福州地區(qū)妊娠期婦女甲狀腺激素水平分析

馮　燕, 胡繼芬

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福州地區(qū)妊娠期婦女甲狀腺激素水平分析

馮燕, 胡繼芬

目的建立福州地區(qū)妊娠婦女在妊娠不同階段甲狀腺特異性血清檢測(cè)指標(biāo)的參考值范圍。方法回顧性分析2013年7月-2015年5月建卡的既往無(wú)甲狀腺疾病病史的不同妊娠期婦女共1 658例，其中早期妊娠(≤12周末)271例，中期妊娠(13～27周末)845例，晚期妊娠(28周～妊娠)542例和健康非孕婦女350例，對(duì)其血清甲狀腺激素[游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，游離甲狀腺素(FT4)，促甲狀腺激素(TSH)]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果血清中FT3、FT4水平隨孕期進(jìn)行而逐漸下降，TSH水平逐漸上升。妊娠期婦女甲狀腺疾病總體患病率為12.4%，患病率最高為亞臨床甲狀腺功能減退癥4.95%，其次為低T4甲狀腺素血癥患病率2.65%，亞臨床甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥2.17%，臨床甲狀腺機(jī)能減退癥2.0%，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)0.66%。健康非孕婦女按照試劑標(biāo)準(zhǔn)患病率為6%。結(jié)論妊娠期甲狀腺激素水平隨妊娠進(jìn)展有明顯變化，本地區(qū)妊娠期甲狀腺疾病患病率高于健康非孕婦，不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)所用試劑及方法，建立本地區(qū)甲狀腺激素正常參考指標(biāo)，在妊娠人群中進(jìn)行常規(guī)篩查。

甲狀腺激素類(lèi)； 妊娠； 促甲狀腺素； 參考值； 患病率

(2016)03-0176-05

妊娠期甲狀腺疾病是近十余年來(lái)內(nèi)分泌學(xué)界及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一[1]。甲狀腺激素是胎兒腦神經(jīng)及骨格發(fā)育的必需激素，甲狀腺激素的缺乏影響妊娠進(jìn)展，影響胎兒腦神經(jīng)元發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、遠(yuǎn)期智力障礙、呆小癥等諸多并發(fā)癥。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)曾在2007年推出《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》，其中包含了妊娠甲狀腺疾病的診治，此后國(guó)內(nèi)廣大學(xué)者積極開(kāi)展對(duì)妊娠期甲狀腺疾病的篩查研究。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)以美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(american thyroid association，ATA)2011年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》[2]為藍(lán)本，結(jié)合我國(guó)研究資料，于2012年頒布中國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》?！吨改稀分蟹e極推薦對(duì)妊娠期甲狀腺疾病的篩查，建議本單位或者本地區(qū)建立妊娠各期特異的促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)和游離甲狀腺素(serum free thyroid,FT4)參考值[1]。福州市屬于沿海地區(qū)，根據(jù)既往福州市疾控中心的調(diào)查，屬于碘適量地區(qū)[3]。本研究的目的即通過(guò)開(kāi)展對(duì)妊娠期婦女甲狀腺功能的檢測(cè)，嘗試建立福州地區(qū)妊娠期特異性TSH和甲狀腺激素指標(biāo)參考區(qū)間，并在此基礎(chǔ)上對(duì)福州地區(qū)妊娠期各婦女的甲狀腺疾病進(jìn)行篩查。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2013年10月-2015年10月在筆者醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的1 658名健康孕婦為研究組，選取350名孕齡期未孕健康婦女為對(duì)照組。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，記錄2組甲狀腺激素及甲狀腺相關(guān)抗體檢測(cè)結(jié)果。

入選標(biāo)準(zhǔn)及分組：入選病例均為福州市區(qū)常住人口，平素身體狀況良好，無(wú)內(nèi)科重大疾病史，排除個(gè)人及家族性甲狀腺病史，體檢甲狀腺觸診未觸及腫大及結(jié)節(jié)，排除合并其他內(nèi)科疾病(妊娠期高血壓病，妊娠期糖尿病，妊娠合并肝腎疾病，妊娠合并免疫性疾病)，近期未服用激素類(lèi)藥物、抗甲狀腺及含碘藥物。其中早孕期(0～12周末)271例，中孕期(13～27周末)845例，晚孕期(28周～足月)542例。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集所有入選病例經(jīng)詳細(xì)病史詢問(wèn)登記，進(jìn)行體格檢查，留取空腹靜脈血3 mL，置于不含抗凝劑的真空采血管，室溫下靜置30 min，凝集后4 000 r/min離心5 min，取上清進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2檢測(cè)使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(MODULAR ANAL YTICSE170，德國(guó)西門(mén)子公司)及配套試劑盒(德國(guó)羅氏公司)檢測(cè)，日間質(zhì)量控制采用第三方質(zhì)量控制品進(jìn)行每日質(zhì)控，專(zhuān)人負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本檢測(cè)和質(zhì)量控制結(jié)果，所有檢測(cè)結(jié)果為當(dāng)日質(zhì)控在控結(jié)果。

1.2.3參考范圍甲狀腺素檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書(shū)標(biāo)準(zhǔn)(德國(guó)羅氏公司)：FT3 3.5～6.59 pmol/L，F(xiàn)T4 11.5～22.7 pmol/L，TSH 0.35～5.50 U/mL。

2　結(jié)　果

2.1年齡分析研究組婦女年齡(29.37±4.06)歲(18～42歲)。其中早孕期271例，年齡(29.86±3.67)歲；中孕期845例，年齡(28.12±4.73)歲；晚孕期542例,年齡(28.88±5.31)歲；正常未孕組350例，年齡(29.76±6.14)歲。各組間年齡比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2妊娠不同時(shí)期血清特異性甲狀腺激素水平分析

2.2.1甲狀腺指標(biāo)參考范圍經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，建立福州地區(qū)健康非孕婦及正常孕婦在早中晚不同妊娠時(shí)期血清FT3、FT4、TSH中位數(shù)值及以第2.5百分位和第97.5百分位分別為下限和上限的參考值范圍(表1)。

2.2.2不同地區(qū)甲狀腺功能指標(biāo)比較福州地區(qū)甲狀腺激素水平參考值范圍與2012中國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中推薦的甲狀腺激素參考值范圍以及近年來(lái)國(guó)內(nèi)不同地區(qū)研究建立的甲狀腺激素參考值范圍相比較(表2)。

2.2.3妊娠各期甲狀腺功能分析不同妊娠時(shí)期血清中FT3及FT4水平隨孕期進(jìn)行而逐漸下降，TSH水平逐漸上升。FT3、FT4值與非孕組比較，早孕組無(wú)明顯變化(P>0.05)，中孕及晚孕組顯著升高(P<0.05)；早、中、晚各組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TSH值與非孕組比較，各組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表1　各期及非孕婦甲狀腺激素功能指標(biāo)參考范圍

FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素.

表2　國(guó)內(nèi)不同地區(qū)妊娠期血清甲狀腺功能參考指標(biāo)比較

FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素.

表3　妊娠各期及正常組甲狀腺激素功能指標(biāo)比較

FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素. 與非孕組比較，△:P<0.05；與早孕組比較，#:P<0.05；與中孕組比較，※：P<0.05.

2.2.4妊娠期甲狀腺疾病患病率調(diào)查妊娠期甲狀腺腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中推薦[1]。正常非孕婦參考值范圍選取試劑盒說(shuō)明書(shū)標(biāo)準(zhǔn)。

正常非孕婦女患病率為6%，妊娠期甲狀腺疾病總體患病率為12.4%，明顯高于非孕組。早孕組、中孕組、晚孕組甲狀腺患病率明顯高于非孕組(P<0.05)。其中患病率最高為亞臨床甲狀腺功能減退癥(甲減)4.95%，其次為低T4甲狀腺素血癥患病率2.65%，亞臨床甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(甲亢)2.17%，臨床甲減2.0%，甲亢0.66%(表4)。

表4　妊娠各期甲狀腺疾病患病率

與非孕組比較，△：P<0.05.

3　討　論

隨著妊娠的進(jìn)展，為了適應(yīng)母體代謝增長(zhǎng)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，母體甲狀腺功能逐漸增強(qiáng)，并且在雌激素及人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)影響下發(fā)生復(fù)雜的變化[9]。國(guó)外研究指出，在碘充足地區(qū)的妊娠期婦女甲狀腺腺體增大10%，碘缺乏地區(qū)的妊娠期婦女甲狀腺腺體增大可達(dá)20%～40%，妊娠期婦女每日的碘需求量增加約50%[10]。母體中甲狀腺激素合成及代謝變化主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)血清甲狀腺結(jié)合球蛋白(thyroxine-binding globulin,TBG)顯著升高，其在妊娠8～12周時(shí)即可達(dá)到非妊娠時(shí)的2～3倍，并維持到產(chǎn)后，甲狀腺激素與TBG結(jié)合增多，血清TT4、TT3的濃度增加，而血清FT4、FT3的濃度可正?；蛘咻p度增加。(2)由于HCG與TSH有相同的a亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，HCG對(duì)于甲狀腺具有TSH樣刺激作用，從而抑制TSH的分泌。(3)機(jī)體中存在3種脫碘酶。胎盤(pán)中的Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶可介導(dǎo)T4向T3，T4、T3向反T3(rT3)轉(zhuǎn)化[9,11]。(4)到了妊娠中晚期，腎臟的濾過(guò)率增加，碘的清除率增加，碘在胎盤(pán)的降解加快。同時(shí)由于胎兒自身甲狀腺功能的逐步完善，可以利用通過(guò)胎盤(pán)的母體碘合成自身甲狀腺激素，造成機(jī)體對(duì)碘的需求增加?；谶@些變化，已不能用正常人群甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判篩查妊娠人群，其必然會(huì)引起孕期甲狀腺疾病篩查的不準(zhǔn)確，產(chǎn)生漏診、誤診。因此建立地區(qū)性妊娠期甲狀腺激素水平參考值范圍是非常有必要的。

美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)《2011年妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中給出相應(yīng)的TSH參考區(qū)間(早期妊娠為0.1～2.5 mIU/L；中期妊娠為0.2～3.0 mIU/L；晚期妊娠為0.3～3.0 mIU/L)[2]。2012年，我國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》也列出了國(guó)內(nèi)3家單位(包括中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院和上海交通大學(xué)附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院)及4種試劑的TSH及FT4的參考區(qū)間[1]。本研究中采取的是Roche試劑，與指南比較，整體值略有下降；與國(guó)內(nèi)不同地區(qū)開(kāi)展的甲狀腺激素水平調(diào)查比較也略有不同。這可能與地區(qū)性的碘營(yíng)養(yǎng)水平及人群差別以及調(diào)查統(tǒng)計(jì)的方法試劑有關(guān)。但結(jié)果隨孕周變化趨勢(shì)與2012《指南》中甲狀腺激素的孕周變化趨勢(shì)是一致的。所以，本研究建立的妊娠期甲狀腺功能參考值可以作為本院孕期甲狀腺疾病的參考值。同時(shí)為進(jìn)一步制定福建地區(qū)妊娠期甲狀腺特異性血清檢測(cè)指標(biāo)正常參考范圍奠定基礎(chǔ)。

本結(jié)果提示，妊娠早期TSH明顯降低，此后逐漸升高，妊娠早期的FT3、FT4與非孕組比較無(wú)明顯變化，可能為妊娠早期HCG的刺激作用。此后至中、晚期，血清中FT3、FT4的值較非孕組明顯降低(P<0.05)，提示妊娠期后半期甲狀腺功能相對(duì)不足。隨妊娠進(jìn)展，到中晚孕時(shí)期，胎兒生長(zhǎng)需求明顯增加，對(duì)甲狀腺激素消耗加大，同時(shí)由于腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿碘排泄增加，導(dǎo)致FT3、FT4逐漸下降，負(fù)反饋刺激垂體分泌TSH逐漸增加，此種變化可以一直維持到妊娠晚期。這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[12-14]。

對(duì)于妊娠期甲狀腺疾病的檢出率，國(guó)內(nèi)外不同地區(qū)報(bào)道不統(tǒng)一，最常見(jiàn)的是甲減，尤其以亞臨床甲減為著。國(guó)外Brian等報(bào)道妊娠期臨床甲減的患病率為0.3%～2.5%，亞臨床甲減患病率為2%～4%，低甲狀腺素血癥患病率為1.3%，妊娠期臨床甲亢的患病率為0.1%～0.4%[15]。Allan等研究顯示，妊娠中期甲減的患病率為2.2%[16]，但國(guó)內(nèi)宋夢(mèng)帆等報(bào)道妊娠中期亞臨床甲減的發(fā)病率高達(dá)13.36%，低甲狀腺素血癥的發(fā)病率為0.14%[17]。何偉平等南昌地區(qū)研究妊娠期亞臨床甲減的患病率5.86%。低甲狀腺素血癥的患病率為3.43%[18]。張春艷等研究成都地區(qū)亞臨床甲減的患病率2.36%，低T4血癥患病率2.29%，甲減總患病率0.46%[6]。成志等研究清遠(yuǎn)地區(qū)亞臨床甲減的患病率2.8%，低T4血癥患病率3.8%，甲減總患病率0.25%[7]?？挛牟诺妊芯可虾５貐^(qū)妊娠期甲狀腺疾病總體患病率8.53%，亞臨床甲減的患病率6.06%，甲減總患病率2.26%[19]。騰衛(wèi)平等對(duì)中國(guó)十城市調(diào)查研究亞臨床甲減的患病率5.32%，甲減總患病率0.77%，甲亢患病率0.4%[20]。筆者以本研究中建立的妊娠期甲狀腺激素參考區(qū)間進(jìn)行篩查，亞臨床甲減的患病率4.95%，發(fā)病率最高，其次為低甲狀腺素血癥患病率2.65%，臨床甲減2.0%，亞臨床甲亢2.17%，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)0.66%。首先應(yīng)考慮可能由于地域、檢測(cè)方法試劑、人群、碘營(yíng)養(yǎng)水平等不同，與國(guó)內(nèi)外存在較大差別。另國(guó)內(nèi)外不同地區(qū)采取的篩查區(qū)間目前仍有不同，一部分地區(qū)采取的仍為2011年美國(guó)ATA《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》中推薦的TSH參考區(qū)間，一部分地區(qū)是根據(jù)建立地區(qū)甲狀腺激素正常參考范圍后進(jìn)行篩查。兩診斷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)道的在妊娠亞臨床甲減和妊娠早期、晚期合并低T4血癥、妊娠中期的臨床甲亢及妊娠中、晚期的亞臨床甲亢方面有一定的差別[21]。

總之，妊娠期甲狀腺激素水平隨妊娠進(jìn)展有明顯變化，妊娠期甲狀腺疾病明顯高發(fā)，不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)所用試劑及方法，建立地區(qū)甲狀腺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的正常參考值范圍，在妊娠人群中進(jìn)行常規(guī)篩查評(píng)價(jià)。

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(編輯：張慧茹)

The Analysis of Thyroid Hormone Ranges for Normal Pregnant Women in Fuzhou Area

FENG Yan, HU Jifen

Department of Obstetrics and Gynecology, The First Affilliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo establish the specific reference ranges of thyroid hormone for pregnant women in Fuzhou.MethodsWe studied retrospectively 1 658 pregnant women, who were seen at our maternity clinic and 350 non-pregnant women.The pregnant women selected did not have thyroid disorder before and were divided into three stages: first trimester(pregnancy≤12 weeks), mid-trimester pregnancy(pregnancy among 13 to 28 weeks), and late pregnancy(pregnancy beyond 28 weeks until delivery).We detected the three serum triiodothyronine (FT3), serum free thyroid (FT4),and thyroid stimulating hormone (TSH) level, then on the measurements we performed statistical analysis.ResultsThe levels of FT3 and FT4 were declining and the level of TSH was increasing gradually.The thyroid morbidity in non-pregnant women was 6%, while the morbidity in pregnant women was 12.4%, which was much higher.The highest morbidity was subclinical hypothyroidism (4.95%), the next was low T4 blood (2.65%) , and then were subclinical hyperthyroidism (2.17%), hypothyroidism(2.0%), hyperthyroidism(0.66%).ConclusionThe thyroid hormone level in pregnant women changes along with the pregnancy progress.In our area the thyroid morbidity in pregnant is higher than non-pregnant women.Therefore each region should establish its specific reference ranges of thyroid hormone for normal pregnant women according to the reagents used and the detection method for screening the pregnant women.

thyroid hormones； pregnancy； thyrotropin； reference values； prevalence

2016-01-20

福建省衛(wèi)生廳青年課題(2013-2-43)

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福州350005

馮燕(1980-),女,主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士

胡繼芬. Email：missfyan@163.com

R335.2； R581.1； R581.2； R714.2； R714.25

A

1672-4194