和顏坤泰膠囊治療卵巢儲備功能下降驗(yàn)案1則※

張立杰　夏天　馬瑞紅　趙志梅　李爽　馬賽花　劉玉蘭　高慧*

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院不孕不育科，天津300193；3承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，承德067000）

和顏坤泰膠囊治療卵巢儲備功能下降驗(yàn)案1則※

張立杰1夏天2馬瑞紅2趙志梅2李爽2馬賽花2劉玉蘭3高慧3*

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院不孕不育科，天津300193；3承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，承德067000）

隨著現(xiàn)代社會發(fā)展，女性的社會角色轉(zhuǎn)變，推遲生育已成為世界范圍內(nèi)的趨勢，由于社會因素及年齡因素導(dǎo)致的卵巢儲備功能下降（Diminishedov arianreserve，DOR）越來越成為當(dāng)今生殖醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。西醫(yī)治療DOR最常用且有效的方法是激素替代療法（Hormonere placementtherapy，HRT），但是其安全性及有效性始終存在爭議。和顏坤泰膠囊具有調(diào)節(jié)激素水平，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高卵巢儲備功能等功效，得到了廣泛的應(yīng)用。現(xiàn)介紹和顏坤泰膠囊治療卵巢儲備功能下降驗(yàn)案1則。關(guān)鍵詞：卵巢儲備功能下降；和顏坤泰膠囊；激素替代療法；不孕不育；醫(yī)案

卵巢儲備功能，又稱為卵巢儲備（ovarian reserve），指卵巢內(nèi)存留的可募集的卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，能夠反映女性的生育潛能。卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵泡質(zhì)量的下降，導(dǎo)致女性生殖能力下降，稱卵巢儲備功能下降（Diminished ovarian reserve，DOR），由于推遲生育的普遍及二胎生育政策的全面放開，卵巢儲備功能下降導(dǎo)致的女性不孕癥的比率明顯升高，成為生殖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。西醫(yī)學(xué)對DOR的治療主要是通過激素替代療法來預(yù)防及治療患者的癥狀，但激素替代療法可能對子宮及乳腺等生殖器官有不良刺激，導(dǎo)致患者依從性降低從而放棄治療。中醫(yī)沒有與DOR相對應(yīng)的病名，根據(jù)癥狀，可歸屬于月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、月經(jīng)過少、血枯、絕經(jīng)前后諸證、不孕癥等范疇。中醫(yī)運(yùn)用整體觀念，從發(fā)病機(jī)制入手，辨證論治，既能控制、改善DOR的癥狀，又可以預(yù)防其進(jìn)一步發(fā)展為卵巢早衰，且無明顯的毒副作用，因此臨床運(yùn)用較為普遍。和顏坤泰膠囊是在張仲景《傷寒雜病論》中的名方“黃連阿膠湯”的基礎(chǔ)上去雞子黃，加用熟地黃、茯苓，減少黃連用量，由黃芩、熟地黃、黃連、芍藥、阿膠、茯苓6味中藥組成，有滋陰降火、調(diào)節(jié)陰陽、滋腎養(yǎng)肝、養(yǎng)心安神的功效。現(xiàn)代藥理研究表明和顏坤泰膠囊能夠調(diào)節(jié)激素水平，具有改善卵巢功能的功效。

1　病因病機(jī)

腎氣衰，天癸竭，沖任損為發(fā)病之本腎為先天之本，藏精，主生殖。《素問·上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子，三七腎氣平均，故真牙生而長極，四七筋骨堅(jiān)，發(fā)長極，身體盛壯，五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮，六七，三陽脈衰于上，而皆焦，發(fā)始白，七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。天癸是腎中精氣充盈到一定階段的產(chǎn)物，是促進(jìn)機(jī)體正常生長發(fā)育和生殖的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，古代醫(yī)家就已根據(jù)女性的年齡將女性劃分為不同的生理階段，腎氣盛，天癸至，月事下，可有子，腎氣衰，天癸竭，形壞無子這一生殖過程，正與推遲生育的社會趨勢、二胎開放后高齡女性再生育面臨的卵巢儲備功能下降的現(xiàn)象和年齡階段相契合?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》篇曰：“腎脈微澀為不月”。《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》云：“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水非血，乃天一之水，出自腎中”?！夺t(yī)學(xué)正傳》亦云：“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)水日以干涸”。由此可見腎主宰著女性生殖的發(fā)育、成熟與衰退，為胞宮的行經(jīng)、胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。沖任二脈為奇經(jīng)八脈之一，沖為血海，任主胞胎，沖任二脈與第二性征及生殖器官的發(fā)育、月經(jīng)、胎孕、產(chǎn)育密切相關(guān)。沖任二脈系于腎，天癸來源于腎，三者為女性生殖調(diào)節(jié)的核心。中醫(yī)所說腎-天癸-沖任-胞宮軸和西醫(yī)學(xué)的下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸相對應(yīng)，腎對應(yīng)下丘腦、垂體、卵巢的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的功能，天癸對應(yīng)下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素及垂體分泌的促性腺激素的功能，沖任對應(yīng)卵巢及其產(chǎn)生的卵細(xì)胞和性激素的作用。腎氣盛，天癸至，沖任調(diào)是卵巢功能正常的根本。

肝失條達(dá)，脾失健運(yùn)，心腎失交為發(fā)病之標(biāo)，女子以肝為先天，肝具有貯藏血液及調(diào)節(jié)血量的作用。肝主疏泄，主升發(fā)條達(dá)，可表現(xiàn)在排泄月經(jīng)，排出卵子，通暢脈絡(luò)從而促進(jìn)受孕，肝失疏泄可致肝氣郁結(jié)，氣郁化火，易出現(xiàn)精神緊張，煩躁，易怒，焦慮及抑郁等情志變化?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中說:“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！备问l達(dá)，影響中焦脾胃升降納運(yùn)之功，脾為氣血生化之源，《女科經(jīng)綸》曰：婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生，且脾胃又有分利水濕，調(diào)節(jié)水液的作用，對子宮沖任功能有重要作用。且脾胃居于中焦能協(xié)調(diào)沖任等奇經(jīng)八脈間的升降平衡，對上焦與下焦間臟腑升降的協(xié)調(diào)有重要調(diào)節(jié)作用。且精微不生，不能下養(yǎng)胞胎，腎精不生，天癸失養(yǎng)，沖任不足，經(jīng)血無所源，漸致卵巢早衰。心藏神，主血脈，血脈充盈則胞宮氣血充盈使經(jīng)潮有時(shí)?！短绞セ莘健吩疲骸胺蛐闹饔谘?，合于小腸，小腸者，通于胞門子臟，故手少陰、太陽之經(jīng)以為表里，其經(jīng)血上為乳汁，下為月水?！鼻倚哪I相交，水火既濟(jì)，人體陰陽氣血才能協(xié)調(diào)，經(jīng)水才能如其來潮。

血瘀、濕阻為發(fā)病不可忽視之因素《婦人大全良方》曰：“婦人以血為本”。經(jīng)孕胎產(chǎn)乳皆以血為用，氣血充盛，血脈流通，經(jīng)孕產(chǎn)乳才可正常。若素為腎虛之體，或因房勞多產(chǎn)，或因房室不節(jié)，或?qū)覀ァ櫶?，致精血耗損，沖任氣血不暢，瘀血阻滯胞宮。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，傷胎墮胎屢見不鮮，因其所致的血瘀已是不得不考慮的因素，瘀血阻滯胞宮胞脈，沖任失調(diào)，精難成納，難于受孕成胎。素體肥胖，或恣食膏梁厚味，易致痰濕內(nèi)盛，痰濕阻滯氣機(jī)，濕濁流注下焦，阻滯沖任及子宮胞絡(luò)，男女生殖之精不得結(jié)合，則可致不孕?！杜普凇酚涊d：“有肥白婦人不能成胎者，或痰滯血海，子宮虛冷，不能攝精，尺脈沉滑而遲，當(dāng)溫其子宮，補(bǔ)中氣，消痰為主?！彪S著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)的改變，部分人對于膏梁厚味的喜愛，體內(nèi)痰濕之質(zhì)亦成為孕育不可忽視的因素。

2　治則治法-補(bǔ)腎為主，輔以清心疏肝、活血健脾

和顏坤泰膠囊由《傷寒論》中經(jīng)典名方黃連阿膠湯加減而得，方能柔肝滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)腎健脾，交通心腎，調(diào)節(jié)陰陽平衡，組成包括熟地黃、黃連、白芍、阿膠、黃芩、茯苓六味中藥。其中熟地黃味甘，微溫，歸肝、腎經(jīng)，養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)精益髓為君藥，《藥品化義》：“熟地，藉酒蒸熟，味苦化甘，性涼變溫，專人肝臟補(bǔ)血。因肝苦急，用甘緩之，兼主溫膽，能益心血，更補(bǔ)腎水。凡內(nèi)傷不足，苦志勞神，憂患傷血，縱欲耗精，調(diào)經(jīng)胎產(chǎn)，皆宜用此。安五臟，和血脈，潤肌膚，養(yǎng)心神，寧魂魄，滋補(bǔ)真陰，封填骨髓，為圣藥也?！薄侗静菥V目》：“填骨髓，長肌肉，生精血，補(bǔ)五臟、內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)，男子五勞七傷，女子傷中胞漏，經(jīng)候不調(diào)，胎產(chǎn)百病?！惫手委熌I陰虛為主的卵巢儲備功能下降，以本品為君，可見療效。黃連味苦、寒，歸心、胃、大腸、肝經(jīng)，功能清熱燥濕、瀉火解毒，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主熱氣目痛……婦人陰中腫痛。”白芍味苦、酸、微寒，歸肝、脾經(jīng)，功能養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，《本草備要》：補(bǔ)血、瀉肝、益脾、斂肝陰。阿膠味甘、平，歸肺、肝、腎經(jīng)。功能補(bǔ)血、滋陰、止血。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主心腹內(nèi)崩，勞極灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢酸痛，女子下血，安胎?！薄侗静菥V目》：“療女人血痛血枯、經(jīng)水不調(diào)，無子，崩中、帶下，胎前產(chǎn)后諸疾?！薄毒霸廊珪D人規(guī)·經(jīng)脈類·經(jīng)不調(diào)》中曰：“然先期而至，雖曰有火，若虛而挾火，則所重在虛，當(dāng)以養(yǎng)營安血為主?！惫室渣S連清火，以白芍、阿膠輔熟地養(yǎng)陰安血共為臣藥。黃芩味苦、寒，歸肺、胃、膽、大腸經(jīng)，清熱燥濕，瀉火解毒，止血，安胎?！兜崮媳静荨罚骸吧闲袨a肺火，下行瀉膀胱火，（治）男子五淋，女子暴崩，調(diào)經(jīng)清熱，胎有火熱不安，清胎熱，除六經(jīng)實(shí)火實(shí)熱?！避蜍呶陡?、淡，性平，歸心、脾、腎經(jīng)，益心脾而寧心安神，《本草衍義》：“行水之功多，益心脾不可闕也。”心腎交合，水火既濟(jì)，才能使生殖軸發(fā)揮正常的調(diào)節(jié)功能。因而在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上予以清心寧神之黃芩、茯苓共為佐藥，可以達(dá)到促進(jìn)卵泡發(fā)育、恢復(fù)正常排卵功能。諸藥合用起滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)精益髓，交通心腎，調(diào)節(jié)陰陽平衡的作用，用于治療陰虛火旺、腎氣漸衰，腎精不足，天癸氣衰，沖任血虛所致的卵巢儲備功能下降，實(shí)為良藥。

3　醫(yī)案舉隅

臧某，女，32歲，電子制造業(yè)，2014年7月6日初診。主訴：未避孕未孕2年?；颊呓Y(jié)婚4年，工具避孕2年，夫妻性生活規(guī)律。2014年3月始于某醫(yī)院促排卵2個(gè)月，均為右側(cè)有優(yōu)勢卵泡并排出，未孕。平素月經(jīng)25～28天，經(jīng)量少、色紅、偶有血塊、無痛經(jīng)，時(shí)有腰酸不適。平素下午偶感下腹脹，情緒煩躁易怒，乏力，二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈沉細(xì)。末次月經(jīng)：2014年6月18日，4天凈。2014年4月相關(guān)化驗(yàn)：性五項(xiàng)（M2）:FSH10.88mIU/L，LH1.95mIU/L，E226.71Pg/mL，PRL13.93ng/mL，T0.32ng/ mL。2014年5月輸卵管造影：左側(cè)輸卵管閉塞，右側(cè)輸卵管通暢。2014年4月男方精液大致正常。診斷：①原發(fā)性不孕癥；②卵巢儲備功能下降；③左側(cè)輸卵管堵塞，右側(cè)通暢。證屬肝腎陰虛，沖任失調(diào)。治法：滋補(bǔ)肝腎，調(diào)理沖任，養(yǎng)血活血。診療計(jì)劃：患者本月未避孕，若本月未孕，于下次月經(jīng)第10天返診監(jiān)卵。

2014年7月24日二診：監(jiān)測卵泡示：子宮大小4.5cm×4.2cm×4.0cm，內(nèi)膜0.7cm，A型，左卵巢2.2cm× 1.7cm，可見竇泡1～2個(gè)，未見優(yōu)勢卵泡；右卵巢2.4cm×1.6cm，可見3～4個(gè)竇泡，最大1.5cm×1.2cm。于2014年7月27日，監(jiān)測卵泡示：內(nèi)膜0.9cm，A型，左側(cè)未見優(yōu)勢卵泡；右測最大2.0cm×1.7cm。予針灸2次，明后天同房。2014年7月30日返TVS示：已排，予地屈孕酮10mg，bid，10天。

2014年8月12日三診：訴本月未孕，昨日月經(jīng)來潮，量少，色深紅，納可，眠欠安，多夢，潮熱盜汗。予和顏坤泰膠囊4粒，tid。

2014年11月7日四診：訴服和顏坤泰膠囊3個(gè)月，現(xiàn)月經(jīng)第二天，查性五項(xiàng)（M2）:FSH7.63mIU/L，LH2.98mIU/L，E235.25Pg/mL，PRL11.53ng/mL，T0.45ng/mL。肝腎功能：ALT：19U/L，AST：20U/L，肌酐（Cr）：72μmo1/L，尿素氮（BUN）：2.56μmo1/L。2014年11月15日，監(jiān)測卵泡示：內(nèi)膜0.5cm，C型，左卵巢竇泡3～4個(gè)，未見優(yōu)勢卵泡；右卵巢可見4～5個(gè)竇泡，最大1.5cm×0.9cm。予補(bǔ)佳樂2mg，bid，3天。2014年11月19日，監(jiān)測卵泡示：內(nèi)膜0.9cm，B型，左測未見優(yōu)勢卵泡；右測最大2.0cm×1.5cm。予針灸2次，明后天同房，和顏坤泰膠囊繼服。2014年11月21日返TVS示：已排，予地屈孕酮10mg，bid，10天；和顏坤泰膠囊繼服。2014年12月8日返訴本月月經(jīng)未來潮，查血hCG、P，結(jié)果回報(bào)：血hCG 83.20mIU/L，P20.20ng/ mL。囑出現(xiàn)腹痛、出血等不適隨診。2015年1月6日，孕62天，B超：宮內(nèi)早孕，可見胎囊及卵黃囊，可見胎芽胎心。隨訪至孕3月余，查胎兒一切正常。

按：卵巢儲備功能下降以腎氣衰，天癸竭，沖任損為發(fā)病之本，肝失條達(dá)，脾失健運(yùn)，心腎失交為發(fā)病之標(biāo)，血瘀、濕阻為發(fā)病不可忽視的因素，故在補(bǔ)腎為主的基礎(chǔ)上常加入清心、疏肝、活血、健脾之品。和顏坤泰膠囊具有柔肝滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)腎健脾，交通心腎，調(diào)節(jié)陰陽平衡的作用，治療卵巢儲備功能下降所致的不孕癥往往效果良好。連方［2］等研究表明和顏坤泰膠囊能降低卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平，升高雌二醇（E2）、抗苗勒管激素（AMH）水平，增加竇卵泡數(shù)目，增加獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)卵率及優(yōu)質(zhì)胚胎率的作用。李巍巍、彭敏等［3-4］研究表明和顏坤泰膠囊降低FSH、LH水平，升高E2、AMH水平，同時(shí)能升高卵巢體積和動脈收縮期峰值流速（PSV），促進(jìn)卵巢的微循環(huán)，增強(qiáng)卵巢血供，延長卵巢生命活力，從而改善卵巢功能。和顏坤泰膠囊治療卵巢儲備功能下降具有廣闊的應(yīng)用價(jià)值。

［1］林守清.激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南（2003年）［A］.中華醫(yī)學(xué)會.第二次全國絕經(jīng)相關(guān)問題高級學(xué)術(shù)研討會論文集［C］.中華醫(yī)學(xué)會，2006:3.

［2］連方，姜曉媛.坤泰膠囊對體外受精卵巢低反應(yīng)患者獲卵數(shù)、卵細(xì)胞及胚胎質(zhì)量的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014（8）:917-921.

［3］李巍巍，王婧彥，安麗紅，等.克齡蒙聯(lián)合坤泰膠囊對卵巢儲備功能低下性不孕的預(yù)處理及促排治療［J］.中國婦幼保健，2014，29（22）:3628-3629.

［4］彭敏.卵巢低反應(yīng)患者聯(lián)用克齡蒙和坤泰膠囊對卵巢儲備功能和體外受精結(jié)局的影響［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015（13）:1099-1102.

ZHANG Lijie1， XIATian2， MARUihong2， ZHAO Zhimei2， LI ShUang2， MASaihUa2， LIu YUlan3， GAO HUi3*
（1. GradUate School， Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300193， China；2. Department of Infertility， The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300193， China；3. Department of Traditional Chinese Medicine， The Affiliated Hospital of Chengde Medical College， Hebei Province， Chengde 067000， China）

With the deve1oPment of modern society，the change of the socia1ro1e of Women，it has become a Wor1dWide trend to Post-Pone chi1dbearing.Resu1ting from the socia1and age factors，diminished ovarian reserve（DOR）has become anincreasing1y difficu1t Prob1em in today's reProductive medicine research.The most commonand effective theraPy for DORtreatment in Western medicine is the hormone reP1acement theraPy（HRT），Whereas the safety and effectiveness of Which is a1Ways controversia1.Heyan Kuntai caP-su1e has been Wide1y used for imProving sex hormone 1eve1s，endometria1recePtivity and ovarian reserve.Here We introduced a case of the treatment of DORWith Heyan Kuntai caPsu1e.

diminished ovarian reserve；Heyan Kuntai caPsu1e；inferti1ity；medica1case

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.09.051

1672-2779（2016）-09-0118-03

河北省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目（No：2016068）

g a o h u ih b c d@163.c o m

（本文編輯：李海燕本文校對：李海燕2016-01-19）