人工肝血漿置換術(shù)治療重癥肝炎療效觀察

賈運(yùn)喬　周彩麗　馮小濤　郭賞　侯桂英　張瑞芳　米華瑾

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·論著·

人工肝血漿置換術(shù)治療重癥肝炎療效觀察

賈運(yùn)喬周彩麗馮小濤郭賞侯桂英張瑞芳米華瑾

目的觀察應(yīng)用人工肝血漿置換技術(shù)治療重癥肝炎臨床療效。方法172例重癥肝炎患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組86例。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用對癥治療，研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用人工肝血漿置換技術(shù)。觀察2組療效，觀察研究組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、直接膽紅素(BDIL)及凝血功能[凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)]水平。臨床效果進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果研究組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。人工肝后ALT、AST、TBIL、DBIL、PT、INR均低于人工肝前，PTA高于人工肝前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論人工肝血漿置換技術(shù)治療重癥肝炎療效顯著，值得在臨床推廣應(yīng)用。

人工肝；血漿置換 ；重癥肝炎 ；療效觀察

人工肝支持系統(tǒng)(人工肝)是治療重癥肝炎患者主要方案之一。在人工肝支持系統(tǒng)中，目前應(yīng)用于臨床實(shí)踐最有效的方法為血漿置換[1]，其主要功能為快速解毒及修復(fù)受損肝細(xì)胞，同時為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造適合條件，短期內(nèi)，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境得到改善，促進(jìn)患者早日康復(fù)[2,3]。本研究對我院172例重型肝炎患者的臨床資料及治療效果進(jìn)行了統(tǒng)計分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取河北省石家莊市第五醫(yī)院2013年10月至2015年10月間收治的重癥肝炎患者172例。入選患者全部符合《全國病毒性肝炎防治方案》中重型肝炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均簽知情同意書。其中男132例，女40例；年齡在23～67歲，平均年齡(44±10)歲；按疾病性質(zhì)分類，乙型肝炎患者76例，戊型肝炎患者32例，乙型肝炎合并戊型肝炎患者48 例，未分型患者共16例；按合并癥類型分類，Ⅱ度以上肝性腦病16例，肝腎綜合征4例，自發(fā)性腹膜炎8例，電解質(zhì)紊亂4 例，肝肺綜合征4 例。按照采用治療方法不同，將患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組86例。2組一般資料有可比性。

1.2治療方法對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用促肝細(xì)胞生長素、思美泰、復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、前列地爾等進(jìn)行保肝、退黃、補(bǔ)充凝血因子等綜合治療，合并肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥者給予相應(yīng)的對癥治療；研究組在上述內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上，加用人工肝血漿置換技術(shù)治療。共269次,平均3.13次/人。本研究血漿置換術(shù)(PE)使用的日本旭化成株式會社生產(chǎn)的 ACH-10 床旁血液凈化機(jī)，配套OP-08型血漿分離器及血液濾過器，為預(yù)防過敏現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)前常規(guī)給予患者25 mg異丙嗪和5 mg地塞米松應(yīng)用，依據(jù)患者凝血酶原時間，給予患者適量的低分子肝素抗凝。應(yīng)用國產(chǎn)艾貝爾ABLE單針雙腔導(dǎo)管，規(guī)格為15 cm，13 cm，置管方法參照李蘭娟[5]主編的人工肝臟。在鎖骨下靜脈處進(jìn)行置管，血流量設(shè)定120～150 ml/min, 采用新鮮冰凍血漿進(jìn)行置換，置換速度為15～25 ml/min,血漿量2 500～3 000 ml，治療時間一般2～3 h， 術(shù)中持續(xù)對患者進(jìn)行心電及血壓監(jiān)護(hù)，運(yùn)用血漿分離器將血漿分離，分離速度24 ml/min，治療完成后，為患者輸入白蛋白20～30 g，術(shù)后給予魚精蛋白及抗生素，以對抗肝素及防止感染。根據(jù)患者的病情狀況其置換治療的次數(shù)將會有所區(qū)別，一般情況治療需1～5次，間隔2～5 d。

1.3置管要求重癥肝炎患者病情復(fù)雜、免疫力低，易造成感染，加之患者煩躁不安，固定體位困難，鎖骨下靜脈置管體外循環(huán)血量充足，血流量豐富且速度平穩(wěn)，如果行深靜脈置管，患者無法平臥，很難堅持到治療結(jié)束。因此，在建立血管通路時應(yīng)選擇安全、方便、即能減少患者痛苦又能達(dá)到治療的需求。盡量讓患者采取半坐臥位、對側(cè)胸廓抬高式，注意進(jìn)針的角度與方法，置管時穿刺操作一般在10～30 min內(nèi)完成，為了確保治療順利進(jìn)行，建立穩(wěn)定可靠的血管通路非常重要。穿刺前要準(zhǔn)備充分，檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能，尤其患者血小板及血管狀況進(jìn)行重點(diǎn)評估，了解患者有無禁忌證，準(zhǔn)備好各種搶救物品。在心電監(jiān)護(hù)下，2%利多卡因局麻后，于鎖骨下靜脈穿刺，置管成功以后，皮外固定、包扎、肝素化鹽水封管。然后建立體外循環(huán)管路，使用OP-08型血漿分離器及血液過濾器，以肝素化鹽水預(yù)沖，連接管路密閉后開始血漿置換。

1.4指標(biāo)觀察觀察血漿置換術(shù)治療次數(shù)對患者治療效果影響，依據(jù)患者臨床癥狀及病情恢復(fù)情況、患者肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、直接膽紅素(DBIL)及凝血功能凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)等實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況等來評定患者置換術(shù)效果。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：患者臨床癥狀全部消失，例如出血、乏力、黃疸情況均得到明顯改善，甚至痊愈；實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均正常；有效：患者臨床癥狀均基本得到改善，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢測指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)；無效：患者臨床癥狀未發(fā)生改變，甚至表現(xiàn)出病情加重跡象。

2　結(jié)果

2.12組患者綜合療效對比研究組患者接受人工肝治療后，其乏力、納差、腹脹、惡心及嘔吐等消化道癥狀較前明顯改善，瘙癢癥狀較前緩解，部分合并肝性腦病的患者意識較前轉(zhuǎn)清，治療總有效率93.0%明顯高于對照組74.4%，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。見表1。

表1　2組患者療效比較　n=86,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2研究組患者人工肝治療前后肝功能指標(biāo)對比驗(yàn)室檢測，研究組患者實(shí)施人工肝術(shù)后，肝功能除ALB外，其余各項(xiàng)指標(biāo)降低情況明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2 。

表2　人工肝患者治療前后肝功能指標(biāo)對比　±s

注：與人工肝前比較，*P<0.05

2.3人工肝患者治療前后凝血功能比較人工肝治療前后,患者凝血功能改善明顯，PT縮短，PTA升高、INR (國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　人工肝患者治療前后凝血功能比較　±s

注：與人工肝前比較，*P<0.05

3　討論

重型肝炎病變特點(diǎn)主要表現(xiàn)為肝臟細(xì)胞的大量壞死，是一種可導(dǎo)致肝臟功能衰竭的重癥肝臟疾病, 臨床分型分急性重型肝炎、亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎三類。在我國，發(fā)生肝衰竭的主要原因?yàn)橐倚透窝撞《靖腥?。有研究曾報道，為了提高病毒性肝炎肝衰竭患者的生存率，可采用抗病毒治療核苷類藥物，但肝衰竭患者死亡率仍然達(dá)60%以上[7]。最有效的治療方法為肝移植，但由于肝源匱乏以及費(fèi)用昂貴問題而難以普及。因此，人工肝已成為目前治療肝衰竭的主要方法之一。該系統(tǒng)主要功能特點(diǎn)表現(xiàn)為快速解毒，在短時間內(nèi)使機(jī)體內(nèi)環(huán)境得以改善，使受損肝細(xì)胞得以盡快修復(fù)，同時，對肝細(xì)胞創(chuàng)造良好適宜的再生條件，為患者早日康復(fù)打下基礎(chǔ)[8,9]。

人工肝支持系統(tǒng)，為多種人工器官學(xué)科研究中的一種，是臨床醫(yī)學(xué)、生物力學(xué)、生物材料學(xué)以及電子學(xué)等多學(xué)科之間相互交叉的重要學(xué)科[10]。其借助于生物裝置、體外化學(xué)或機(jī)械部分，替代機(jī)體肝臟功能，具有清除身體有毒雜質(zhì)、及時補(bǔ)充活性物質(zhì)、恢復(fù)自身細(xì)胞等功能?？捎行Ы档筒±砩笜?biāo)，清除血中有害物質(zhì)，幫助病變肝臟肝細(xì)胞再生，為肝移植爭取時間[11-13]。目前，人工肝治療系統(tǒng)已成為治療肝衰竭、肝功能障礙以及肝臟相關(guān)疾病等主要治療方法之一[14]。重癥肝炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,病理顯示肝細(xì)胞大面積變性壞死致肝功衰竭，體內(nèi)代謝產(chǎn)物大量累積，嚴(yán)重影響肝臟功能，誘發(fā)其他臟器功能，形成惡性循環(huán)，病死率高。臨床治療目的為修復(fù)和挽救受損的肝細(xì)胞，使其有“再生”機(jī)會,提高生存率[15]。

人工肝應(yīng)用可暫時有效地替代肝臟的解毒功能，清除各種毒性代謝產(chǎn)物，同時又及時為患者提供了人血白蛋白、新鮮血漿及多種生物活性物質(zhì)[16,17]。因此，人工肝支持系統(tǒng)在促進(jìn)肝性腦病患者意識好轉(zhuǎn)方面、緩解患者皮膚瘙癢癥、改善肝功能及凝血功能等方面效果明顯。血漿置換作為人工肝支持系統(tǒng)中常用方法，已發(fā)展為成熟的替代肝臟功能醫(yī)療技術(shù)，采用血液凈化裝置將抽出體外的血液分離出血漿并棄去，將余下的血細(xì)胞中加入血漿、白蛋白及平衡液等輸回患者體內(nèi)，從而清除機(jī)體內(nèi)致病因子和代謝毒素等廢物。，進(jìn)而將造成肝臟衰竭及引起全身組織毒性作用部分進(jìn)行消除，直接排除膽紅素、毒素等對身體有害物質(zhì)，阻斷惡性循環(huán)，有效糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為患者治療康復(fù)贏取更多的時機(jī)。同時，可有效阻止其它臟器功能衰竭，從而有效提升患者生存率[18]。

血漿置換主要機(jī)理是采用由聚乙烯膜制成的中空纖維透析裝置，將患者血漿進(jìn)行分離，清除其體內(nèi)產(chǎn)生的對身體有害的各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子、內(nèi)毒素等，同時，置換過程中，為患者輸入等量的新鮮冰凍血漿，以補(bǔ)充其體內(nèi)不足白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，在降低血清總膽紅素、改善肝功能及凝血系統(tǒng)功能方面效果明顯[19]。因此，采用人工肝血漿置換術(shù)是治療重型肝炎較先進(jìn)且療效佳的理想療法[20]。

人工肝血漿置換術(shù)對于治療重型肝炎患者雖然安全有效,但是過敏反應(yīng)是治療過程中最常見的并發(fā)癥,此外,還應(yīng)考慮到重型肝炎患者凝血功能較差,對肝素用量要嚴(yán)格控制,必要時使用魚精蛋白來拮抗肝素,以免誘發(fā)消化道或穿刺部位發(fā)生出血[21]。因此，對護(hù)理人員要求更加嚴(yán)格，要求護(hù)理操作人員必須具有高度的責(zé)任心，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的基本功以及血液凈化知識，及早對治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，保證血漿置換術(shù)順利進(jìn)行，為患者進(jìn)行有效治療提供安全可靠保障。及早的護(hù)理干預(yù)措施即為手術(shù)成功及減少意外事件發(fā)生提供了必要的準(zhǔn)備，同時在減少手術(shù)的并發(fā)癥，縮短患者的住院時間等方面意義重大。

本次研究，通過對172例重癥肝炎患者臨床癥狀及生化學(xué)指標(biāo)(肝功能和凝血功能)分析，判斷肝衰竭患者的臨床療效。結(jié)果顯示：人工肝研究組的總有效率93.02%，顯著高于對照組74.42%(64/86)。人工肝治療前后，患者肝功能除ALB外，肝功能中的ALT、AST、TBIL、DBIL降低明顯；患者凝血功能改善明顯，PT(凝血酶原時間)縮短，PTA(凝血酶原活動度)升高、INR (國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)減小，通過觀察，采用人工肝血漿置換術(shù),效果明顯。但是，人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用方面目前仍存在許多有待改進(jìn)之處，如生物型人工肝以全面替代肝臟功能仍需完善；如何調(diào)整人工肝經(jīng)濟(jì)-效益的比值問題、治療的療程及頻率需進(jìn)一步規(guī)范、對其解毒功能需進(jìn)一步提高等。目前，人工肝系統(tǒng)中還沒有任何類型作為一種標(biāo)準(zhǔn)治療，對于不同肝衰竭患者適合哪種類型人工肝支持系統(tǒng)等這些問題，值得我們進(jìn)一步研究。

總之，應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)治療肝功能衰竭，可有效替代人體肝臟部分功能，能有效降低血清膽紅素，使機(jī)體處于一個平衡狀態(tài)，及時糾正患者體內(nèi)代謝紊亂，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，提升重型肝炎搶救成功率，緩解臨床癥狀，在減少并發(fā)癥、修復(fù)肝細(xì)胞、延長患者生命方面意義重大[22,23]，值得在臨床上推廣。

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8王銀銀，黃建榮．人工肝治療肝衰竭研究進(jìn)展．臨床內(nèi)科雜志，2014,31:509-512.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.026

050021河北省石家莊市第五醫(yī)院(賈運(yùn)喬、郭賞、侯桂英、張瑞芳)；濰坊醫(yī)學(xué)院(周彩麗);河北省人民醫(yī)院(馮小濤);武警河北總隊醫(yī)院(米華瑾)

米華瑾，050021石家莊市，武警河北總隊醫(yī)院；

E-mail：524890703@qq.com

R 575.1

A

1002-7386(2016)18-2811-03

2016-02-17)