雙側保留乳頭乳暈乳房切除術雙側術中腋窩淋巴造影及前哨淋巴結活檢

唐　蓉,　Barbara L.Smith

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手術視頻

雙側保留乳頭乳暈乳房切除術雙側術中腋窩淋巴造影及前哨淋巴結活檢

唐蓉,Barbara L.Smith

主刀醫(yī)師簡介：Barbara L.Smith MD,PhD，女，麻省總醫(yī)院乳腺外科主任，乳腺?？漆t(yī)生培訓主任，哈佛醫(yī)學院外科學副教授，在乳房的解剖和病理，減少乳腺癌手術范圍和術后放療的方法，以及年輕女性乳腺癌的診斷和治療方面有較深造詣。Smith教授是最早推廣乳房切除術(nipple sparing mastectomy,NSM)的醫(yī)生之一，目前麻省總院乳腺外科的數據庫收集了2000余例NSM，是已報道的北美最大的NSM數據庫，Smith教授其團隊根據此數據庫發(fā)表的文章，包括乳頭的解剖，NSM的腫瘤學安全性，并發(fā)癥及預防等，在多方面奠定了NSM的推廣基礎。

乳腺癌；保留乳頭乳暈乳房切除術；術中淋巴造影；前哨淋巴結

1　臨床資料

患者女，41歲，有乳腺癌家族史，鉬靶檢查發(fā)現左乳外上象限簇狀鈣化灶,行空心針活檢，病理檢查示重度非典型性導管增生(atypical ductal hyperplasia,ADH)，未見明確惡性組織。為防止取樣誤差，行鉬靶定位，細針引導局部切除活檢術。術后病理示左乳導管內原位癌(uctal carcinoma in situ,DCIS)伴微浸潤，多個切緣DCIS陽性。與患者溝通可選擇的手術方法，包括再次手術重取切緣，和乳房切除術。充分告知各選擇的利弊，考慮多發(fā)陽性切緣及乳腺癌家族史，患者要求進行雙乳切除治療及預防乳腺癌，并要求乳房切除術后一期重建乳房。經乳腺癌綜合治療組討論，患者無保留乳頭乳暈的乳房切除術(nipple sparing mastectomy, NSM)禁忌，無吸煙史及其他導致皮瓣、乳頭壞死等高危因素，建議行雙側NSM，術后一期假體重建。擬在全身麻醉下行雙側保留乳頭乳暈的乳房切除術，雙側術中腋窩淋巴造影及前哨淋巴結活檢(sentinel lymphnode biopsy, SLNB)，并假體重建。

2　手術過程

術前已注射淋巴造影劑锝99。患者取仰臥位，以伽馬探測器探測，雙側腋窩存在高信號點，而雙側內乳區(qū)及鎖骨上區(qū)無高信號。下肢穿戴壓力靴，靜注抗生素預防感染。全麻成功后，將患者雙上肢外展，雙乳外上象限各注射亞甲基藍與生理鹽水混合物約1 ml，并予以乳房按摩數分鐘后常規(guī)消毒鋪單。

(1)設計雙側位于乳房下皺襞，乳頭下方投影點往外放延伸約12 cm長的對稱性切口(圖1)。其中左側的切口包含前次切開活檢的手術瘢痕，以便此次手術時切除。注意在進行保乳手術或者腫物切除活檢時，如估計可能需要乳房切除術，手術切口的設計應盡量使初次手術瘢痕能在乳房切除術時切除。

圖1　切口選擇與標記

(2)首先進行的是左側乳房切除術。按設計的切口切開皮膚及皮下，切除原手術瘢痕，將乳房皮膚腺體瓣在胸大肌及前鋸肌表面分離，直至腋窩(圖2)。

圖2　皮膚腺體瓣分離至腋窩

(3)分離至腋窩后先進行前哨淋巴結活檢術：在腋窩脂肪墊中鈍性分離觀測，在腋筋膜深面中下方探測到一組高放射信號的藍染淋巴結(圖3)，取出此組淋巴結送冰凍病理檢查。再次檢查腋窩，未發(fā)現殘存高信號，或者藍染，或者可觸及的淋巴結。

圖3　前哨淋巴結活檢

(4)繼續(xù)乳房切除術，在胸大肌筋膜深面完全分離皮膚腺體瓣和胸大肌(圖4)。

圖4　在胸大肌筋膜深面完全分離皮膚腺體瓣和胸大肌

(5)之后在Cooper’s 韌帶的層面分離皮瓣與腺體(圖5)，皮瓣厚度約0.8 cm。

圖5　在Cooper’s 韌帶層面分離皮膚與腺體

(6)分離至乳暈下方時，彎鉗鈍性分離乳暈區(qū)皮膚與深面的腺體組織(圖6)。

圖6　彎鉗鈍性分離乳暈周的皮膚與深面腺體

(7)保留乳頭導管束，稍微牽拉并在靠近乳頭端鉗夾此束組織，并分別從彎鉗兩面以手術刀作銳性分離(圖7)。

圖7　鉗夾乳頭導管束并銳性分離

(8)彎鉗中鉗夾的組織取自乳頭乳暈皮下，并包含乳頭內的導管(圖8)，此片組織將作為前切緣單獨送常規(guī)病理檢查，以指導是否可以最終保留乳頭乳暈。

圖8　彎鉗內鉗夾組織，為乳頭乳暈切緣

(9)繼續(xù)分離皮瓣，上至鎖骨下，下至腺體終止處，內至胸骨，外至背闊肌前緣，整塊切除腺體組織。注意胸大肌筋膜與腺體組織一同切除。仔細檢查皮瓣，發(fā)現不平整或者可能殘留腺體處，予以切除修整，直至腋筋膜淺面的術野內無疑似的腺體組織。止血至無活動性出血點，乳頭及皮瓣色澤良好(圖9)。

圖9　乳腺切除后乳頭及皮瓣色澤良好

以類似方法同時進行對側預防性NSM及SLNB。預防性乳房切除術一般無需進行SLNB，但對此患者及其類似情況，我們仍然進行此活檢，因為一方面患者已經注射锝99，無需專為預防側使用放射性造影劑；另一方面，我們選擇的手術入路對進行SLNB非常方便，也無需另外切口；再加上前哨淋巴結活檢造成淋巴水腫的可能性很小，所以為了防止預防側病理檢查時意外發(fā)現腫瘤而需要再次手術進行腋窩評估，我們在本次預防性NSM時一并進行了SLNB。

術中淋巴結冰凍病理檢查結果為陰性。患者耐受手術良好，術中失血約100 ml。

(10)之后由整形外科醫(yī)生繼續(xù)手術(鑒于篇幅限制，本次手術介紹未包括整形重建部分)，進行假體重建，乳房外形效果滿意(圖10)。

圖10　一期重建后乳房外形效果

3　手術視頻

掃二維碼觀看(本視頻僅介紹保留乳頭乳暈乳房切除術，以及術中淋巴造影及前哨淋巴結活檢部分)。

410013湖南長沙，湖南省腫瘤醫(yī)院乳腺外一科(唐蓉)； 02114美國馬塞諸塞州波士頓，麻省總醫(yī)院腫瘤外科(唐蓉，Barbara L.Smith)

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.002

1674-4136(2016)03-0148-03

2016-06-06][本文編輯：李筱蕾]