游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復手或足部軟組織缺損

鮑根強　肖春來　王泉　張國輝　劉艷輝　李華　高春光　牛洪峰

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·論著·

游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復手或足部軟組織缺損

鮑根強肖春來王泉張國輝劉艷輝李華高春光牛洪峰

目的探討應用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復手或足部軟組織缺損的臨床效果。方法對11例手或足部軟組織缺損創(chuàng)面，采用游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復，術(shù)前均用Dopple探測確定穿支位置，術(shù)中切取游離皮瓣并適當修薄皮瓣，在顯微鏡下吻合一動脈兩靜脈，術(shù)后活血抗感染抗凝治療。結(jié)果11例皮瓣全部成活，無壞死以及深部感染，傷口愈合時間2～4周，全部獲得4～12個月的隨訪。術(shù)后皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，膚色接近正常皮膚，手或足部功能及外形恢復良好。結(jié)論游離股前外側(cè)穿支皮瓣是一種安全、可靠，皮瓣存活后療效滿意，是修復手或足部創(chuàng)面的理想的方法。

股前外側(cè)穿支皮瓣； 顯微外科手術(shù)；軟組織缺損傷

在臨床上，手或足部損傷常造成大面積皮膚軟組織壞死、缺損而引起肌腱、骨質(zhì)外露。隨著顯微外科技術(shù)日漸成熟，皮瓣移植修復成為顯微外科醫(yī)師治療手或足部皮膚軟組織缺損重要的方法。2014年10月至2015年10月對11例手或者足部軟組織缺損的患者應用游離股前外穿支皮瓣修復，效果良好，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組男8例，女3例；年齡23～53歲；損傷原因：車禍傷3例，玉米剝皮機傷5例，重物砸傷3例；損傷部位：手部損傷6例，其中都合并有不同程度的粉碎性骨折或骨缺損，肌腱、克氏針或鋼絲外露；足部損傷5例，其中足背損傷3例。足底損傷2例，分別合并踝關節(jié)、跗骨、跖骨、肌腱外露。皮膚軟組織缺損面積最小7 cm×5 cm，最大23 cm×11 cm。11例均術(shù)前行負壓封閉引流技術(shù)(VSD)負壓吸引，4例合并有創(chuàng)面組織壞死，肌腱部分壞死，均無合并有骨髓炎。

1.2手術(shù)方法首先對受區(qū)進行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織。在手術(shù)顯微鏡視下探查受區(qū)血管，需搏動良好，血管內(nèi)膜無損傷，有良好的伴行靜脈，且充分游離出手腕部頭靜脈或者足部大隱靜脈以備用，測量血管缺損長度。

1.2.1皮瓣設計和切?。阂憎那吧霞瑸镸點，髕骨外上緣為N點，M、N兩點作一連線，連線中點O點，在O點附近用Dopple血流探測儀測出旋股外側(cè)動脈降支的皮膚穿出點[1]根據(jù)創(chuàng)面大小形狀設計皮瓣，使旋股外側(cè)動脈降支的皮膚穿出點落在皮瓣的上半部，設計皮瓣略大于待修復的創(chuàng)面。先從設計皮瓣外側(cè)緣切開皮膚，闊筋膜包于皮瓣內(nèi)，將闊筋膜和皮下間斷縫合以防止分離。在股直肌與股外側(cè)肌之間游離旋股外側(cè)動脈降支，在股外側(cè)肌內(nèi)側(cè)緣細心尋找，可見到1～4個皮膚穿支或肌皮穿支。若該穿支為肌皮動脈穿支，可采用從遠端往近端逆行游離與從近端往遠端順行游離相結(jié)合的“會師法”，把皮瓣的第一肌皮動脈穿支從股外側(cè)肌中游離出來。游離血管時可保留血管周圍1 cm 左右肌袖。若皮瓣面積較大可攜帶第二、第三穿支。同樣采用“會師法”予以解剖游離，最后切開皮瓣內(nèi)側(cè)，完成皮瓣切取，游離皮瓣修復受區(qū)創(chuàng)面。根據(jù)受區(qū)情況切取所需血管長度。

1.2.2皮瓣修剪：因手或者足部皮下脂肪少，可在皮瓣游離后僅剩血管蒂相連時，測量受區(qū)缺損部位不同位置的深度，然后適當修剪皮瓣，可將皮下脂肪完全剪去，修薄至真皮層，從外周至穿出點附近按次序階梯樣修剪，穿出點周圍直徑1.5～2.0 cm區(qū)域保留不予修剪，防止穿支損傷，即時觀察皮瓣邊緣血運情況。制作完成待皮瓣血供正常后將血管斷蒂，移至受區(qū)，將皮瓣暫時縫合固定數(shù)針。先吻合靜脈，再吻合動脈。常規(guī)放置引流條，關閉傷口。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮修復。

1.2.3合并創(chuàng)面感染者術(shù)前應用抗生素，VSD(負壓封閉引流技術(shù))裝置創(chuàng)面持續(xù)負壓吸引，術(shù)中充分清除感染、壞死組織及慢性潰瘍．用3%雙氧水及0.9%氯化鈉溶液、新潔爾滅反復浸泡沖洗創(chuàng)面，形成相對清潔創(chuàng)面。

1.2.4術(shù)后處理:術(shù)后前5 d內(nèi)，每1～2小時觀察皮瓣血運1次，必要時二次手術(shù)探查?；际质嗤型馔ㄖ苿?周，皮瓣成活后逐漸開始腕、手部關節(jié)主、被動功能訓練。患足外固定架固定制動3周，皮瓣成活后去除外固定架，逐漸開始踝、足部關節(jié)主、被動功能訓練。皮瓣供區(qū)術(shù)后植皮紗包加壓固定，或者直接縫合。

2　結(jié)果

2.1游離皮瓣成功與否，與高質(zhì)量的手術(shù)操作和嚴密的術(shù)后管理有密切的關系。經(jīng)精心治療，本組11例皮瓣術(shù)后全部成活。見表1。

表1　患者治療結(jié)果情況　例(%)

2.2隨訪術(shù)后獲隨訪時間3～12個月，皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，無臃腫，膚色接近正常皮膚，遠端血運好，手及足部功能及外形恢復良好。典型病例,男，52歲，車禍傷致患者左足軟組織缺損伴骨以及肌腱外露，給予VSD覆蓋7天后，行對側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，且術(shù)后給與患者外固定架固定。術(shù)后患者皮瓣成活好，供區(qū)直接縫合且一期愈合。見圖1～4。

圖1 術(shù)前肌腱內(nèi)固定物外露圖2 術(shù)后外固定架固定

圖3 術(shù)后皮瓣外形圖4 術(shù)后供區(qū)一期愈合

3　討論

3.1游離復合組織瓣的優(yōu)缺點手或足部軟組織損傷，創(chuàng)面大，常伴有重要血管、肌肉或骨組織的缺損，在傳統(tǒng)方法或帶蒂皮瓣無法修復的情況下游離皮瓣成為較好的選擇。游離皮瓣較帶蒂皮瓣如交腿皮瓣等體位舒適，相對住院時間短，提高了病床周轉(zhuǎn)率，降低了患者費用，更重要的是提高了嚴重創(chuàng)傷治療后功能與外形的恢復，降低了截肢率，而對某些病例是帶蒂皮瓣不可替代的。因此，對有神經(jīng)、肌腱、血管、骨關節(jié)損傷或裸露，軟組織缺損范圍大，周圍軟組織不能形成局部皮瓣或傳統(tǒng)方法修復者，均可采用游離組織瓣修復。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，尤其是超顯微外科概念的出現(xiàn)，游離皮瓣已由傳統(tǒng)的以知名血管為蒂衍生出以單純皮支血管為蒂的微型皮瓣，可完全滿足對手部小面積軟組織缺損修復的要求。另一方面，也存在手術(shù)時間較長，需要較多人員和一定設備，技術(shù)操作復雜等不足，易受受區(qū)尤其是血管條件的限制。

3.2手術(shù)要點(1)必要的術(shù)前準備及心理疏導：常規(guī)術(shù)前準備檢查供受區(qū)的血管情況，制定切實可行的手術(shù)方案和應急處理措施，并做好患者的心理疏導。(2)年齡：年齡越大，機體耐受手術(shù)能力下降，血管內(nèi)皮脆性增加，靜脈吻合口易出現(xiàn)栓塞，增加了靜脈危象的發(fā)生率；術(shù)后易出現(xiàn)血管的痙攣和血栓形成。(3)修復部位：相對潔凈及軟組織條件好的受區(qū)，術(shù)后靜脈危象的發(fā)生率明顯低于感染等局部軟組織條件差的創(chuàng)面。(4)皮瓣面積：面積越大，穿支皮瓣所需要的供養(yǎng)范圍增大，勢必增大靜脈回流的壓力，皮瓣越大靜脈危象發(fā)生率越高，應盡量吻合更多的回流靜脈可明顯改善皮瓣的回流。(5)血管吻合情況：處理好皮瓣蒂部，防止血管蒂扭轉(zhuǎn)、動脈或局部軟組織壓迫，靜脈回流受區(qū)的選擇尤為重要，盡量排除受區(qū)條件不佳靜脈，在吻合伴行靜脈的前提下，盡可能多吻合一根知名靜脈(如大、小隱靜脈及頭靜脈等)，能明顯降低靜脈危象的發(fā)生。血管蒂部的分離:①分離血管蒂是手術(shù)的關鍵步驟，要慎重結(jié)扎細小血管分支，尤其對于肌皮動脈型，必要時可以帶少量肌袖，盡量包括兩支以上的肌皮動脈穿支,以利于皮瓣的成活。②盡量減少對血管的刺激，防止發(fā)生痙攣。斷血管蒂之前應嚴密觀察皮瓣遠端皮緣滲血情況。切勿在血管痙攣狀態(tài)下斷蒂，滲血活躍后再斷蒂移植；③手術(shù)切取皮瓣后皮瓣會收縮，為防止皮瓣切取后而不能滿意覆蓋創(chuàng)面，皮瓣大小應比實際測量的創(chuàng)面直徑大2～3 cm；④需行游離皮瓣手術(shù)的患者由于創(chuàng)面大、傷口外露，局部軟組織條件差、有炎癥，血管在炎性組織中常有栓塞。受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)徹底，止血充分，皮瓣縫合后，要放置半膠管引流，避免術(shù)后由于血腫形成阻斷皮瓣血供。對骨髓炎患者必要時行閉式?jīng)_洗引流；⑤供皮瓣區(qū)是否直接縫合應根據(jù)大腿的皮膚彈性、脂肪厚度和患者的年齡等情況來決定。如強行縫合則可能致傷口裂開、延遲愈合、深靜脈血栓、較大的難看瘢痕及疼痛不適，甚至大腿筋膜室綜合征，后果嚴重。對供區(qū)傷口如直接縫合張力大則考慮取腹部或大腿部全厚皮片植皮覆蓋創(chuàng)面，減少并發(fā)癥。(6)術(shù)后因素:①睡眠和精神狀態(tài)：在臨床上觀察到情緒易激動的患者易出現(xiàn)動脈的頑固性痙攣，危象的緩解較慢，可給予復方冬眠合劑使病人煩躁緩解，并有良好睡眠后，痙攣有望得到緩解。②術(shù)后的觀察：術(shù)后72 h之內(nèi)是血管危象的高發(fā)時段，應嚴密細致的觀察，有血管危象發(fā)生當機立斷手術(shù)探查。因此我們在皮瓣設計切取時，血管蒂部仔細分離，血管蒂要足夠長，最好將一伴行靜脈與大隱靜脈吻合或頭靜脈，防止發(fā)生靜脈回流障礙，由于靜脈壁非常薄，分離時容易損傷，伴行靜脈與大隱靜脈或頭靜脈吻合更符合靜脈回流的方向，利于靜脈回流[2]。動脈吻合點要盡量遠離炎性區(qū)，既要保證端側(cè)吻合的暢通，又要不影響肢體的血運，同時要仔細的分離開血管蒂的動、靜脈以利于動、靜脈的吻合；由于皮瓣的周圍都是瘢痕不利于皮瓣和周圍組織建立血運，擴創(chuàng)時應修剪到正常皮膚組織。皮瓣術(shù)后可以采用外固定架固定，以利于術(shù)后的觀察與護理；此為手術(shù)的關鍵，多加注意。

3.3手術(shù)應注意的事項

3.3.1關于VSD在游離穿支皮瓣中的應用:1992年Fleischmann等[3]首創(chuàng)負壓封閉引流技術(shù)(VSD)用于治療四肢皮膚軟組織缺損。VSD通過將醫(yī)用高分子泡沫材料作為引流管與創(chuàng)面的中介，應用半透膜密封創(chuàng)面?？蓪θ珓?chuàng)面進行持續(xù)負壓引流。我們認為，應用VSD最重要的作用是有效減少以避免受區(qū)創(chuàng)面感染的發(fā)生，這對于急性外傷導致的手或者足部軟組織缺損后的皮瓣修復是極其有利的。VSD的作用機制在于：刺激肉芽組織生長：及時去除創(chuàng)面滲出物，控制感染；同時也使被引流區(qū)與外界隔絕，有效地防止污染和交叉感染。其中新鮮的創(chuàng)面經(jīng)引流后創(chuàng)面水腫明顯減輕，面積縮小。慢性感染創(chuàng)面中經(jīng)VSD引流后創(chuàng)面肉芽組織生長通紅，觸之有鮮血。且經(jīng)VSD處理的病人總住院日明顯縮短，換藥次數(shù)及材料消耗、抗生素用量和費用大為降低，最主要的是為皮瓣修復術(shù)打下良好的基礎。

3.3.2制備穿支皮瓣是否需要進行多普勒穿支探測:臨床上我們一般用多普勒定位配合，術(shù)中探查穿支血管是正確和穩(wěn)妥的做法。不應因為熟悉而放棄多普勒，尤其肥胖的患者。其定定位相對容易和精確，能為手術(shù)提供依據(jù)，避免了盲目探查和誤傷。

3.3.3神經(jīng)的修復:我們是將損傷神經(jīng)的遠側(cè)斷端縫合到相鄰健康的神經(jīng)干側(cè)壁上?；蚴侨∫欢紊窠?jīng)以端側(cè)吻合的方式橋接于損傷神經(jīng)和正常神經(jīng)之間。有關的基礎研究表明術(shù)后正常的供體神經(jīng)能夠作為動力神經(jīng)，以側(cè)支發(fā)芽的神經(jīng)再生方式通過縫合口長入受傷神經(jīng)干的遠端。并且使之獲得功能的恢復。也有研究表明端側(cè)吻合后供體神經(jīng)會受到輕微的影響，但供體的一條神經(jīng)元可通過受體神經(jīng)元軸突的延伸及多重發(fā)芽達靶細胞，恢復相應區(qū)域的功能，所得到的結(jié)果相對于供體神經(jīng)小的影響是可以接受的。術(shù)后皮瓣的觸覺、痛覺、溫度覺均有恢復．對供體的神經(jīng)功能無影響，皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好。神經(jīng)端側(cè)吻合的股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點游離皮瓣只需一次手術(shù)即可完成創(chuàng)面的修復。尤其對于手、足部創(chuàng)面修復困難的患者，將游離皮瓣的皮神經(jīng)直接與受區(qū)皮神經(jīng)端側(cè)吻合?？刹粨p傷受區(qū)周圍感覺功能，且可重建皮瓣的感覺功能，可讓患者早日行功能鍛煉，恢復肢體功能。已達到皮瓣的保護性感覺，而對供體神經(jīng)功能均無明顯影響，皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好，取得較理想的效果，能滿足對手足部皮膚軟組織缺損修復的要求。

3.4該皮瓣優(yōu)缺點及應用注意問題

3.4.1我們體會到股前外側(cè)穿支皮瓣有下列優(yōu)點：①以穿支血管為中心，對皮瓣的脂肪組織做適當?shù)男藜簦腥∶娣e較大，修復手掌、背部或者足底、足背創(chuàng)面較為合適。②股前外側(cè)皮瓣的血管蒂較長，為10～14 cm，血管直徑較大．動脈約2.11 mm，靜脈約2.13 mm，有利于血管吻合，也不犧牲主干血管[4]血管解剖較恒定，因此成活率高。且皮瓣血供豐富，抗感染及愈合能力強，有利于傷口I期愈合。③供區(qū)相對較隱蔽，且寬度不超過7.0 cm時可直接縫合。④可以制成帶感覺神經(jīng)皮瓣，有利于提高修復手、足部的功能效果。⑤對手背皮膚、伸肌腱缺損可同時移植闊筋膜修復伸肌腱。⑥在保護好穿支血管的前提下，可以修薄皮瓣，滿足受區(qū)外觀需要。

3.4.2缺點：①解剖上旋股外側(cè)動脈系統(tǒng)和皮瓣穿支變異較多，對經(jīng)驗不足的醫(yī)生增加了術(shù)中解剖的困難[5]；②在女性肥胖患者，切取困難，且皮瓣顯得較臃腫，常常需要再次手術(shù)修薄整形。

綜上所述，游離股前外側(cè)皮瓣修復手或者足部軟組織缺損傷，是一種安全、有效恢復效果滿意的方法。

1顧玉東，王澍寰，侍德主編．手外科手術(shù)學．上海：上海醫(yī)科大學出版社,1999.187,192．

2許亞軍，壽奎水，芮永軍，等．600例股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)的臨床應用經(jīng)驗．中華整形外科雜志，2005，21：418．

3Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al．Vacuumsealing as treatment of soft tissue damage in open frac-tures．Unfallehirurg，1993，96：488-492．

4唐茂林．股前外側(cè)逆行島狀皮瓣的解剖學基礎．中華顯微外科雜志,1992,15：93．95．

5邢進峰，施鐵軍，趙巍，等．橋式血管吻合股前外側(cè)皮瓣移植修復前臂嚴重毀損傷．中華手外科雜志，2004，20：79-80．

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.023

053000河北省衡水市,哈勵遜國際和平醫(yī)院手足外科

R 622.12

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1002-7386(2016)18-2802-03

2016-02-17)