手術(shù)治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折34例臨床分析

金瑞　孫軍　袁毅　劉永

手術(shù)治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折34例臨床分析

金瑞孫軍袁毅劉永

目的：探討兒童陳舊性肱骨外髁骨折的臨床特點(diǎn)、手術(shù)指征及方法要點(diǎn)。方法：回顧性分析34例兒童陳舊性肱骨外髁骨折的臨床影像學(xué)資料，分析臨床特點(diǎn)，制定精確治療方案，評(píng)估治療效果。結(jié)果：所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間平均16個(gè)月（6～28個(gè)月）。無肘內(nèi)翻或外翻畸形，肘部屈伸活動(dòng)度改善平均62°（40°～85°），X線示術(shù)后6～8周骨折愈合，基本恢復(fù)關(guān)節(jié)平面，無骨不連或骨延遲愈合，無無菌性骨壞死等并發(fā)癥。結(jié)論：兒童陳舊性肱骨外髁骨折應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，規(guī)范化、個(gè)體化選用適當(dāng)?shù)耐饪菩g(shù)式，有效修復(fù)重建肘關(guān)節(jié)外觀和功能能明顯改善患兒生存質(zhì)量，降低致畸率。

陳舊性肱骨外髁骨折外科術(shù)式兒童

肱骨外髁骨折是兒童最常見的肘部損傷之一，約占兒童肘部損傷的6.7%～20%，其發(fā)生率僅次于髁上骨折。由于解剖上的特點(diǎn)及認(rèn)知上的差別，臨床上易造成漏診或延誤診治，而一旦治療不當(dāng)將遺留肘部畸形導(dǎo)致臨床功能障礙及其它中、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中最常見的如骨不連及肘外翻畸形，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，導(dǎo)致致殘、致畸的發(fā)生。為探討其發(fā)病特點(diǎn)及外科早期診斷和合理治療，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，就我院2002年1月～2013年12月收治的34例兒童陳舊性肱骨外髁骨折的患兒手術(shù)治療病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：

1　資料與方法

1.1一般資料2002年1月～2013年12月我院收治兒童陳舊性肱骨外髁骨折共34例。其中男28例，女6例。平均年齡5.8歲（受傷時(shí)年齡3.5～9歲）。包括骨折畸形愈合21例，骨不連13例。受傷至手術(shù)時(shí)間21～121d，平均58d。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙34例，活動(dòng)受限30°～80°，無明顯肘外翻畸形。X線片提示骨折不愈合26例、畸形愈合8例。其中骨不連22例，肘外翻畸形12例。

1.2手術(shù)方式對(duì)于骨不連的患者給予切開復(fù)位鈦釘內(nèi)固定；對(duì)于明顯肘內(nèi)/外翻畸形行肱骨髁上截骨矯形交叉鈦釘內(nèi)固定術(shù)；所有患兒均采用靜脈合并吸入麻醉。具體過程如下：取肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口，在肱橈肌、肱三頭肌間暴露骨折端。不要切斷骨折塊前側(cè)伸肌腱附著點(diǎn)，同時(shí)勿剝離過多骨折遠(yuǎn)端后側(cè)，以免影響血供，清除骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨痂及纖維連接、肉芽組織，創(chuàng)造一個(gè)新鮮骨折面，解剖復(fù)位后，選取合適的外固定方式將外髁骨折塊固定于近端肱骨干。術(shù)后屈肘90°石膏外固定，在術(shù)后6周、3月、6個(gè)月、1年隨訪攝取X線片復(fù)查。

1.3療效評(píng)價(jià)根據(jù)文獻(xiàn)作為預(yù)后參照標(biāo)準(zhǔn)［1］：①優(yōu)：骨折愈合，肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正?；蛏烨顒?dòng)超過130°，無肘內(nèi)外翻畸形，無癥狀。②良：骨折愈合，肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍110°～130°，肘外翻較健側(cè)增加或減少5°以內(nèi)。③可：骨折愈合，肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍在90°～110°，肘外翻較健側(cè)增加或減少5°～10°以內(nèi)。④差：骨折延遲愈合不愈合或肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍在90°以內(nèi)。

2　結(jié)果

本組加壓空心釘內(nèi)固定22例，肱骨髁上截骨矯形交叉鈦釘內(nèi)固定術(shù)12例，所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均18個(gè)月（6～28個(gè)月），術(shù)后6周均獲骨折愈合，術(shù)前34例存關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，活動(dòng)范圍恢復(fù)到：屈曲119°～136°（平均130°），伸直0～10°（平均6.5°）；12例肘外翻畸形，外翻畸形角度恢復(fù)到0～8°（平均4°），1例發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎者術(shù)后3個(gè)月癥狀基本恢復(fù)正常，1例術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)牽拉損傷者，3個(gè)月時(shí)完全恢復(fù)，無其他并發(fā)癥，根據(jù)Jupiter等評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)：優(yōu)24例，良5例，可5例。

典型病例1:患兒，男，7歲8個(gè)月，右肱骨外髁骨折傷后6個(gè)月就診，A：術(shù)前X線示：骨不連伴有明顯肘外翻畸形；B、C示：術(shù)后骨折復(fù)位滿意，畸形明顯糾正，內(nèi)固定在位。

3　討論

肱骨外髁骨折的發(fā)生率在兒童肘部損傷中僅次于肱骨髁上骨折，屬于Salter-HarrisIV型骨骺骨折［2］。目前國際上常用的分型法是根據(jù)遠(yuǎn)端骨折塊移位程度Jakob等于1975年提出的。已達(dá)成共識(shí)的治療原則是：移位≤2mm者可保守治療，但應(yīng)每3～5d復(fù)查1次，近期隨訪至少2～3次。對(duì)于移位＞2mm者大多學(xué)者主張切開復(fù)位，尤其對(duì)于Ⅲ型骨折，不主張閉合復(fù)位，因其極不穩(wěn)定，通過外固定很難控制再移位［3］。

3.1肱骨外髁骨折外科治療的重點(diǎn)在于:早期正確診斷和治療，避免出現(xiàn)陳舊性骨折的發(fā)生。骨骺骨折與關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求精確復(fù)位。如不能解剖復(fù)位將遺留肘部畸形，如骨不連和肘外翻等［4］。肱骨外髁供給血運(yùn)差且骨折塊浸泡于關(guān)節(jié)液中，抑制了膠原纖維蛋白的形成，繼而影響骨痂的形成；受伸肌腱牽拉骨折端微動(dòng)無法愈合是造成骨不連的內(nèi)在因素，而骨不連致肱骨遠(yuǎn)端滑車面不完整，同時(shí)肱骨外髁發(fā)育較內(nèi)髁遲緩，關(guān)節(jié)面向橈側(cè)傾斜，繼而容易導(dǎo)致肘外翻畸形及肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥［5］。由于肘外翻畸形，尺神經(jīng)長(zhǎng)期受到牽拉、磨損和黏連而并發(fā)尺神經(jīng)炎甚至引起骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此陳舊性肱骨外髁骨折對(duì)于患兒來說是災(zāi)難性的［6］。

3.2陳舊性肱骨外髁骨折的外科治療難點(diǎn)［7］在于：①血供薄弱；②周圍軟組織攣縮；③骨塊發(fā)生失用性骨質(zhì)疏松；④新骨形成等。這些因素使得外科手術(shù)治療時(shí)骨折端難以復(fù)位、內(nèi)固定效果差、尤其對(duì)于移位程度明顯或有翻轉(zhuǎn)移位的病例，既要注意保護(hù)骨折塊的血供，又要做到解剖復(fù)位是非常困難的。

盡管如此，近年來，亦有不少學(xué)者［8］報(bào)道了手術(shù)治療陳舊性肱骨外髁骨折可獲得較好的治療效果，關(guān)鍵是保護(hù)好肱骨外髁的血供。術(shù)中復(fù)位遇到困難時(shí)，可不要求解剖復(fù)位，僅在能夠獲得最大關(guān)節(jié)活動(dòng)度位置予以固定［9］。我們認(rèn)為，肱骨外髁骨折，無論新鮮或陳舊，均屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療要求予以手術(shù)治療，恢復(fù)解剖復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)面的平整仍是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的保障。術(shù)中注意保護(hù)肱骨小頭的血供，仔細(xì)剔除增生的骨痂，包括必要時(shí)對(duì)骨折兩端所做的修整，是陳舊性肱骨外髁骨折治療成功的關(guān)鍵［10］。在常規(guī)采用骨折外側(cè)干骺端1枚空心加壓釘加壓固定的基礎(chǔ)上進(jìn)行克氏針交叉固定，即可以增加骨塊的穩(wěn)定性，又有助于骨塊的愈合。

1李謀林，何愛詠，李欣.切開內(nèi)固定治療兒童肱骨外髁陳舊性骨折［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007，11 （4）：308～310.

2覃佳強(qiáng)，楊斌，張德文，等.兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的手術(shù)及康復(fù)治療［J］.中國臨床康復(fù)雜志，2002，6（2）：230.

3盧世璧，主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：2337～2340.

4吉士俊，潘少川，王繼猛.小兒骨科學(xué)［M］.濟(jì)南山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：2337～2340.

5王恩波，王康，張立軍，等.兒童陳舊性肱骨外髁骨折的原因分析與預(yù)防對(duì)策［J］.臨床小兒外科雜志，2010，9（3）：6178～181.

6彭朝安，王介義，朱登峰，等.兒童肱骨外髁骨折的早期手術(shù)治療［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（5）：398～399.

7吳蔚，程富禮，宋相建，等.兒童肱骨外髁骨折的手術(shù)治療體會(huì)［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（7）：596.

8潘少川，楊建平，王曉東，等.實(shí)用小兒骨科學(xué)［M］. 第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：310～311.

9Meyer NJ，Lyon RM.Lateral.elbow ecchymosis as a clinical sign of lateral humeral condylar fractures. Am J Orthop（Belle Mead NJ）.2003，32（5）：260～1.

10HornBD，HermanMJ，CrisciK，etal.Fractures of the lateral humeral condyle：role of the cartilage hinge in fracture stability.JPediatrOrthop，2002，22（1）：8～11.

/（編審：郭毅）

Clinical analysis of surgical treatment in 34 cases of old humeral lateral condyle fracture in children

Anhui Children′s Hospital，Heifei 230051，Anhui
JIN Rui，SUN Jun，YUAN Yi，et al

Objective:To investigate the clinical characteristic，surgical indications and surgical method of old humeral lateral condyle fracture in children.Methods:we analyzed 34 cases of old humeral lateral condyle fracture in children receiving operation retrospectively，To develop an accurate treatment plan，evaluating the response of therapy in such cases.Results:All the patients were operated successfully，F(xiàn)ollowed-up for average 10 months（6～28 months），there was no other complications occurred.Conclusion:Early surgical treatment to lateral humeral lateral condyle fracture in children is advisable，which can improve the life quality and reduce the disability.

Lateral humeral lateral condyle fracture；Surgical operation；Children

R726.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

1671－8054（2016）01-0048-02

安徽省兒童醫(yī)院骨科合肥230051

2015-12-06收稿，2016-01-13修回