女性無(wú)先兆偏頭痛的的臨床表現(xiàn)及焦慮抑郁共病情況

菅鵬輝　王賀波

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·論著·

女性無(wú)先兆偏頭痛的的臨床表現(xiàn)及焦慮抑郁共病情況

菅鵬輝王賀波

目的探討女性無(wú)先兆偏頭痛患者頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)、焦慮抑郁共病情況。方法女性無(wú)先兆偏頭痛患者224例。分為單純?cè)陆?jīng)性無(wú)先兆偏頭痛(PMMO組)49例，月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛(MRMO組)87例，非月經(jīng)性偏頭痛組(NMMO組)88例。進(jìn)行頭痛問卷調(diào)查、頭痛評(píng)估,采用漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評(píng)定患者的抑郁狀態(tài)。結(jié)果PMMO組患者頭痛頻率明顯低于MRMO組、NMMO組(P<0.05)；PMMO和MRMO組頭痛持續(xù)時(shí)間、頭痛程度評(píng)分均高于NMMO組(P<0.05),但在PMMO組和MRMO組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PMMO組和MRMO組共患焦慮和或抑郁者明顯高于NMMO組(P<0.05)。結(jié)論52.57%女性無(wú)先兆偏頭痛患者伴有焦慮抑郁狀態(tài)，其中MRMO的焦慮和或抑郁發(fā)生率最高；推測(cè)女性無(wú)先兆偏頭痛共患焦慮抑郁可能與雌激素水平變化(月經(jīng))和頭痛頻率增加有關(guān)。

女性偏頭痛;月經(jīng);雌激素;焦慮;抑郁

偏頭痛為常見的原發(fā)性頭痛之一，患者多為中年女性,女性患病率約為男性患者的3倍。60%女性偏頭痛患者頭痛發(fā)作頻率增加與月經(jīng)周期有關(guān)。在特殊時(shí)期如初潮、懷孕、絕經(jīng)期,雌激素的生理變化波動(dòng)變化明顯,偏頭痛發(fā)生的頻率及程度均明顯增高。女性月經(jīng)性偏頭痛多為無(wú)先兆偏頭痛。月經(jīng)性偏頭痛患者頭痛程度更重,持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),存在藥物治療抵抗現(xiàn)象。國(guó)內(nèi)尚未見月經(jīng)性偏頭痛臨床特征的報(bào)導(dǎo)。女性偏頭痛患者共患抑郁焦慮可使偏頭痛發(fā)作更頻繁、更頑固、更復(fù)雜,影響治療效果和預(yù)后。本研究通過(guò)對(duì)女性無(wú)先兆偏頭痛患者臨床特征及抑郁焦慮共患病的觀察,探討雌激素(月經(jīng))對(duì)偏頭痛發(fā)作的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料來(lái)源于2012年1月至2015年6月河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科頭痛門診連續(xù)就診的224例女性無(wú)先兆偏頭痛患者。根據(jù)國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)《頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版》[1]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)將受試者分為單純?cè)陆?jīng)性偏頭痛患者(PMMO組)49例,月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛患者(MRMO組)87例,非月經(jīng)性偏頭痛患者(NMMO組)88例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<14歲或>50歲,或男性；(2)聾啞等表述不清或不能配合臨床資料收集、量表測(cè)評(píng)者；(3)正在使用阿片類鎮(zhèn)痛劑,精神病藥物或麥角胺者,酗酒或?yàn)E用其他藥物者；(4)合并或曾患心血管病,腦血管病,肝,腎和造血系統(tǒng)等系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重抑郁癥、精神病患者；(5)一年內(nèi)顱腦CT或MRI影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外器質(zhì)性病變或任何一個(gè)腦區(qū)年齡相關(guān)白質(zhì)病變?cè)u(píng)分≥2分者；(6)圍產(chǎn)期、月經(jīng)周期不正常、就診前服用避孕藥物或雌激素替代治療者。

1.2研究方法所有患者均接受詳細(xì)的病史詢問和體格檢查,最后診斷均經(jīng)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的頭痛專科醫(yī)生進(jìn)行頭痛評(píng)估。包括頭痛發(fā)作頻率、頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、頭痛程度。

1.3焦慮狀態(tài)評(píng)定漢密頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)是精神科中評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表,適應(yīng)于評(píng)定神經(jīng)癥及其他患者的焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的兩名醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)合檢查，采用交談與觀察的方式，評(píng)定患者近一個(gè)月來(lái)的情況。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):HAMA采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法：(0)無(wú)癥狀；(1)輕；(2)中等；(3)重；(4)極重。檢查結(jié)束后,兩評(píng)定員各自獨(dú)立評(píng)分，取其平均分作為患者最后得分,以≥7為存在焦慮癥狀,比較3組患者焦慮癥狀的發(fā)生率。

1.4抑郁狀態(tài)評(píng)定采用漢密頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)對(duì)所有入組偏頭痛患者進(jìn)行抑郁狀態(tài)的評(píng)估。評(píng)定時(shí)采用交談與觀察方式，檢查時(shí)，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的兩名評(píng)定員對(duì)入組偏頭痛患者進(jìn)行聯(lián)合檢查。在治療前后進(jìn)行評(píng)分，兩名醫(yī)生分別獨(dú)立評(píng)分,取其平均分作為患者最后得分,≥8分歸入抑郁狀態(tài),比較3組患者抑郁狀況的發(fā)生率。

2　結(jié)果

2.1頭痛評(píng)估PMMO組患者頭痛頻率得分明顯低于MRMO組和NMMO組頭痛頻率評(píng)分(P<0.01)，MRMO組和NMMO組患者頭痛頻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PMMO組和MRMO組頭痛持續(xù)時(shí)間、頭痛程度的評(píng)分值均高于NMMO組(P<0.05)，但在PMMO組和MRMP組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別頭痛頻率(分)持續(xù)時(shí)(d)間頭痛程度PMMO組(n=49)0.92±0.144.49±0.766.83±2.26MRMO組(n=87)4.68±2.75*4.65±1.795.97±1.74NMMO組(n=88)3.76±1.89*3.51±1.47*#5.13±1.71*#F值24.3455.7987.456P值0.0310.0290.027

注：與PMMO組比較，*P<0.05；與MRMO組比較，#P<0.05

2.2焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)定52.57%(92例)患者伴有焦慮抑郁狀態(tài)，其中單純?cè)陆?jīng)性偏頭痛組患者25例，月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛組患者55例，非月經(jīng)性偏頭痛37例。3組女性偏頭痛患者均有較高的焦慮和或抑郁發(fā)生率以MRMO組為最高(P<0.05)；MRMO組共患焦慮和或抑郁者明顯高于NMMO組(P<0.05)，但與PMMO組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PMMO 組與NMMO組抑郁和或焦慮發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)定　例(%)

注：與MRMO組比較，*P<0.05

3　討論

偏頭痛是一種累積發(fā)病率較高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明女性偏頭痛的發(fā)病率超過(guò)男性患者的2至3倍[1], Stewart等[2]在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)涉及12萬(wàn)戶家庭共163 186人的調(diào)查表明,女性偏頭痛的發(fā)病率超過(guò)男性2倍。在西歐和北美的大部分研究顯示成人偏頭痛患病率,男性在5%～9%,女性在12%～25%，而非西部國(guó)家研究報(bào)道的患病率較低。女性偏頭痛的發(fā)病率高于男性，尤其是青年女性更多。出現(xiàn)這種情況主要是因?yàn)槟贻p人在工作、生活、學(xué)習(xí)上承受的壓力較大，導(dǎo)致年輕人的生活習(xí)慣和生活方式出現(xiàn)改變，睡眠時(shí)間不夠、睡眠質(zhì)量不高、情緒改變以及過(guò)度疲勞的人數(shù)越來(lái)越多[3,4]；而女性患者因?yàn)樽陨砩硖卣骱托约に厮讲环€(wěn)定,口服避孕藥影響，最終使女性頭痛患者的人數(shù)居高不下[5]。偏頭痛是嚴(yán)重影響女性生活和工作的重大衛(wèi)生問題。

無(wú)論P(yáng)MMO還是MRMO患者，其頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間均較NMMO更長(zhǎng)，其頭痛程度均較NMMO更劇烈?？紤]到月經(jīng)來(lái)潮前后雌激素水平急劇降低或波動(dòng)，因此可以推測(cè)雌激素水平驟降或劇烈波動(dòng)可加重偏頭痛發(fā)作病情。PMMO發(fā)作頻率最低,頭痛發(fā)作僅在月經(jīng)來(lái)潮前后出現(xiàn)。PMMO患者頭痛發(fā)作可預(yù)測(cè)、受其他復(fù)雜因素影響較小。頭痛日記數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)分析和整理表明，與所有其他時(shí)間相比，偏頭痛有可能發(fā)生在月經(jīng)前2 d的概率為其他時(shí)間的1.7倍，發(fā)作更加嚴(yán)重的可能性為2.1倍,并且更有可能發(fā)生在月經(jīng)前3 d[6]。這證實(shí)了,在經(jīng)期偏頭痛是不同于非攻擊,即使是在個(gè)人。許多證據(jù)表明雌激素水平與女性偏頭痛密切相關(guān)。Mac Gregor等[7]調(diào)查了30例MRMO患者,發(fā)現(xiàn)偏頭痛的發(fā)作次數(shù)隨著雌激素水平的下降開始升高,在月經(jīng)周期第1、2天偏頭痛的發(fā)生次數(shù)達(dá)到最高,此時(shí)雌激素水平最低。妊娠期雌激素水平升高，大部分偏頭痛患者頭痛癥狀緩解[8]。一項(xiàng)對(duì)47例無(wú)先兆偏頭痛女性患者的研究顯示有80%的人懷孕期間未出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作[9]。Amir等[10]給98例接受體外受精女性應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物，導(dǎo)致患者體內(nèi)雌激素水平在卵巢過(guò)度刺激被控制之前就開始下調(diào)，其結(jié)果是82%的女性出現(xiàn)偏頭痛癥狀發(fā)作，這個(gè)結(jié)果提示偏頭痛發(fā)作與雌激素水平下降有關(guān)。

月經(jīng)性偏頭痛一般為PMMO，通常持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，同其他時(shí)間發(fā)生的頭痛相比較多伴隨功能缺陷，對(duì)治療的反應(yīng)通常較差。生化和遺傳學(xué)證據(jù)表明，雌激素從中樞和外周兩個(gè)方面影響月經(jīng)性偏頭痛的病理生理學(xué)過(guò)程，并且可能與興奮性傳導(dǎo)環(huán)路(包括5-羥色胺能系統(tǒng))相互作用。盡管雌激素預(yù)防性治療月經(jīng)性偏頭痛的證據(jù)并不一致，但是5-羥色胺受體拮抗劑(曲坦類)可以迅速緩解癥狀，而且還可能有預(yù)防頭痛的作用。與先兆子癇的關(guān)系 Facchinetti等[11]通過(guò)對(duì)頭痛與先兆子癇關(guān)系的研究證明，偏頭痛和子癇的病情發(fā)展密切相關(guān)，尤其是與重度先兆子癇關(guān)系更為密切。該研究對(duì)75例近期發(fā)生過(guò)子癇的女性的首次頭痛發(fā)作方式進(jìn)行了評(píng)價(jià)，同時(shí)選取75例正常無(wú)偏頭痛的足月妊娠女性作為對(duì)照組。采用國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)對(duì)原發(fā)性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)頭痛進(jìn)行診斷。結(jié)果顯示發(fā)生過(guò)子癇女性的頭痛的發(fā)生率較對(duì)照組明顯增加,OR值4.95。子癇組患者無(wú)先兆偏頭痛的出現(xiàn)較對(duì)照組更加頻繁。子癇患者與對(duì)照組相比頭痛發(fā)作大多與月經(jīng)相關(guān)，尤其是妊娠期發(fā)作的頻率會(huì)增加，常在月經(jīng)初潮發(fā)生偏頭痛,而陣發(fā)性緊張型頭痛的組間分布差異不明顯。

有研究提示偏頭痛患者中頭痛發(fā)作頻率較高者抑郁焦慮障礙的發(fā)生率亦較高,二者之間有一定的相關(guān)性，頭痛頻繁越發(fā)作,越容易導(dǎo)致焦慮和抑郁的發(fā)生。隨著頭痛發(fā)作頻率增加，抑郁焦慮障礙的發(fā)生率相應(yīng)增加。研究表明,慢性偏頭痛患者與發(fā)作性偏頭痛相比，抑郁焦慮障礙共病的可能性更大[12]。頭痛發(fā)作頻率增加和程度加重均是造成頭痛和抑郁焦慮障礙病情加重的因素，二者相互影響，相互促進(jìn)。本研究表明，45.7%女性無(wú)先兆偏頭痛患者伴有焦慮抑郁狀態(tài)，其中MRMO的焦慮和或抑郁發(fā)生率最高；MRMO患者焦慮抑郁發(fā)生率增高明顯高于NMMO患者，而2組患者頭痛頻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示雌激素水平變化(月經(jīng))可能與焦慮抑郁發(fā)生有關(guān)；MRMO共患抑郁焦慮與單純?cè)陆?jīng)性偏頭痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但前者頭痛頻率明顯高于后者，提示頭痛頻率增加可能與焦慮抑郁有關(guān)；因此推測(cè)女性PMMO共患焦慮抑郁增高可能與雌激素水平變化(月經(jīng))和頭痛頻率升高有關(guān)。抑郁焦慮共病導(dǎo)致治療費(fèi)用增加，患者依從性差，生活質(zhì)量降低等，這些均使增加了頭痛治療的困難。臨床治療偏頭痛的目標(biāo)主要是對(duì)頭痛發(fā)作進(jìn)行終止或者減緩，對(duì)患者的伴發(fā)癥狀進(jìn)行緩解，對(duì)病情復(fù)發(fā)進(jìn)行有效預(yù)防，讓患者能對(duì)頭痛的發(fā)病機(jī)制和診斷治療方法比較清楚，協(xié)助頭痛患者樹立良好的防治觀念，建立合理的生活方式[13]。

頭痛發(fā)作與人在受到外界環(huán)境的不良刺激時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生憂慮、焦慮等情緒有關(guān)。研究表明，大多數(shù)憂郁癥患者伴有頭痛癥狀。有研究表明,抑郁、焦慮等精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥物等與偏頭痛發(fā)病有關(guān)[14,15]。很多患者在疾病的某一時(shí)期常常伴有焦慮、緊張、抑郁等負(fù)面情緒的時(shí)期,此時(shí)頭痛癥狀更加嚴(yán)重,發(fā)病的次數(shù)明顯增多。焦慮抑郁可影響頭頸部肌肉和血管收縮,導(dǎo)致的疼痛牽涉或擴(kuò)散到頭部,另一方面負(fù)面情緒會(huì)導(dǎo)致植物神經(jīng)功能障礙, 顱內(nèi)血管的收縮、痙攣，引起頭痛癥狀。精神因素在頭痛誘發(fā)中占56%～75%。內(nèi)向或不穩(wěn)定性格人群在遇到壓力或挫折時(shí)較少尋求社會(huì)支持,更傾向于利用強(qiáng)烈的心理防御機(jī)制,使情緒緊張的程度較外向者更為強(qiáng)烈。頻繁的情緒波動(dòng),引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌功能失衡、腦血管舒縮功能失調(diào)而引發(fā)偏頭痛發(fā)作,這一點(diǎn)與王濤等[16]的報(bào)道一致。

對(duì)于女性無(wú)先兆偏頭痛患者，應(yīng)在了解其社會(huì)支持情況的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)親屬、醫(yī)護(hù)人員等社會(huì)支持資源,對(duì)于患者可能的客觀支持系統(tǒng),特別是家庭支持系統(tǒng)成員進(jìn)行相關(guān)的健康教育，幫助其建立有效的客觀以及主觀支持系統(tǒng)。另外,護(hù)理人員在給予患者生活提供實(shí)際幫助的同時(shí)，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)男睦碇С?，盡可能降低其焦慮抑郁情緒的發(fā)生,使其維持良好的情緒狀態(tài)。同時(shí),應(yīng)當(dāng)為無(wú)先兆偏頭痛患者提供正確的信息網(wǎng)絡(luò)環(huán)境,主動(dòng)地利用社會(huì)支持系統(tǒng),鼓勵(lì)患者參加有益的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。作為醫(yī)務(wù)工作者,不但要關(guān)注偏頭痛這一疾病本身，而且要關(guān)注與該疾病相關(guān)的各種心理變化和社會(huì)各種因素對(duì)于該疾病的影響，使患者獲得最大可能的社會(huì)支持。正確的診斷與規(guī)范治療可以更迅速地緩解頭痛癥狀，提高生活質(zhì)量，有效降低其焦慮抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生率。

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055550河北省寧晉縣醫(yī)院內(nèi)科(菅鵬輝)；河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王賀波)

R 747.2

A

1002-7386(2016)18-2817-03

2016-02-15)