導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合左心耳封堵治療持續(xù)性心房顫動(dòng)1例

陸林祥， 方　軍， 張飛龍， 陳建華， 陳學(xué)海，陳良龍

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導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合左心耳封堵治療持續(xù)性心房顫動(dòng)1例

陸林祥， 方軍， 張飛龍， 陳建華， 陳學(xué)海，陳良龍

目的探討導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合左心耳封堵治療持續(xù)性心房顫動(dòng)的可行性及安全性。方法對(duì)1例血栓栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)都很高、存在心悸及氣促癥狀的長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)患者實(shí)施導(dǎo)管射頻消融后立即進(jìn)行左心耳封堵，觀察手術(shù)即刻效果、并發(fā)癥，術(shù)后華法林抗凝45 d，改為阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，隨訪3月，觀察癥狀改善情況、出血及血栓事件。結(jié)果成功同期實(shí)施導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)，術(shù)中無(wú)心包填塞等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪未發(fā)作心悸、氣促，左心耳封堵器未見(jiàn)血栓及殘余分流，雙聯(lián)抗血小板期間出現(xiàn)牙齦出血，停用阿司匹林后未再出血。結(jié)論對(duì)符合適應(yīng)證的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者實(shí)施導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合左心耳封堵治療是可行及安全的。

導(dǎo)管消融術(shù)； 心房； 心房顫動(dòng)； 出血； 血栓栓塞； 手術(shù)后期間

心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，其最大危害是血栓栓塞事件特別是腦栓塞導(dǎo)致的死亡及殘疾。心房顫動(dòng)的治療包括抗栓治療預(yù)防血栓事件、控制心室率、控制節(jié)律以改善癥狀。導(dǎo)管射頻消融可以將心房顫動(dòng)心律轉(zhuǎn)為正常竇性心律，是改善患者癥狀、降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要方法，但對(duì)于高齡及長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，其復(fù)發(fā)率高，預(yù)防血栓事件作用有限[1]。傳統(tǒng)的抗栓治療方法是服用華法林，但存在需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、治療窗窄、出血風(fēng)險(xiǎn)大、依從性差等缺點(diǎn)[2-3]。經(jīng)皮左心耳封堵(percutaneous left atrial appendage occlusion，PLAAO)是近年來(lái)出現(xiàn)的有效預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓事件的新技術(shù)[4]，可以代替華法林預(yù)防腦卒中，且無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，但不能控制心房顫動(dòng)發(fā)作，無(wú)法改善患者癥狀。因此，導(dǎo)管射頻消融與PLAAO二者在治療心房顫動(dòng)的作用可以互補(bǔ)，在改善患者癥狀的同時(shí)有效預(yù)防血栓事件，聯(lián)合治療有望成為新的心房顫動(dòng)治療策略。筆者近期開(kāi)展導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合PLAAO治療持續(xù)性心房顫動(dòng)1例，隨訪3月，效果滿意，初步證實(shí)該聯(lián)合治療的可行性和安全性。

1　臨床資料

1.1對(duì)象患者男性，73歲，退休教師。以“反復(fù)心悸10余年，加重伴氣促3周”為主訴入院。10余年前出現(xiàn)反復(fù)心悸，無(wú)胸悶、胸痛、氣促，未經(jīng)診治。6年前查動(dòng)態(tài)心電圖示“持續(xù)性心房顫動(dòng)”，間斷服藥(具體不詳)，心悸有所減輕。1年前開(kāi)始服用華法林，但依從性差，未能規(guī)則服藥，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)不穩(wěn)定，不愿長(zhǎng)期抗凝治療。3周前出現(xiàn)心悸加重，伴活動(dòng)時(shí)氣促、胸悶，休息可緩解，無(wú)胸痛、咳嗽、咯血、雙下肢水腫，服用“倍他樂(lè)克”等藥物治療，心悸、氣促未減輕，故住院治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，無(wú)糖尿病及腦卒中史。查體：血壓134/84 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，脈搏78 min-1，頸靜脈無(wú)充盈，心率89 min-1，節(jié)律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)水腫。N末端B型利鈉肽前體1 795 pg/mL，D-二聚體0.26 μg/mL。肝、腎功能正常。冠狀動(dòng)脈CTA示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：左心房?jī)?nèi)徑56 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)61%，左心室壁增厚，二尖瓣、三尖瓣返流Ⅱ～Ⅲ度，肺動(dòng)脈收縮壓42 mmHg。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：左心房及左心耳未見(jiàn)血栓，開(kāi)口直徑約20 mm，深度約22 mm。入院主要診斷：心律失常、長(zhǎng)程持續(xù)心房顫動(dòng)、高血壓病。CHA2DS2-VASc(C：心力衰竭1分；H：高血壓病1分；A：年齡≥75歲2分；D：糖尿病1分；S：血栓栓塞史2分；V：周?chē)芗膊?分；A：年齡65～74歲1分；Sc：女性1分)評(píng)分2分(高血壓病、年齡65～74歲各1分)，HAS-BLED(H：高血壓病1分；A：肝腎功能異常各1分；S：腦卒中 1分；B：出血史1分；L：INR值易波動(dòng)1分；E：年齡>65歲1分；D：藥物或嗜酒各1分)評(píng)分3分(高血壓病、INR不穩(wěn)定、年齡>65歲各1分)。

1.2方法

1.2.1導(dǎo)管射頻消融患者常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，經(jīng)左鎖骨下靜脈送入電極導(dǎo)管至冠狀靜脈竇。經(jīng)右股靜脈穿刺房間隔，置入鞘管，送入15 mL單環(huán)狀電極導(dǎo)管至左心房。送入冷鹽水灌注型射頻消融導(dǎo)管至左心房，分別行環(huán)肺靜脈前庭性消融至肺靜脈電隔離，行左心房碎裂電位消融、二尖瓣環(huán)峽部線性消融、左心房頂部線性消融(圖1)，心房顫動(dòng)不終止，予5%葡萄糖注射液20 mL+胺碘酮150 mg靜脈注射，體表雙相200 J直流同步電復(fù)律，成功終止心房顫動(dòng)，轉(zhuǎn)為竇性心律(圖2)。觀察30 min，證實(shí)雙側(cè)肺靜脈電隔離及消融線雙向阻滯，結(jié)束消融手術(shù)，手術(shù)耗時(shí)2 h。緊接著，在全身麻醉下行PLAAO術(shù)。

1.2.2PLAAO全身麻醉，送入食管超聲導(dǎo)管行術(shù)中監(jiān)測(cè)。經(jīng)右股靜脈沿射頻消融導(dǎo)管送0.035″×260 cm加硬導(dǎo)絲至左上肺靜脈，送14F輸送鞘管及擴(kuò)張管至左心房，送6F豬尾導(dǎo)管至左心耳遠(yuǎn)端，沿豬尾導(dǎo)管送輸送鞘管至左心耳遠(yuǎn)端。測(cè)活化凝血時(shí)間280 s，左心房壓力12 mmHg。造影示，左心耳開(kāi)口最大直徑約20 mm(圖3A)，選用24 mm WATCHMANTM(Boston Scientific Ireland Limited，愛(ài)爾蘭)左心耳封堵器。經(jīng)輸送鞘管將輸送系統(tǒng)送入左心耳，成功封堵左心耳。X線透視、造影(圖3B～3D)及食管超聲心動(dòng)圖(圖4A)顯示，封堵器位置良好，形態(tài)正常，無(wú)明顯殘余分流。推拉試驗(yàn)提示封堵器穩(wěn)定，予釋放封堵器。術(shù)中及術(shù)后未見(jiàn)明顯心包積液。手術(shù)耗時(shí)1 h。

1.3術(shù)后隨訪患者術(shù)后第2天出現(xiàn)心房顫動(dòng)，經(jīng)靜脈使用胺碘酮，2 d后轉(zhuǎn)為竇性心律。術(shù)后繼續(xù)服用華法林抗凝，維持INR 2.0～3.0。45 d復(fù)查食管超聲心動(dòng)圖顯示，左心耳封堵完全，未見(jiàn)殘余分流及血栓形成(圖4B)，予停用華法林，改為服用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗血小板。

3 d后患者出現(xiàn)牙齦出血，停用阿司匹林，第2天未再出血，現(xiàn)單用氯吡格雷抗血小板。目前已隨訪3月，患者未再發(fā)作心悸、氣促。

2　討　論

非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的5.6倍，約90%的血栓源自左心耳[5-6]。以PROTECT-AF(WATCHMAN左心耳封堵系統(tǒng)用于心房顫動(dòng)患者栓塞預(yù)防)、ASAP(使用WATCHMAN進(jìn)行左心耳封堵的阿司匹林、波立維可行性研究)為代表的一系列臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，采用WATCHMANTM封堵器進(jìn)行左心耳封堵，其療效不劣于口服華法林[4,7-8]。特別是2014年發(fā)表的PROTECT-AF試驗(yàn)3.8年隨訪數(shù)據(jù)表明，在腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的心房顫動(dòng)患者中，左心耳封堵術(shù)在預(yù)防心血管不良事件復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生方面優(yōu)于華法林[9]。目前，PLAAO已成為禁忌或不愿長(zhǎng)期口服抗凝治療的卒中高危患者新的治療選擇[10]。與國(guó)外推薦相似[11]，我國(guó)推薦的PLAAO適應(yīng)證為CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的心房顫動(dòng)患者，同時(shí)具有下列情況之一[12-13]：(1)不適合長(zhǎng)期口服抗凝藥者；(2)服用華法林，INR達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件者；(3)HAS-BLED評(píng)分≥3者。

目前，國(guó)內(nèi)外推薦的射頻消融主要適應(yīng)證為癥狀性心房顫動(dòng)，血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者仍需長(zhǎng)期抗凝治療[13-15]。對(duì)于同時(shí)符合導(dǎo)管射頻消融和PLAAO適應(yīng)證的心房顫動(dòng)患者，導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合PLAAO有望成為新的治療策略。2012年以來(lái)，多個(gè)研究證實(shí)導(dǎo)管射頻消融后立即進(jìn)行PLAAO的安全性和有效性，也證實(shí)左心耳封堵后不影響再次射頻消融治療[16-18]。本例系長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，近期心悸、氣促癥狀明顯，NT-proBNP高，考慮心功能不全，藥物治療改善上述癥狀效果不佳。該患者為癥狀性心房顫動(dòng)，是射頻消融的適應(yīng)證。另外，患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)均較高，不愿長(zhǎng)期抗凝治療，有PLAAO的適應(yīng)證。本例PLAAO聯(lián)合導(dǎo)管消融治療2個(gè)手術(shù)同臺(tái)連續(xù)完成，局麻下完成射頻消融，耗時(shí)2 h，此后改為全身麻醉，1 h內(nèi)完成PLAAO。由于術(shù)前禁食，注意加強(qiáng)補(bǔ)液，保證了手術(shù)的安全性。術(shù)后患者癥狀明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高，療效顯著?？紤]消融術(shù)后心內(nèi)膜損傷修復(fù)時(shí)間及左心耳封堵器內(nèi)皮化時(shí)間，導(dǎo)管消融后一般需抗凝3月；而PLAAO后需抗凝45 d，之后復(fù)查經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，若封堵器表面無(wú)血栓形成，無(wú)明顯殘余分流，則改為阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療6月，之后單用一種抗血小板藥物。本例術(shù)后45 d經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確認(rèn)無(wú)血栓及殘余分流，予雙聯(lián)抗血小板，但出現(xiàn)牙齦出血?？紤]到患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，故未繼續(xù)予雙聯(lián)抗血小板，改為單用氯吡格雷抗血小板，目前仍在隨訪中。

心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融聯(lián)合PLAAO治療的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)包括：一是導(dǎo)管消融改善患者癥狀的優(yōu)勢(shì)與PLAAO替代華法林預(yù)防栓塞事件的優(yōu)勢(shì)正好互補(bǔ)，二者結(jié)合能使心房顫動(dòng)治療效果最大化，可行性好；二是2個(gè)手術(shù)均需要穿刺房間隔，PLAAO可以利用射頻消融鞘管，無(wú)需再次穿刺房間隔，可以同臺(tái)完成2個(gè)手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，節(jié)約手術(shù)耗材，減少費(fèi)用及住院時(shí)間；三是封堵器一般放置于左心耳頸部開(kāi)口處或稍微偏深位置，不覆蓋肺靜脈口，因此，肺靜脈消融術(shù)后肺靜脈口發(fā)生水腫并不影響PLAAO的操作；四是對(duì)于血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者，射頻消融手術(shù)后即使心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，PLAAO使其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)大為降低，若無(wú)癥狀，也無(wú)需再次消融治療。

作為一種預(yù)防心房顫動(dòng)血栓事件的新技術(shù)，PLAAO于2013年3月才引入國(guó)內(nèi)[19]，本中心則于2014年6月實(shí)施福建省首例PLAAO[20]。盡管目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的單位越來(lái)越多，但在病例選擇、技術(shù)操作、術(shù)后隨訪等方面，仍需積累更多的經(jīng)驗(yàn)，特別是作為新的心房顫動(dòng)聯(lián)合治療策略，導(dǎo)管消融聯(lián)合PLAAO在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)更為有限。在射頻消融和PLAAO經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，聯(lián)合治療耗時(shí)較短，可以保證手術(shù)的安全性，但在經(jīng)驗(yàn)不足的中心，開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)仍需慎重。聯(lián)合手術(shù)的費(fèi)用較大，可能影響其臨床應(yīng)用，但對(duì)于有適應(yīng)證及經(jīng)濟(jì)條件許可的患者仍是一種重要的治療選擇。另外，本例在有限的3月隨訪時(shí)間內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)不良事件，但其長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步隨訪觀察。

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(編輯：常志衛(wèi))

Catheter Radiofrequency Ablation in Combination with Left Atrial Appendage Closure for Persistent Atrial Fibrillation( one case report)

LU Linxiang, FANG Jun, ZHANG Feilong, CHEN Jianhua, CHEN Xuehai, CHEN Lianglong

Fujian Medical University Union Hospital, Fujian Institue of Coronary Disease, Fuzhou 350001,China

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of radiofrequency catheter ablation combined with left atrial appendage occlusion for the treatment of persistent atrial fibrillation.MethodsA persistent atrial fibrillation patient with high risk of thromboembolism and bleeding, suffering from palpitations and short breath, underwent left atrial appendage closure following radiofrequency catheter ablation, and the outcomes and complications were observed.After the procedure, anticoagulation with warfarin was given for 45 days followed by dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel.The patient was followed-up for 3 months to observe the improvement of symptoms, bleeding and thrombotic events.ResultsWe succeeded in the implementation of catheter radiofrequency catheter ablation combined with left atrial appendage occlusion.No pericardial effusion or other intraoperative complications were observed.During the follow-up, the patient presented no palpitations, short breath, left atrial appendage occluder thrombus, or residual shunt.Gingival bleeding occured during dual antiplatelet therapy and was stopped when aspirin discontinued.ConclusionIt is feasible and safe for patients with persistent atrial fibrillation to receive the combinational therapy of radiofrequency catheter ablation and left atrial appendage occlusion when there are interventional indications.

catheter ablation; heart atria; atrial fibrillation; hemorrhage; thromboembolism; postoperative period

2016-02-03

福建省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題資助計(jì)劃(2014-CX-12)

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，福建省冠心病研究所，福州350001

陸林祥(1968-)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

陳良龍. Email：lianglongchen@126.com

R322.11； R540.46； R541.75； R619； R619.2

A

1672-4194(2016)03-0181-05