中醫(yī)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)CBL教學(xué)法的應(yīng)用※

李杰輝　唐乾利　代波

（1廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外五科，南寧530023；2右江民族醫(yī)學(xué)院院辦，百色533000）

中醫(yī)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)CBL教學(xué)法的應(yīng)用※

李杰輝1唐乾利2*代波1

（1廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外五科，南寧530023；2右江民族醫(yī)學(xué)院院辦，百色533000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要途徑，也是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。CBL教學(xué)法在中醫(yī)外科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用已經(jīng)取得較好的教學(xué)效果，但在實際應(yīng)用過程中，仍存在一些問題有待進一步完善。本文將著重論述CBL教學(xué)法在實際應(yīng)用過程存在的問題及相關(guān)對策。

CBL教學(xué)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；中醫(yī)外科

1　背景

臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“規(guī)培”）是提高臨床住院醫(yī)師診治能力，培養(yǎng)高素質(zhì)人才極為重要又不可缺少的階段。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求在國家衛(wèi)生計生委及各省認定的培訓(xùn)基地進行，以在臨床有關(guān)科室輪轉(zhuǎn)為主，著重培育和提高臨床醫(yī)療預(yù)防保健康復(fù)能力。廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為廣西最大的三甲中醫(yī)院，承擔(dān)著相關(guān)臨床培訓(xùn)任務(wù)。中醫(yī)外科學(xué)是一門理論性、實踐性和應(yīng)用性都很強的學(xué)科。近年來，由于其理論與技術(shù)的快速發(fā)展，目前學(xué)科已分化為燒傷瘡瘍科、皮膚科、乳腺科、周圍血管科、肛腸科、泌尿男性科等，知識點分散且病例復(fù)雜多變，使住院醫(yī)師對中醫(yī)外科學(xué)缺乏統(tǒng)一的認識和理解，增加了教學(xué)難度。

CBL教學(xué)法起源于上世紀(jì)20年代，開始由哈佛商學(xué)院所倡導(dǎo)［1］。CBL教學(xué)模式是“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法，其主要過程是教師精選出案例材料，學(xué)生自行準(zhǔn)備后分小組討論和小組集中討論，最后由教師或小組代表總結(jié)［2］。CBL是目前被大家公認的并運用于實際教學(xué)工作且取得了良好教學(xué)效果的教學(xué)方法，我們于2012年將CBL教學(xué)法首次引入中醫(yī)外科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中，規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣提高，實踐能力增強，綜合素質(zhì)明顯提高，取得了比較好的教學(xué)效果［3］，但在具體應(yīng)用過程中同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題，為了更好的掌控CBL教學(xué)，提高教學(xué)效果，現(xiàn)將在應(yīng)用過程中存在問題及相關(guān)對策歸納總結(jié)如下：

2　存在問題

2.1帶教老師水平參差不齊

2.1.1對CBL教學(xué)模式認識不足部分教師的角色仍停留在傳授者或信息傳遞者，在帶教過程中“言傳身教”說的做得較多，受傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)影響較大，教學(xué)中多以教師為中心，片面的理解為“案例教學(xué)、問題式教學(xué)”等，未能完全領(lǐng)會“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的CBL教學(xué)模式的內(nèi)涵，未體現(xiàn)“以學(xué)員為中心”的教學(xué)理念，未能很好的發(fā)揮學(xué)員自主學(xué)習(xí)的能力。

2.1.2臨床案例設(shè)計存在不足CBL教學(xué)法中要求“以病例為先導(dǎo)”，案例的設(shè)計至關(guān)重要。但具體實施過程中臨床案例在設(shè)計中存在目標(biāo)不明確、主題不突出，缺乏典型性及真實性，難易程度把握不好，對學(xué)員的啟發(fā)性不強，不是所在科室的常見病及優(yōu)勢病種等。

2.1.3帶教態(tài)度不端正部分臨床帶教老師不清楚“規(guī)培”大綱具體教學(xué)要求或不按照教學(xué)大綱內(nèi)容進行教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容“隨意性”較強，存在“敷衍”應(yīng)付現(xiàn)象；沒有做好學(xué)情分析，教學(xué)對象不明確，未進行分層次教學(xué)，加之自身教學(xué)經(jīng)驗的欠缺，在教學(xué)過程中往往將針對本科生、?？粕慕虒W(xué)案例、討論的問題等應(yīng)用于規(guī)培學(xué)員的教學(xué)中，內(nèi)容過于簡單，不能很好的引導(dǎo)學(xué)員，影響了教學(xué)的效果。

2.1.4臨床業(yè)務(wù)水平不高部分臨床帶教老師尤其是年輕教師中醫(yī)外科學(xué)理論知識不扎實，臨床經(jīng)驗不足，有些臨床問題自己還不清楚或一知半解，無法有效引導(dǎo)或講解具體臨床問題，不能有效指導(dǎo)學(xué)員進行相關(guān)臨床操作。

2.2帶教老師的精力有限，尚不能完全適應(yīng)CBL教學(xué)在CBL教學(xué)過程中，要求帶教老師要處理好典型案例及有效的臨床問題，培養(yǎng)學(xué)員解決實際臨床問題的能力和培養(yǎng)臨床思維能力，要對案例、問題進行良好的設(shè)計，對所帶學(xué)員進行恰當(dāng)?shù)膸椭椭笇?dǎo)，需要花費更多的精力和更多的技能。而目前臨床帶教老師往往身兼數(shù)職，自身面臨強大的臨床、教學(xué)和科研工作的壓力，同時也缺乏CBL教學(xué)理念系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和規(guī)范的培訓(xùn)，對臨床病例的選擇和CBL教案的設(shè)計還需要進一步完善。大部分臨床科室存在普遍加床，臨床業(yè)務(wù)繁忙導(dǎo)致人力不足，臨床醫(yī)生像救火隊員，常常顧此失彼，直接影響CBL教學(xué)效果。

2.3學(xué)員方面

2.3.1參加規(guī)培學(xué)員缺乏學(xué)習(xí)的主動性、缺乏自主學(xué)習(xí)的能力長期以來受傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)模式的影響，臨床教學(xué)中多以帶教老師為中心、為主體，學(xué)員跟隨查房，教學(xué)過程是以教師為中心，學(xué)員只是學(xué)習(xí)的被動接受者；CBL教學(xué)法中學(xué)員則成了主角，是主動的學(xué)習(xí)者，教學(xué)理念發(fā)生顛覆性改變，部分學(xué)員尚不能完全適應(yīng)，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)的能動性和自主學(xué)習(xí)能力不足，學(xué)生的參與性和主動性沒有充分發(fā)揮，不能達到臨床教學(xué)的目的，制約了CBL教學(xué)在臨床教學(xué)中的效能。

2.3.2參加規(guī)培學(xué)員素質(zhì)參差不齊由于每位學(xué)員的畢業(yè)院校的不同，個人的基礎(chǔ)和專業(yè)知識水平、專業(yè)技能水平、臨床思維能力存在教大的差異。學(xué)員在實習(xí)階段，由于帶教老師水平的參差不齊，學(xué)員的專業(yè)水平、所見所聞也存在明顯的差距。參加規(guī)培的學(xué)員大多為應(yīng)屆畢業(yè)生，在由學(xué)生變成醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換過程中，學(xué)習(xí)和工作往往會發(fā)生矛盾。部分學(xué)員閱讀面極窄，中醫(yī)文化水平低，中醫(yī)理論水平低，知識面窄。學(xué)員的基礎(chǔ)和性格參差不齊，有些學(xué)員在CBL教學(xué)中能發(fā)揮較好的主動性，積極參加文獻查找和發(fā)言討論，但有個別學(xué)員不愿意參與。討論前沒有認真查閱相關(guān)資料做準(zhǔn)備，討論時無話可說、提不出針對性的問題，不能自行解決臨床問題。如果教和學(xué)中的任一方，尤其是學(xué)習(xí)的主體——規(guī)培學(xué)員的準(zhǔn)備不充分，CBL教學(xué)將很難達到預(yù)期的效果。

2.3.3規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)態(tài)度不端正部分學(xué)員在規(guī)培論科期間存在輪轉(zhuǎn)吃虧心理。目前受市場經(jīng)濟大環(huán)境的影響，部分學(xué)員過分看重經(jīng)濟利益。醫(yī)院規(guī)定參加輪轉(zhuǎn)規(guī)培的醫(yī)生不發(fā)全額獎金，某些學(xué)員認為輪轉(zhuǎn)期間經(jīng)濟上吃虧，因此成為消極對待規(guī)培的原因之一。部分學(xué)員尤其是碩士研究生學(xué)員存在輪轉(zhuǎn)不安定心理。有人對自己專業(yè)選擇期望值過高，對專業(yè)的技術(shù)含量、收入、工作強度等關(guān)注比較多，希望能夠早日確定自己希望從事的專業(yè)，總覺得選定專業(yè)、選定科室才算穩(wěn)定，定下專業(yè)才保險。也有部分學(xué)員擔(dān)心長時間在外輪轉(zhuǎn)對以后確定的本專業(yè)工作生疏，從而影響個人本專業(yè)以后的發(fā)展，希望能早日固定科室開始專業(yè)執(zhí)業(yè)生涯，急于結(jié)束輪轉(zhuǎn)。

2.4缺乏對帶教老師的監(jiān)管與督查部分臨床科室對中醫(yī)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重視不夠，缺乏監(jiān)管，在使用CBL教學(xué)時，不能很好的引導(dǎo)學(xué)員，存在教好、教壞一個樣的心理，沒有相應(yīng)的獎懲措施，對培訓(xùn)者要求不嚴、考核不到位。

3　應(yīng)對措施

3.1臨床案例的選擇應(yīng)具有典型性、真實性、濃縮性和啟發(fā)性案例是一個實際情境的描述，包括有一個或多個疑難問題，同時也可能包含有解決這些問題的方法，一個好的案例，就是一個生動的故事加上精彩的點評。精選臨床醫(yī)療案例是實施CBL教學(xué)法的前提和基礎(chǔ)，案例質(zhì)量的高低直接影響著教學(xué)效果的好壞。所選案例應(yīng)當(dāng)是來源于臨床常見的實際病例，能表現(xiàn)一個明確的、鮮明的主題，難易適中，信息適量。有意識地選擇一些復(fù)雜危重、容易造成誤診的病例，其中所包含的信息內(nèi)容，要能夠足以引起大家思考和爭論的興趣，同時富含啟發(fā)性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，以及主動探究原因、查閱相關(guān)資料、深入進行分析的熱情。使學(xué)員利用所學(xué)理論知識進行橫向聯(lián)系，融會貫通；使學(xué)員的臨床思維由局部向整體擴展，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。

3.2加強臨床帶教老師教學(xué)水平與技能培訓(xùn)通過科室集體備課、教學(xué)示范等措施，提高教師的授課技藝，提高駕馭CBL的教學(xué)能力，定期給青年教師提供教學(xué)能力提升計劃培訓(xùn)，幫助青年教師快速成長；提升教師的自我修養(yǎng)。創(chuàng)造民主、平等的學(xué)習(xí)氛圍，提供給學(xué)生“學(xué)”的方法，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，提供豐富的學(xué)習(xí)資源，提供答疑解惑和討論交流的平臺，堅持“育人為本、德育為先、能力為重、全面發(fā)展”的教育思想。

3.3帶教老師臨床業(yè)務(wù)水平有待提高臨床帶教老師應(yīng)加強教學(xué)基本功鍛煉，加強臨床知識學(xué)習(xí)，在人員選擇上應(yīng)該選擇一些臨床經(jīng)驗豐富、理論知識扎實的、熱愛教育事業(yè)的高年資的主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師擔(dān)任，并給與臨床進修提升業(yè)務(wù)能力的機會，提高臨床水平。

3.4提高學(xué)員參與的主動性通過了解學(xué)員的認知、學(xué)習(xí)的心理和情感，學(xué)員原有知識水平、學(xué)員的學(xué)習(xí)動機、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)偏好、學(xué)習(xí)風(fēng)格等，體現(xiàn)“以學(xué)員為中心”的教學(xué)理念，培養(yǎng)師生之間、生生之間的人際情感，建立良好的人際關(guān)系。在案例討論中帶教醫(yī)師要根據(jù)不同學(xué)員情況調(diào)動學(xué)員的積極性，特別是鼓勵性格內(nèi)向、討論不積極的學(xué)員發(fā)言，同時要掌握住會場，引導(dǎo)討論方向。

3.5健全學(xué)員考核機制通過病例討論、是否積極參與討論，討論的內(nèi)容是否有深度，出勤率、臨床工作完成情況、對患者的服務(wù)態(tài)度，常見病的臨床診療能力，病情觀察是否仔細，病史采集、病歷書寫以及語言表達能力，體格檢查情況等進行量化考核，出科考核成績不達標(biāo)者，不予出科。必須制訂一些強制性的學(xué)習(xí)和工作制度，以促使學(xué)員由被動到主動，逐漸養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)和工作習(xí)慣。

3.6其他與傳統(tǒng)LBL（“填鴨式”）教學(xué)法相比，CBL教學(xué)法尚缺乏有效的近期考核途徑。學(xué)員在課外花費比較多的時間和精力去尋找相關(guān)知識，還要花時間去討論，獲得的知識有相當(dāng)一部分有可能是考試范圍以外的內(nèi)容。學(xué)員通過CBL教學(xué)獲得的能力卻很難在現(xiàn)有考核體制中得到體現(xiàn)。建立一套行之有效的考核方案也是CBL教學(xué)實踐需要解決的重點內(nèi)容之一。形成性評價考核目前作為CBL教學(xué)的考核方式尚在進一步摸索中。另外可設(shè)立臨床教學(xué)督導(dǎo)組，對于教學(xué)態(tài)度不端正的教師進行相應(yīng)處罰。

4　總結(jié)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的一個特有階段、是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路，對保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要作用［4］。國家衛(wèi)生計生委、中央編辦、國家發(fā)展改革委、教育部、財政部、人力資源社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》指出，2015年起，各?。▍^(qū)、市）要在本轄區(qū)內(nèi)全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

中醫(yī)外科學(xué)是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，研究以人體體表癥狀為主的外科疾病的診治規(guī)律及預(yù)防保健的一門重要的中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。中醫(yī)外科學(xué)內(nèi)容豐富，其具有獨特的理論體系，和諸多驗之有效內(nèi)外治法。要求住院醫(yī)師系統(tǒng)地掌握中醫(yī)外科學(xué)的基礎(chǔ)理論和常見病的中醫(yī)診治規(guī)律和預(yù)防知識，具有中醫(yī)外治法的基本操作技能，能夠應(yīng)用四診采集外科疾病病史資料。具備一定的對外科常見病、多發(fā)病的辯證分析能力。具有較強的中醫(yī)外科疾病應(yīng)診能力，達到培養(yǎng)應(yīng)用型中醫(yī)人才的目的，為將來從事醫(yī)療工作奠定扎實的基礎(chǔ)，培養(yǎng)住院醫(yī)師獨立觀察、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力；培養(yǎng)學(xué)員嚴謹?shù)墓ぷ鞣椒?、實事求是的工作態(tài)度、團結(jié)協(xié)作的團隊精神。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項長期復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在具體使用過程中還存在不足和許多薄弱環(huán)節(jié)。目前國內(nèi)在中醫(yī)外科臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)上對CBL教學(xué)法的探索才剛剛起步，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和模式，有待于我們進一步摸索探討。國外多年的教學(xué)實踐證明，CBL教學(xué)法是一種行之有效的教學(xué)方法，在引進的過程中難免會出現(xiàn)水土不服，通過廣大教育工作者的共同努力，探索適合我國實際情況的教學(xué)模式任重道遠。CBL教學(xué)有著傳統(tǒng)教學(xué)不可比擬的優(yōu)勢，對推動我國醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育教學(xué)模式改革具有深刻意義。布魯姆曾提出高質(zhì)量教學(xué)的四個特征，即提示、參與、強化、反饋/糾正［5］。在CBL教學(xué)過程中，為使教學(xué)更具強化和反饋的效果，要求帶教老師在互動環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)員在學(xué)習(xí)中的問題并進行學(xué)習(xí)指導(dǎo)或提供學(xué)習(xí)支架，根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)的實際情況進行真實性指導(dǎo)。在CBL教學(xué)中存在的問題應(yīng)高度重視并加以解決完善。

［1］willia ms B.Ca se ba sed lea rning—are view of the litera ture:is the rescope for this educa tional parad igm in preho spitale ducational paradig minprehosp italeducation［J］.Emegency Medicine Journal.2005，22（8）:577-581.

［2］李杰輝，張力，唐乾利，等.CBL教學(xué)模式在中醫(yī)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，14（4）:91-93.

［3］李杰輝，張力，唐乾利，等.PCMC教學(xué)模式在中醫(yī)外科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究［J］.廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報.2015，18（1）:135-137.

［4］孟群.中外住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度概況［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社［M］.2004：1-170.

［5］P.L.史密斯，T.J.雷根.龐維國，等.譯.教學(xué)設(shè)計［M］.3版.上海:華東師范大學(xué)出版社，2008:99-100，211，49，46.

LI JiehUi1， TANG Qianli2*， DAI Bo1
（1.Sergical Department， The First Affiliated Hospital of GUangxi University of Chinese Medicine， Nanning 530023， China；2. YoUjiang Medical University for Nationalities， GUangxi Province， Baise 533000， China）

Residents standardization training is very imPortant in training high-1eve1doctors and imProving medica1qua1ity.ImProving and Perfecting residents standardization training is not on1y an imPortant Way of cu1tivate ta1ents，but a1so a key 1ink of being sPecia1-ist.The aPP1ication of CBLteaching method in surgica1residents standardization training of TCMhad received a tangib1e resu1t，hoW-ever，some Prob1ems remain to be so1ved.This artic1e emPhatica11y discussed the Prob1ems and countermeasures of CBLteaching method in actua1aPP1ication.

CBLteaching method；residents standardization training；surgery of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.09.008

1672-2779（2016）-09-0019-03

廣西高等教育教學(xué)改革工程重點項目（No：2013JG Z136）；廣西研究生教育改革專項課題（No：JG Y2014145）

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（本文編輯：楊杰本文校對：張力2015-12-29）