容積-黏度吞咽試驗(yàn)用于老年輕中度口咽吞咽障礙病人的臨床評(píng)估及分析

李敏 王崢 韓維嘉 盧湘 秦雯

口咽吞咽障礙(oropharyngeal dysphagia，OD)是指難以或無(wú)法安全有效地將食物從口腔移動(dòng)到食道[1]。OD由多種因素引起，與多種疾病并存，會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、脫水或誤吸等嚴(yán)重后果，與住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增加密切相關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，OD患病率和并發(fā)癥也在增加[2]。歐洲吞咽障礙協(xié)會(huì)(ESSD)和歐盟老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(EUGMS)2016年發(fā)表的白皮書(shū)[1]中確認(rèn)OD為老年綜合征，強(qiáng)調(diào)其對(duì)老年人的健康和生活質(zhì)量有巨大的影響，但被普遍低估。多項(xiàng)研究證實(shí)，早期篩查、診斷，早期干預(yù)，可改善OD預(yù)后，呼吁應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)的重視，而且只要接受過(guò)培訓(xùn)的非OD專業(yè)人員也可進(jìn)行評(píng)估[3-4]。容積-黏度吞咽試驗(yàn)[5](volume-viscosity swallow test，V-VST)是一種通過(guò)觀察病人吞咽不同容積和黏度食物的臨床征象，來(lái)評(píng)估OD風(fēng)險(xiǎn)的方法。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究認(rèn)為，V-VST具有低成本、易操作、高敏感性和特異性的特點(diǎn)，非常適合老年病人[6-7]。本研究旨在探討吞咽不同黏度和容積的食物對(duì)老年輕中度OD病人的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年6～12月在我院老年科住院的經(jīng)口進(jìn)食病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)非創(chuàng)傷急性期；(3)疾病處于穩(wěn)定期；(4)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)篩選存在中輕度吞咽障礙；(5)理解研究人員吞咽指令并能配合；(6)本人或授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)SSA篩查為誤吸高危風(fēng)險(xiǎn)病人或吞咽正常病人；(2)重度認(rèn)知功能障礙者。本研究共納入病人35例，其中男30例，女5例；年齡80～102歲,平均(94.12±9.23)歲；吞咽障礙程度：中危23例，低危12例；基礎(chǔ)疾病：CHD 25例，高血壓28例，心功能不全11例，COPD 8例，呼吸衰竭5例，腦功能減退13例，腦卒中(腦卒中后遺癥)19例，PD 4例，DM 13例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組篩選研究對(duì)象：小組成員包括1名主任營(yíng)養(yǎng)師、1名科護(hù)士長(zhǎng)、1名護(hù)士長(zhǎng)、6名護(hù)師以上職稱的責(zé)任護(hù)士、1名主管康復(fù)治療師、2名主治醫(yī)生。學(xué)歷：碩士3名、本科7名、大專2名。工作年限：8～26年。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組已于2016年將SSA作為我院老年科病房常規(guī)入院評(píng)估，經(jīng)口進(jìn)食的老年病人每月及病情變化時(shí)再次評(píng)估。SSA分為3步，不需專門(mén)設(shè)備，是一種簡(jiǎn)便的床旁吞咽功能篩查方法，飲水試驗(yàn)前篩查出重度吞咽困難病人，降低了檢查中可能出現(xiàn)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 V-VST：對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人，進(jìn)行詳細(xì)宣教，清醒狀態(tài)時(shí)，由2名護(hù)士、1名醫(yī)生、1名營(yíng)養(yǎng)師共同在場(chǎng)。根據(jù)Clave等[5]原始研究進(jìn)行V-VST測(cè)試，評(píng)估病人吞下3種不同黏度(花蜜、水和布丁)及3種不同容積(5 mL、10 mL和20 mL)食團(tuán)的能力。吞咽功能受損的臨床征象：唇閉合能力、吞咽的連續(xù)性、口咽部的殘留；吞咽的安全性受損的臨床征象：音質(zhì)改變、嗆咳、SpO2的變化(≥3%提示可能出現(xiàn)隱性誤吸)。

具體方法：試驗(yàn)者面對(duì)病人，先請(qǐng)病人說(shuō)出自己的姓名并檢查聲音音質(zhì)，從5 mL花蜜開(kāi)始，將注射器從病人嘴角進(jìn)入，囑合上嘴，把食團(tuán)緩慢注入口腔中央，含住，然后盡可能一口吞下。請(qǐng)病人再次說(shuō)出姓名(傾聽(tīng)是否有濕潤(rùn)音、嘶啞等音質(zhì)改變)；觀察嘴角和口周是否有漏出的液體(提示唇閉合能力有受損)；張嘴檢查口腔殘留、詢問(wèn)咽部是否有東西(提示口咽部的殘留)。同時(shí)記錄是否有分次吞咽(提示吞咽的連續(xù)性受損)、是否發(fā)生嗆咳、SpO2下降共6個(gè)指標(biāo)；如沒(méi)有任何受損跡象，則繼續(xù)給予相同黏度10 mL、20 mL體積；然后是水，也是逐漸增加容積5 mL、10 mL、20 mL；最后以同樣的方法進(jìn)行布丁的試驗(yàn)。

異常處理：(1)任何一步出現(xiàn)1種或幾種吞咽有效性受損和安全性受損的跡象，立即中斷試驗(yàn)，該黏度剩余的容積被省略。如果異常反應(yīng)出現(xiàn)在吞咽花蜜時(shí)，則跳過(guò)剩余容積和水黏度試驗(yàn)，直接進(jìn)行5 mL布丁黏度試驗(yàn)，并逐漸增加容積；如果出現(xiàn)在吞咽水時(shí)，則停止水黏度試驗(yàn)，直接進(jìn)行布丁黏度試驗(yàn)。(2)為了確保試驗(yàn)的安全，如果病人出現(xiàn)吞咽安全性受損的跡象，立即停止試驗(yàn)，予對(duì)癥處理，等待1～2周由主治醫(yī)生評(píng)估病人后再進(jìn)行布丁黏度試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病人進(jìn)行3個(gè)黏度吞咽試驗(yàn)時(shí)，隨著容積的增加，吞咽功能受損、安全性受損發(fā)生率及2個(gè)以上受損指標(biāo)同時(shí)發(fā)生率也逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。順利完成花蜜黏度與布丁黏度吞咽試驗(yàn)的病人比例明顯高于水黏度吞咽試驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。布丁黏度與花蜜黏度吞咽試驗(yàn)中，未發(fā)生吞咽功能受損的病人比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但未發(fā)生安全性受損的病人比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 35例吞咽障礙病人V-VST試驗(yàn)結(jié)果分析(n，%)

3 討論

由于老年OD病人吞咽生理組織的衰老或破壞，需要通過(guò)降低固體食品的硬度、增加液體食品的粘稠度，調(diào)整到適合其安全吞咽的質(zhì)構(gòu)范圍。研究認(rèn)為,合適的食物形態(tài)不僅可以補(bǔ)充病人所需的營(yíng)養(yǎng),還可以增強(qiáng)其恢復(fù)吞咽功能的信心[8]。中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017版)第一部分[9]明確推薦：所有的床旁進(jìn)食評(píng)估都需要進(jìn)行V-VST測(cè)試。該試驗(yàn)由西班牙學(xué)者首先報(bào)道使用[5]，其可快速、安全、準(zhǔn)確地探查病人吞咽功能和是否存在安全障礙的臨床征象，并可推薦適當(dāng)?shù)囊豢诹亢宛ざ纫赃_(dá)到最安全和有效的吞咽。該研究以X線熒光透視(VFSS)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)其靈敏度為88.2%，特異度為64.7%。試驗(yàn)過(guò)程中如觀察到吞咽后SpO2下降≥3%和(或)聲音變化，可提示隱匿性誤吸。V-VST首先使用相對(duì)安全的花蜜黏度，每次吞咽劑量從少到多，逐漸增加容積，觀察確認(rèn)安全后，再給予安全性較低的水，最后是較安全的布丁，逐漸增加吞咽的難度。發(fā)現(xiàn)受損跡象，隨時(shí)調(diào)整方法或終止試驗(yàn)，這樣的流程顯著降低了檢查中出現(xiàn)大量誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，提高了安全性，是一個(gè)簡(jiǎn)單易操作的測(cè)試方法，適合老年病人。

本研究對(duì)老年輕中度OD病人進(jìn)行3種不同黏度的吞咽試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)隨著容積的增加，吞咽功能和安全性受損指標(biāo)的發(fā)生率均顯著增加(P

本研究比較不同黏度食團(tuán)的試驗(yàn)結(jié)果顯示，水最不容易吞咽，也最不安全，與報(bào)道相符[12]。OD病人進(jìn)食液體時(shí)發(fā)生誤吸的比例高達(dá)93%～100%，給病人帶來(lái)進(jìn)食恐懼感。增加食物的黏度以代償口咽功能并降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)是目前針對(duì)OD病人的有效方法[13]。本研究結(jié)果證明，花蜜黏度和布丁黏度均有利于吞咽，兩者吞咽功能受損指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，吞咽花蜜比布丁省力。ESSD白皮書(shū)[13]也指出，較高的黏度需要更大的吞咽力，吞咽的難度增加，所以食物黏度越低，依從性越高。但老年病人口唇閉合能力下降，增加黏度可減少口周漏液。本研究結(jié)果還顯示，布丁黏度比花蜜黏度更安全(P<0.05)，其中花蜜黏度發(fā)生音質(zhì)改變12例次(13.63%)，布丁黏度發(fā)生音質(zhì)改變3例次(3.13%)，均未發(fā)生嗆咳和SpO2下降≥3%。這可能是由于增厚的液體可通過(guò)減緩流動(dòng)來(lái)降低吸入的可能性，從而給氣道關(guān)閉留出更多的時(shí)間，高黏度產(chǎn)生了高壓力，尤其是咽部壓力越大，發(fā)生誤吸的機(jī)會(huì)越低[14]。然而有學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，高黏度食團(tuán)在吞咽后會(huì)在咽部的凹陷處留下殘?jiān)?，是隱匿性誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中布丁黏度也有3例次口咽食物殘留的發(fā)生，因此未來(lái)需要更大樣本量、更進(jìn)一步的研究來(lái)指導(dǎo)不同老年OD病人選取最佳黏度的食物[15]。

綜上所述，護(hù)士、醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師共同對(duì)通過(guò)高危誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查的老年輕中度OD病人進(jìn)行V-VST，可快速安全準(zhǔn)確地探查病人的吞咽功能和吞咽安全性，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，并為幫助其選擇與個(gè)人吞咽能力相匹配的食物黏度和容積(一口量)提供依據(jù)，以方便吞咽，提高進(jìn)食的安全性。