射頻消融治療原發(fā)性肝癌研究概況

沈楨　閻皓

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·綜述與講座·

射頻消融治療原發(fā)性肝癌研究概況

沈楨閻皓

肝癌為我國常見的惡性腫瘤之一。到目前為止，肝癌的治療方法中，手術(shù)治療仍為肝癌患者能獲得較好生存率的首選方法。但由于很多患者發(fā)現(xiàn)肝癌時(shí)，晚期患者較多，很多肝功能較差剩余肝組織不能代償，或全身情況較差，已不適合手術(shù)治療?；诖朔N情況，現(xiàn)很多非手術(shù)治療方法廣泛應(yīng)用于臨床。而射頻消融術(shù)治療肝癌，作為一種非手術(shù)治療方法，有著微創(chuàng)，療效好，并發(fā)癥少，安全，可反復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，近年來已成為治療肝癌的一種常用手段。射頻消融術(shù)治療肝癌可分為開腹射頻，腔鏡下射頻。影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻等。治療方式可單獨(dú)射頻治療，也可與介入治療、酒精注射、中藥、生物等聯(lián)合應(yīng)用。

射頻；肝癌；治療

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)為我國最常見的惡性腫瘤之一，流行病學(xué)研究顯示，我國每年約有45%的HCC新增病例，且近二十年來病死率也呈逐年上升趨勢(shì)，是腫瘤相關(guān)性的第3大死因。截止到目前，肝癌仍以手術(shù)治療為首選方法，有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，BCLC分期為0期及A期的HCC患者，手術(shù)切除的5年生存率能達(dá)到50%～70%[1,2]。但是目前對(duì)于手術(shù)切除范圍尚未達(dá)成一致意見，手術(shù)方式的選擇仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且HCC發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，患者就診時(shí)多為晚期，肝功能及全身狀況較差，剩余肝組織不能代償，已不適合手術(shù)治療，外科治療的另一種方法肝移植由于但肝移值供體來源困難及治療費(fèi)用昂貴，短期內(nèi)不可能成為治療HCC的主要方法，因此需要尋求新的治療方案。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，以微創(chuàng)技術(shù)為特征的肝癌外科治療研究在臨床上廣泛展開，取得了顯著的療效，在肝癌整體治療模式和格局中占據(jù)了越來越重要的低位，并由早期傳統(tǒng)的腫瘤介入放射學(xué)發(fā)展為CT、數(shù)字減影血管造影、B超等引導(dǎo)下的射頻、微波、冷凍、高功率聚焦超聲、動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞術(shù)等治療，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，優(yōu)勢(shì)明顯，已成為目前晚期肝癌、小肝癌的主要治療手段，為不能手術(shù)的HCC患者帶來生存的希望。其中射頻消融(radio frequencv ablation，RFA)是被廣泛應(yīng)用的治療技術(shù)，本文結(jié)合臨床的工作經(jīng)驗(yàn)，并查閱5年RFA治療HCC的有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)主要的治療方法及其原理、適應(yīng)證、消融途徑等情況進(jìn)行總結(jié)分析，并對(duì)其前景作簡(jiǎn)要分析。

1　消融治療機(jī)制

1.1熱反應(yīng)RFA最早應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，通過導(dǎo)管將射頻電流引入心臟內(nèi)，消融特定部位的心臟異常傳導(dǎo)通路、恢復(fù)正常心律。1990年采用RFA治療不能手術(shù)切除的小肝癌患者，由此開啟了RFA治療的先河，1999年國際上開始有較多報(bào)道，至今已有將近20年的發(fā)展，積累了豐富的病例，在理論及技術(shù)上取得了長足的進(jìn)步。關(guān)于其治療原理，一般觀點(diǎn)認(rèn)為是基于射頻的熱效應(yīng)及肝腫瘤組織對(duì)熱量的敏感反應(yīng)。研究表明，肝腫瘤組織細(xì)胞血供豐富，但其血管生長畸形，結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞內(nèi)部血液循環(huán)差，腫瘤組織對(duì)熱的擴(kuò)散性、對(duì)熱的敏感性增高，受熱后，腫瘤細(xì)胞可發(fā)生變性壞死[3]。當(dāng)腫瘤組織被加熱到40℃左右時(shí)，細(xì)胞變性死亡需要3～50 h，而溫度達(dá)到51℃時(shí)，細(xì)胞死亡僅需2 min。RFA就是根據(jù)腫瘤細(xì)胞的這一特性，通過電能轉(zhuǎn)化為熱能而使腫瘤細(xì)胞變性壞死。其將一針狀電極插入腫瘤中央，將射頻發(fā)生器產(chǎn)生的高頻射頻波導(dǎo)入腫瘤組織，使得附近局部組織的離子和極化分子隨電流交變方向的變化產(chǎn)生振蕩、相互碰撞摩擦產(chǎn)生熱能，當(dāng)局部溫度達(dá)到51℃以上時(shí)，局部組織細(xì)胞雙層脂膜溶解，細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)變性，線粒體酶和溶酶體酶發(fā)生不可逆的變化，導(dǎo)致組織不可逆的凝固性壞死，從而殺死腫瘤細(xì)胞。

1.3血管內(nèi)皮生長抑制腫瘤的生長與轉(zhuǎn)移依賴于血管新生，而血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是目前已知的最重要的血管新生促進(jìn)因子，研究顯示，RFA治療腫瘤的機(jī)制是利用腫瘤的不耐熱外，還可通過對(duì)壞死區(qū)內(nèi)或鄰近壞死區(qū)的殘余腫瘤血管VEGF表達(dá)的抑制作用破壞腫瘤微血管，抑制血管新生，減少或阻斷腫瘤血液供應(yīng)，從而降低術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的幾率。對(duì)于遠(yuǎn)處腫瘤血管生成，RFA治療并無明顯影響[10,11]。

2　適應(yīng)證

RFA能對(duì)腫瘤整體進(jìn)行精準(zhǔn)滅活，并減少正常肝組織損傷，操作方便，住院時(shí)間短，療效確切,根據(jù)2011版的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》，射頻消融的適應(yīng)證為：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤，最大直徑≤5 cm；或腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3 cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等；肝功能分級(jí)為Child-Pugh A 或B 級(jí)，或經(jīng)內(nèi)科護(hù)肝治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。上述情況是RFA治療的絕對(duì)適應(yīng)證。隨著技術(shù)的進(jìn)步，儀器的發(fā)展及治療水平的提高、經(jīng)驗(yàn)的豐富，近年來射頻消融術(shù)治療肝癌的適應(yīng)癥有所擴(kuò)大，對(duì)不能手術(shù)切除的直徑>5 cm的單發(fā)腫瘤，或最大直徑>3 cm的多發(fā)腫瘤，但能有效地延長患者生存期，達(dá)到姑息治療的目的。

黃俊輝等[12]采用射頻消融術(shù)治療51例腫瘤直徑為5～8 cm的大肝癌，所有患者均順利完成治療，6個(gè)月生存率達(dá)96.08%，1年生存率為47.6%,2年、3年生存率分別達(dá)23、53%和9.80%。該項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肝功能越好，RFA治療后效果越佳，Child-Pugh分級(jí)C級(jí)的患者效果不理想；AJCC分期為Ⅱ～Ⅲ期患者的療效優(yōu)于Ⅳ期患者的療效。因此病例的選擇十分重要：(1)腫瘤病灶經(jīng)超聲顯示清晰；(2)最大直徑≤8 cm；(3)腫瘤數(shù)目≤4個(gè)；(4)肝功能Child-Pugh A-B級(jí)；(5)凝血酶原活動(dòng)度>50%，血小板>100×109。在治療時(shí)要多點(diǎn)布陣，重疊消融，在肝功能及腫瘤局部解剖條件允許的情況下，應(yīng)擴(kuò)大消融范圍至腫瘤周邊 0.5～1.0 cm，以獲得較好的效果。湯衍斌[13]采用RF2000型射頻治療系統(tǒng)和多極特制帶鞘針治療腫瘤最大直徑5～8.4 cm的原發(fā)性大肝癌64例，總結(jié)認(rèn)為大肝癌實(shí)施RFA應(yīng)符合下列條件：(1)直徑≥5cm病灶不超過1個(gè)；(2)沒無脈管癌栓和鄰近器官的侵犯；(3)肝功能分級(jí)為Child-Pugh A或B級(jí)；(4)無不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重的血象異常，無嚴(yán)重出血傾向；(5)無活動(dòng)性感染及嚴(yán)重的心、肝、腎等功能異常。

孫賢俊等[14]總結(jié)認(rèn)為射頻治療的大肝癌，腫瘤最大直徑不得大于7.5 cm，腫瘤數(shù)不得多于3個(gè)，且腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離≥5 mm；直徑10 cm 的單發(fā)結(jié)節(jié)伴少量腹水、輕度黃疸或肝功能Child-Pugh C級(jí)，經(jīng)治療后可轉(zhuǎn)為 B級(jí)者也可行RFA治療。唐田等[15]回顧性總結(jié)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮一次性多針組合射頻消融治療直徑>5 cm的肝癌，射頻消融設(shè)備采用CelonPower 射頻消融治療系統(tǒng)，雙極電極消融針，1 個(gè)月后腫瘤影像學(xué)評(píng)價(jià)，17個(gè)病灶中，14個(gè)完全消融，呈完全壞死，壞死率達(dá)82%，部分消融3個(gè)，周邊可見殘留病灶，全組15 例目前全部存活，13例動(dòng)態(tài)隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)，2例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。但該研究未對(duì)手術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)行總結(jié)，有待進(jìn)一步分析。

3　治療途徑及特點(diǎn)

RFA的治療途徑主要有3種開腹、影像學(xué)(超聲/CT)引導(dǎo)經(jīng)皮射頻及腹腔鏡引導(dǎo)，每種治療途徑亦有不同的特點(diǎn)。

3.1開腹射頻與常規(guī)手術(shù)相比，開腹射頻切口較小，可對(duì)病灶確切可靠的治療，對(duì)手術(shù)耐受較差的患者來說損傷仍然較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，因此在臨床上較少采用。但是開腹射頻在患者麻醉開腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行直視操作，相對(duì)于經(jīng)皮穿刺操作更方便，定位更準(zhǔn)確，還可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前B超、CT等影像學(xué)不能檢查到的腫瘤病灶，使治療更徹底。對(duì)此，周武元等[16]分析采用開腹Coollip冷循環(huán)單極射頻消融治療較大肝癌時(shí)需要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證：腫瘤直徑在3 cm以上，腫瘤數(shù)不超過3個(gè)，且具備以下條件中至少1個(gè)：(1)肝功能較差，術(shù)前評(píng)估為Child-Pugh B級(jí)；(2)腫瘤位置特殊，如膈頂、尾狀葉、第一肝門、第二肛門或緊鄰膽囊、胃、心包等臟器；(3)腫瘤位于肝實(shí)質(zhì)深處，或臨近肝內(nèi)大血管；(4)合并脾功能亢進(jìn)，需行脾切除；(5)術(shù)中B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)可疑小病灶(直徑<1 cm)。在把握上述適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，大肝癌完全消融率達(dá)到93.75%，并發(fā)癥發(fā)生率低，近期療效好，可作為不可切除大肝癌較好的根治性治療手段。

3.2腹腔鏡引導(dǎo)相對(duì)于開腹射頻來說，腹腔鏡引導(dǎo)RFA具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)，目前適用于腫瘤位于肝表面，或臨近膈肌等特殊部位(如肝門區(qū)、結(jié)腸、膽囊、胃和突出肝包膜、癌灶毗鄰膈頂區(qū))容易損傷周圍組織器官，無法通過B超引導(dǎo)的肝癌患者。其適應(yīng)證為腫瘤直徑<5 cm；腫瘤臨近第一、二肝門，位于膈頂部、心包及毗鄰膽囊、胃腸等重要臟器；轉(zhuǎn)移性肝癌及術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌；腫瘤復(fù)發(fā)經(jīng)多次手術(shù)、射頻后腹腔內(nèi)存在廣泛粘連；不能耐受開腹射頻者[17]。李文鋒[18]以腹腔鏡射頻消融治療第一肝門區(qū)肝癌，治療后患者肝功能明顯改善，1個(gè)月后腫瘤消失，術(shù)后均未現(xiàn)膽漏、損傷、肝功能衰竭及膽管狹窄等并發(fā)癥，病灶完全壞死率86.7%；隨訪1年無患者死亡。其強(qiáng)調(diào)為保證良好的手術(shù)效果，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員要充分的影像學(xué)檢測(cè)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：瘤體直徑≤5 cm；未侵襲膽管主要分支及門靜脈；肝硬化失代償期；血清肝炎病毒復(fù)制≥106 U/ml。在治療中，醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格操作。腹腔鏡下可對(duì)人體內(nèi)部臟器進(jìn)行直觀觀察，電極針可規(guī)避肝內(nèi)重要的血管、膽管及周圍組織，提高消融的精準(zhǔn)性，顯著降低患者二次損傷的幾率，將術(shù)后并發(fā)癥控制在3.8%以下，病死率僅為0.4%，是一種安全且創(chuàng)傷小的方法，同時(shí)也為合并肝硬化、肝功能較差不能耐受手術(shù)切除的患者提供了一種有效可行的治療方式[19,20]。

3.3超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融超聲引導(dǎo)肝腫瘤經(jīng)皮消融術(shù)隨著影像技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)迅速發(fā)展，且因微創(chuàng)、恢復(fù)快、腫瘤壞死徹底、遠(yuǎn)期預(yù)后好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)廣泛而應(yīng)用于臨床，成為消融療法的主流。對(duì)于直徑<3 cm的小肝癌患者，肝臟瘤體完全消融率達(dá)94.87%，1年以上生存率66．67%，遠(yuǎn)期療效與肝移植、肝切除相似[21]。雖然其能實(shí)時(shí)顯像，肝內(nèi)脈管系統(tǒng)顯象清晰，但有時(shí)存在病灶顯示不清晰等缺陷，可能導(dǎo)致定位不準(zhǔn)或消融范圍不足。因此近年來有學(xué)者采用超聲造影(CEUS)對(duì)HCC行RFA。此外，關(guān)于超聲射頻對(duì)于鄰近橫膈部原發(fā)性肝癌治療的安全性與有效性，有Li等[22]認(rèn)為只要射頻電極不緊貼膈一般是安全的，因?yàn)樵谥委煏r(shí)患者的呼吸會(huì)使肝臟和病灶關(guān)系不固定，不易發(fā)生熱損傷，但對(duì)有腹腔手術(shù)史，膈肌與肝臟粘連者，操作時(shí)要謹(jǐn)慎。李猛等[23]研究顯示,超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融治療膈頂部肝腫瘤能夠安全滅活腫瘤，并避免了膈肌損傷，主要因素有：醫(yī)師熟練的穿刺經(jīng)驗(yàn)；超聲引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)了三維空間上的準(zhǔn)確科學(xué)布針；采用鋼制“單針雙極”消融針，針尖在聲像圖上顯示清晰，避免了電極針穿刺造成的膈肌損傷；同時(shí)射頻消融前在瘤邊近膈肌處注射少量無水乙醇可達(dá)到輔助治療的效果。

3.4超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融超聲造影技術(shù)是近十年發(fā)展起來的影響學(xué)技術(shù)，在腫瘤的診斷及治療后影像學(xué)的評(píng)估方面得到廣泛應(yīng)用。是利用造影劑使后散射回聲增強(qiáng)從而更清晰的、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察組織的微血管灌注情況。超聲造影(CEUS)引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融可以更清晰、更明確地確定原發(fā)性肝癌的數(shù)目、大小、浸潤范圍等，為腫瘤的治療提供準(zhǔn)確定位，較增強(qiáng)CT、MRI具有一定優(yōu)勢(shì)，提高了腫瘤滅活率，還可顯示RFA后治療區(qū)的形態(tài)以及微循環(huán)信息，即時(shí)評(píng)價(jià)療效，短期內(nèi)可進(jìn)行多次檢查，操作方便，費(fèi)用低廉，醫(yī)患雙方易于接受[24]。王喜功等[25]臨床觀察顯示，由于超聲造影的良好顯影效果，超聲造影引導(dǎo)的射頻消融治療對(duì)原發(fā)性肝癌病灶穩(wěn)定/完全滅活率高出23%左右，腫瘤原位復(fù)發(fā)率降低13%左右，隨訪3～12個(gè)月的無疾病進(jìn)展比例高出24%。同時(shí)由于超聲造影能清楚地顯示腫瘤邊界，明確腫瘤與周圍組織的關(guān)系，減少了術(shù)中對(duì)周圍臟器的損傷，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。超聲造影在腫瘤RFA治療中的作用。此外，術(shù)中應(yīng)用CEUS引導(dǎo)可即時(shí)評(píng)估射頻治療效果，對(duì)治療不完全的病灶追加治療，降低了腫瘤的復(fù)發(fā)率[26]。但是目前該項(xiàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用不多，但其治療價(jià)值已得到臨床認(rèn)可，優(yōu)勢(shì)明顯，相信隨著技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，該治療方法將會(huì)具有更廣泛的前景。

3.5CT引導(dǎo)CT引導(dǎo)下的行射頻消融術(shù)(CT-RFA)也是幾年是新興的腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)。除具有有實(shí)時(shí)顯像，分辨率高、顯像清楚、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)外，對(duì)于特殊部位如腫瘤位于肝表面、膈肌下、膽囊旁、肝門部及結(jié)腸旁等，CT引導(dǎo)下消融的安全性及有效性也較高。如張強(qiáng)等對(duì)45例、病變最大徑0.91～6.67 cm的肝頂部腫瘤患者在CT引導(dǎo)下、經(jīng)肋膈角或肺組織進(jìn)行射頻消融治療進(jìn)行研究，技術(shù)成功率為100%，隨訪完全消融率84.44%，復(fù)發(fā)率15.56%，無癥狀少量氣胸24.44%，穿刺肺組織穿刺針道少量出血13.33%，但多為自限性，無膈疝發(fā)生。該研究指出：經(jīng)肺經(jīng)膈肌入路需要注意：(1)若患者有肺氣腫、肺大泡等，會(huì)增加氣胸風(fēng)險(xiǎn)及肺動(dòng)脈高壓的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前要充分評(píng)價(jià)患者肺部病情；(2)術(shù)中可能損傷膈肌，但多為自限性，膈疝較少見，常發(fā)生于術(shù)后6～9個(gè)月，因此在隨訪期間若患者出現(xiàn)胸悶、腹脹等癥狀，應(yīng)考慮到發(fā)生膈疝的可能[27]。宿貝貝等[28]以CT引導(dǎo)下行肝尾葉肝癌(最大病灶約為4.6 cm×4.8 cm)射頻消融治療，病灶完全壞死率為90.5%(19/21)，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，并發(fā)癥多為術(shù)后疼痛、胸膜反應(yīng)、肝包膜下出血等，隨訪3年無病例死亡。郭紀(jì)慈等[29]CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融43例患者63個(gè)特殊部位病灶(指距離大血管、大膽管或肝外臟器5 mm以內(nèi)病灶，直徑≤3 cm)。術(shù)后1個(gè)月肝癌完全壞死率88.89%，術(shù)后3、6、12個(gè)月及1年以上的腫瘤局部進(jìn)展率分別為4.77%、3．17%、3.17%、1.59%， 1、5年生存率分別為82.98%、36.17%，未出現(xiàn)任何嚴(yán)重并發(fā)癥，6例出現(xiàn)肝包膜下少量血腫。證實(shí)，經(jīng)皮穿刺RFA術(shù)對(duì)于特殊部位的肝癌同樣適用，但對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及操作熟練程度要求較高。CT引導(dǎo)還不受氣體、骨骼和胃腸道的影響，可根據(jù)腫瘤的形態(tài)及大小及時(shí)調(diào)整電極位置進(jìn)行多點(diǎn)消融，有效避免了病灶遺漏，對(duì)直徑≤3 cm的腫瘤，消融率達(dá)100%，對(duì)瘤體直徑>5 cm 的肝癌患者采用一次定位多點(diǎn)穿刺治療消融率也能達(dá)到76.9%[30]。

以上5種引導(dǎo)是射頻消融的常見途徑，各有優(yōu)缺點(diǎn)及其適用情況。經(jīng)皮B超引導(dǎo)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，穿刺準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，有明顯的方便性、實(shí)用性，在我國臨床廣泛作為小肝癌的首選方法。但存在超聲盲區(qū)，容易受腸氣干擾。CT引導(dǎo)較B超引導(dǎo)更直觀，無盲區(qū)，不受腸氣干擾，穿刺更準(zhǔn)確。但在穿刺時(shí)需反復(fù)多次掃描以確認(rèn)射頻針確實(shí)已經(jīng)進(jìn)入腫瘤，治療時(shí)間長；不能實(shí)時(shí)觀察穿刺過程及消融情況；當(dāng)腫瘤靠近大血管或大膽管時(shí)，有損傷周圍重要組織的可能。超聲造影在超聲顯示不清或無法顯示時(shí)，對(duì)腫瘤位置，大小，形態(tài)、數(shù)量、邊界、血供以及其與周邊組織與重要器官關(guān)系、腫瘤小血管乃至微小血管均能得以顯示，確保治療范圍充足、治療區(qū)域安全[31]。當(dāng)各種原因不能經(jīng)皮B超引導(dǎo)時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置、大小、數(shù)量、肝功能情況等綜合考慮而定。在不可能直視或觸及腫瘤的前提下，CT及MRI對(duì)腫瘤的觀察優(yōu)于B超。而B超、CT又有可疑時(shí)，則采用超聲造影則可能獲得更高的準(zhǔn)確率。或?qū)σ恍┮愿伍T靜脈供血的腫瘤，CT不易發(fā)現(xiàn)，則可聯(lián)合B超，充分發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)“影像互補(bǔ)”，避免病灶的遺漏[32]。

4　聯(lián)合其他方法

肝切除、肝移植、消融治療等作為治療肝癌的方法，不論哪一種方法，其目的都是提高療效，改善患者生存質(zhì)量，延長生存期。合理聯(lián)合使用這些方法臨床療效優(yōu)于單獨(dú)的一種方法。RPA與其他治療方法有明顯的相容性，可提高臨床療效，擴(kuò)大適用范圍。如與經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療，可使適用于腫瘤直徑至16 cm 的肝癌患者，具有較高的近期療效及遠(yuǎn)期生存率[33,34]，不良反應(yīng)并無明顯增加，并且可顯著降低患者血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平，抑制肝癌的發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[35]。有學(xué)者采用RFA聯(lián)合碘腫瘤細(xì)胞核人鼠嵌合單克隆抗體(13I-chTNT)治療中晚期肝癌，可使患者的生存期較單純RFA延長，且無明顯不良反應(yīng)[36]。RFA術(shù)聯(lián)合靶向治療治療能更好地改善晚期肝癌患者的生命質(zhì)量[37]。聯(lián)合經(jīng)皮瘤體內(nèi)無水乙醇注射可治療Child分級(jí)C級(jí)的大肝癌患者，能有效提高患者存活率，降低復(fù)發(fā)率[38]；聯(lián)合125I離子導(dǎo)入可降低靠近膈頂、肝門區(qū)、富血管區(qū)、瘤體較大肝癌的不完全消融率及并發(fā)癥[40]；聯(lián)合中藥能減輕RFA對(duì)肝功能損害，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者術(shù)后近期生活質(zhì)量[41]。

5　總結(jié)及展望

RFA的出現(xiàn)適應(yīng)了21世紀(jì)疾病治療微創(chuàng)化的要求，使肝癌的治療方法增多，尤其是對(duì)中晚期或肝功能較差不能耐受手的患者。目前，我國已有百余家醫(yī)院開展了肝癌消融治療，隨著病例的積累和有關(guān)報(bào)道的增多，對(duì)直徑5 cm的肝癌，其有效性已得到廣泛的認(rèn)可，已經(jīng)基本確立了射頻消融治療小肝癌及中晚期肝癌的主流地位。其在治療中的并發(fā)癥及問題等也基本見于諸多報(bào)道，并得到很好的預(yù)防，提高了臨床應(yīng)用的安全性，遠(yuǎn)期療效的研究也有一定數(shù)量的研究，取得了較為滿意的效果。但仍存在自身局限性：(1)RFA治療其明確的適應(yīng)證及禁忌證，不可能完全取代外科手術(shù)；(2)RFA治療是在影像學(xué)介導(dǎo)下定位、消融并隨訪，但影像學(xué)結(jié)果也有其片面性，這就需要醫(yī)生時(shí)刻警惕。(3)關(guān)于射頻消融的不同途徑有不同的優(yōu)劣勢(shì)，治療適應(yīng)證不完全相同。目前臨床上對(duì)采取何種消融途徑缺乏大宗的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究，無掌握治療指征，存在盲目、濫用的傾向。(4)對(duì)于大肝癌或多結(jié)節(jié)性肝癌，需多點(diǎn)、多次、多平面治療，治療時(shí)間長，難度大，患者痛苦，且存在難以將腫瘤完全消融的缺點(diǎn)，術(shù)后病灶復(fù)發(fā)率高，仍是射頻消融治療的瓶頸。(5)單一療法遠(yuǎn)期療效仍不十分理想，與外科手術(shù)仍有一定差距，聯(lián)合其他治療方法的應(yīng)用能使其應(yīng)用范圍得到擴(kuò)展，但目前臨床報(bào)道的聯(lián)合治療以肝內(nèi)動(dòng)脈栓塞化療為主，其他如聯(lián)合生物療法、中藥療法等有所涉及，但研究較少，需總結(jié)更多的隨機(jī)對(duì)照資料，使得其應(yīng)用范圍得到擴(kuò)展，進(jìn)一步確定其安全性和有效性。或與新的治療技術(shù)相聯(lián)合，形成新的治療方案，形成靈活的肝癌治療策略。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.033

071000河北省保定市傳染病醫(yī)院二病區(qū)(沈楨);天津市人民醫(yī)院腫瘤科(閻皓)

R 735.7

A

1002-7386(2016)18-2832-05

2016-03-09)

項(xiàng)目來源：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào)：81573089)