.2治療方法患者取仰臥位，采用椎管內(nèi)麻醉。在MRI檢測圖像的輔助下，采用HIFU-2001高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(江西省康迪爾商貿(mào)有限公司提供，食藥監(jiān)械準(zhǔn)字1640036號，治療頭直徑150 mm，工作頻率1 MHz，焦距150 mm，最大輸出功率400 W)對患者肌瘤治療靶區(qū)進(jìn)行定位，并以0.5 cm為治療層面間距進(jìn)行點(diǎn)狀輻照。當(dāng)治療靶區(qū)出現(xiàn)團(tuán)塊灰度變化后停止，然后繼續(xù)進(jìn)行下一個(gè)治療靶區(qū)的輻照。治療過程中觀察患者的不適反應(yīng)(如惡心、嘔吐等)。消融治療后第1天再次行增強(qiáng)MRI檢測肌瘤非灌注區(qū)的體積，并計(jì)算消融體積；同時(shí)觀察T2W1圖像上腹壁有無異常高信號，若有表示該患者出現(xiàn)了腹壁水腫，則記錄該患者及其高信號范圍。1.3療效觀察

按肖雅楠等人[6]的方法記錄消融治療前后MRI檢測數(shù)據(jù)(肌瘤橫徑、上下徑、前后徑)，肌瘤體積(V1)=0.5233×上下徑×前后徑×橫徑，每個(gè)肌瘤后緣至前腹壁的垂直距離；治療輻照時(shí)間，治療總能量，治療后不良反應(yīng)的發(fā)生情況(疼痛、局部皮膚灼熱感等)；治療后肌瘤靶區(qū)域非灌注部位體積(V2)，消融率=(V2/V1)×100%。治療3個(gè)月后復(fù)診，復(fù)查B超、MRI，記錄患者臨床癥狀改善情況。另根據(jù)治療后患者腹壁是否損傷(腹壁水腫)分為損傷組和正常組，比較兩組患者的相關(guān)治療參數(shù)。

1.4療效評價(jià)

參照Kupperman評分[7]進(jìn)行圍絕經(jīng)期臨床癥狀評估，涵蓋潮熱、盜汗、性交痛、失眠等13項(xiàng)，各項(xiàng)癥狀程度0～3分，評分越高則圍絕經(jīng)期臨床癥狀越嚴(yán)重；根據(jù)患者治療前臨床癥狀統(tǒng)計(jì)結(jié)果自制子宮肌瘤臨床癥狀評分量表，包括月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長時(shí)間、痛經(jīng)、白帶增多、壓迫癥狀、腰骶部疼痛以及局部壓痛共7項(xiàng)，各項(xiàng)評分0～5分，評分越高則子宮肌瘤臨床癥狀越嚴(yán)重。每次問卷調(diào)查由統(tǒng)一的婦科專業(yè)醫(yī)師執(zhí)行。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1病例一般情況

共入組50例患者，年齡45～55歲，平均年齡(49.48±3.32)歲；病程1～5年，平均病程(3.2±1.9)年；單發(fā)肌瘤38例，多發(fā)肌瘤(肌瘤數(shù)目≥3個(gè))

5例，肌瘤數(shù)目為2個(gè)的7例，共計(jì)72個(gè)肌瘤病灶。臨床表現(xiàn)：月經(jīng)改變、出血39例；腹部包塊26例；有壓迫癥狀14例；其他11例。

2.2HIFU消融治療后患者臨床癥狀改善情況

治療后MRI增強(qiáng)掃描提示72個(gè)肌瘤中34個(gè)肌瘤完全消融，余下的38個(gè)肌瘤消融率>50%，平均消融率為(83.6±13.7)%。治療3個(gè)月后患者圍絕經(jīng)期臨床癥狀評分(20.8±6.2)分，顯著低于治療前(25.7±4.9)分，P=0.048；治療3個(gè)月后患者子宮肌瘤臨床癥狀評分[(14.3±7.8)分]顯著低于治療前[(27.1±7.4)分]，P=0.027；治療3個(gè)月后患者肌瘤平均體積[(17.3±3.9)cm3]顯著低于治療前[(37.9±10.2)cm3]，P=0.019。

2.3HIFU消融治療后腹壁損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況

消融治療后37例(74%)出現(xiàn)了腹壁水腫(損傷組)，平均水腫體積為(207.21±39.98)cm3。13例無腹壁水腫(正常組)。兩組的年齡、病程及肌瘤個(gè)數(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1　HIFU消融治療后有腹壁水腫與無腹壁水腫病例一般情況的比較±s)

注：兩組各項(xiàng)組間比較，P>0.05。

17例(34%)出現(xiàn)治療區(qū)局部疼痛，9例(18%)出現(xiàn)骶尾部疼痛，10例(20%)出現(xiàn)腹壁皮膚燒灼感。

2.4腹壁損傷與相關(guān)治療參數(shù)的關(guān)系

治療后出現(xiàn)腹壁損傷的患者(損傷組)的輻照時(shí)間顯著長于無腹壁損傷的患者(正常組)，P<0.05；治療總能量消耗也顯著高于正常組，P<0.05；兩組患者單位投射時(shí)間、肌瘤后緣至前腹壁的距離比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。顯示前腹壁水腫體積與HIFU消融術(shù)治療輻照時(shí)間、治療總能量、肌瘤后緣至前腹壁的距離、單位投射時(shí)間成正相關(guān)性，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出r值分別為0.431、0.453、0.372、0.387，P<0.05；與其他相關(guān)治療參數(shù)(治療時(shí)間、強(qiáng)度、腹壁厚度等)均無線性相關(guān)。

表2　有腹壁損傷與無腹壁損傷患者的治療參數(shù)的比較±s)

3　討論

圍絕經(jīng)期是指絕經(jīng)前后的一段時(shí)間，即從臨床特征、內(nèi)分泌及生物學(xué)方面開始出現(xiàn)卵巢功能減退的征兆，到最后一次月經(jīng)結(jié)束后1年期間。臨產(chǎn)分為三個(gè)階段：絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期[8]。圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能減退，與其相關(guān)的雌激素水平不規(guī)律波動或下降會導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂而伴發(fā)的一系列神經(jīng)心理癥狀(焦慮、脾氣暴躁、抑郁等)的發(fā)生。雖然圍絕經(jīng)期婦女雌激素水平有一定程度下降，但此階段子宮肌瘤的發(fā)生率仍可達(dá)10.73%[9]。對于圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者予以激素類藥物保守治療可能進(jìn)一步加重患者圍絕經(jīng)期的臨床癥狀，而行肌瘤切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，復(fù)發(fā)率也較高。

高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)是一種新興的微創(chuàng)治療方法，其作用機(jī)制是利用超聲波穿透力強(qiáng)的特點(diǎn)，從腹壁準(zhǔn)確地將特定的超聲能量聚焦于肌瘤治療靶區(qū)，通過高強(qiáng)度能量的刺激使肌瘤組織細(xì)胞凋亡、溶解、吸收，從而達(dá)到治療子宮肌瘤的目的[10]。HIFU消融術(shù)治療與藥物治療和傳統(tǒng)手術(shù)治療方法比較，具有療程短、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，是圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者的理想治療方式。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)HIFU消融術(shù)治療子宮肌瘤3個(gè)月后患者的圍絕經(jīng)期及子宮肌瘤臨床癥狀均較治療前明顯改善，治療后MRI增強(qiáng)掃描提示肌瘤平均消融率為(83.6±13.7)%；治療3個(gè)月后肌瘤平均體積也顯著低于治療前。

當(dāng)然，HIFU消融術(shù)治療子宮肌瘤仍存在部分并發(fā)癥，其中腹壁皮膚損傷是較為常見的一種,多在治療后出現(xiàn)腹壁皮膚灼熱感，經(jīng)增強(qiáng)MRI掃描可檢測到局部高信號，然而發(fā)生Ⅱ度及以上燒傷的嚴(yán)重?fù)p傷情況較為少見[11]。本研究中共有37例(74%)患者發(fā)生了腹壁水腫，通過與未損傷病例組相關(guān)治療參數(shù)的比較發(fā)現(xiàn)，損傷組患者輻照時(shí)間顯著長于正常組，治療總能量消耗顯著高于正常組。經(jīng)相關(guān)性分析顯示，前腹壁水腫體積與HIFU消融治療的輻照時(shí)間、治療總能量、肌瘤后緣至前腹壁的距離、單位投射時(shí)間成正相關(guān)性(P<0.05)，這可能是因?yàn)樵贖IFU消融治療過程中，聚焦超聲能量首先通過前腹壁，有一部分超聲能量被前腹壁組織、細(xì)胞吸收，加上組織界面的反射作用使局部組織能量在前方皮膚過量沉積，從而造成損傷[12]。另外，肌瘤靶區(qū)域短時(shí)間內(nèi)的固化，也會使更多的輻照能量反射至前腹壁，進(jìn)一步造成局部能量的累積。在本研究中，損傷組與正常組患者的消融治療單位投射時(shí)間、肌瘤后緣至前腹壁的距離比較差異不明顯(P>0.05)，證實(shí)了肌瘤后緣至前腹壁的距離并不影響治療過程中輻照時(shí)間和治療總能量。

綜上所述，HIFU消融治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤能夠顯著縮小肌瘤體積，同時(shí)改善因子宮肌瘤所致的月經(jīng)量多、痛經(jīng)、局部壓痛等臨床癥狀，且并不會加重患者圍絕經(jīng)期焦慮、失眠、抑郁等臨床表現(xiàn)。HIFU消融術(shù)治療后患者會出現(xiàn)腹壁損傷、局部疼痛等并發(fā)癥，其中腹壁損傷的發(fā)生與輻照時(shí)間、治療總能量消耗、肌瘤后緣至前腹壁的距離、單位投射時(shí)間呈正相關(guān)性。

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The effects of high intensity focused ultrasound on patients with uterine myoma in perimenopause and the influence factors of abdominal injuries after the treatment

JIANGHuoyong1,LIAOXinhong2,HUANGSumei1,CHENXiujuan1.

(1.UltrasonographyDepartment，MaternityCenter，People’sHospitalofLonghuaDistrict,ShenzhenCity，Shenzhen518109,China; 2.UltrasonographyDepartment，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021,China)

JIANGHuoyong,E-mail：jianghuoyong880@163.com

ObjectiveTo study the effects of high intensity focused ultrasound on patients with uterine myoma in perimenopause and the influence factors of abdominal injuries after the treatment.Methods50 cases of patients with uterine myoma in perimenopause in our hospital between September 2012 to September 2014 were selected randomly as the research targets. All the cases were treated with HIFU ablation, and the treatment effect and complications were analyzed retrospectively. ResultsThe ablation rate of MRI enhanced after treatment was more than 50%. After 3 months of treatment, the clinical symptoms of peri-menopausal and uterine fibroids were significantly improved (P<0.05), and the average volume of myoma was significantly lower than that before treatment (P<0.05). Occurrence skin injury complications in patients with the irradiation time, treatment of total energy consumption were significantly higher than those in the no complications (P< 0.05), but at a distance from the unit time projection, the trailing edge of the myoma prior to the abdominal wall no significant difference (P>0.05).ConclusionsHIFU ablation treatment of uterine fibroids in the treatment of uterine fibroids is worthy of recognition; the treatment of common complications after the abdominal wall injury and irradiation time, the total energy of the treatment was positively correlated.

Perimenopause;Uterine myoma;High intensity focused ultrasound;Abdominal wall injury

518109廣東深圳，深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)中心超聲科(江活永，黃素梅，陳秀娟)； 530021 廣西南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科(廖新紅)

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江活永，男，主治醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤方面的超聲研究，E-mail：jianghuoyong880@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.013

1674-4136(2016)03-0190-04

2015-08-28][本文編輯：李慶]