快速康復(fù)模式護(hù)理在腹腔鏡膀胱癌根治性切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用*

蔡曾琴　彭胤瓊　黃秀娟　劉玲　谷波

( 四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.泌尿外科；2. 第三綜合病房, 四川 成都 610041 )

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·論著·

快速康復(fù)模式護(hù)理在腹腔鏡膀胱癌根治性切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用*

蔡曾琴1彭胤瓊1黃秀娟1劉玲1谷波2

( 四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.泌尿外科；2. 第三綜合病房, 四川 成都 610041 )

目的探討快速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法選取40例膀胱癌行腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)的患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組各20例，對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理措施，觀察組采用快速康復(fù)模式。對比兩組患者肛門首次排氣時間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組在術(shù)后肛門首次排氣時間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等方面比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥雖然觀察組少于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論快速康復(fù)外科護(hù)理是一種適合腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者的護(hù)理模式，具有臨床推廣意義。

快速康復(fù)外科理念；腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

快速康復(fù)外科理念(fast track surgery，F(xiàn)TS)是近年來國外出現(xiàn)的一種全新的外科模式。該理念于90年代初由Hvidorre大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科醫(yī)生Henrik、Kehlet首次倡導(dǎo)并予實(shí)踐，且在臨床實(shí)踐中取得了巨大成功。FTS是將疼痛控制學(xué)、麻醉學(xué)及外科手術(shù)方式等方面的新技術(shù)與護(hù)理新方法相結(jié)合，通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后一系列綜合措施的干預(yù)達(dá)到患者術(shù)后快速康復(fù)的目的[1]?？焖倏祻?fù)外科技術(shù)的優(yōu)勢已在胃腸道及婦科等多種手術(shù)中充分體現(xiàn)[2-3]在外科許多疾病中已成功應(yīng)用。而在快速康復(fù)外科理念中占最主要位置的是術(shù)后的護(hù)理工作，故如何更好地開展術(shù)后患者的快速康復(fù)護(hù)理工作，成為快速康復(fù)護(hù)理研究的重點(diǎn)[4]。膀胱癌根治術(shù)+回腸代膀胱術(shù)涉及泌尿及消化兩大系統(tǒng)是泌尿外科的大型手術(shù)之一，其手術(shù)方式有開放手術(shù)和腹腔鏡兩種，腹腔鏡手術(shù)雖然平均手術(shù)時間延長，但創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量減少、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快、住院時間縮短[5]，被泌尿外科醫(yī)生越來越多地采納。因此如何讓患者快速康復(fù)出院也是泌尿護(hù)理人員追求的目標(biāo)，所以我科進(jìn)行了有益探索，將FTS應(yīng)用于膀胱癌需行腹腔鏡根治性膀切除+回腸代膀胱術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理中，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2013年1月～2014年10月在我科住院并診斷為膀胱癌需行腹腔鏡膀胱癌根治性切除的患者40例。隨機(jī)分為對照組、觀察組各20例。其中對照組男性15例、女性5例，年齡46～79歲，平均年齡(66.95±1.594)歲。其中14例曾行1次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切(TURBT術(shù))，2例曾多次行TURBT術(shù)，其余4例無膀胱手術(shù)史。觀察組中男性16例，女性4例，年齡42～83歲，平均年齡(64.55±2.592)歲。其中14例曾行1次TURBT術(shù)，3例曾反復(fù)行TURBT術(shù)，其余3例無膀胱手術(shù)史。兩組在性別、年齡、病種上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)， (兩組年齡比較t=0.7888，P=0.4351)，(兩組性別比較2=0.143，P=1.000)。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法兩組患者在圍術(shù)期分別采取傳統(tǒng)護(hù)理措施及快速康復(fù)模式進(jìn)行護(hù)理，見表1。

表1　兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理措施

1.2.2評價方法及指標(biāo)由責(zé)任護(hù)士記錄兩組術(shù)后肛門首次排氣時間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥情況。通過對以上指標(biāo)的比較，評價兩種護(hù)理方法在圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析所有統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，年齡、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、肛門首次排氣時間采用t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥采用2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利，無圍手術(shù)期死亡病例。兩組術(shù)后肛門首次排氣時間、住院時間、住院費(fèi)用的比較，觀察組均優(yōu)于對照組，P值均小于0.05；術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)雖然少于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.1兩組患者術(shù)后肛門首次排氣時間、住院時間、住院費(fèi)用比較，見表2。

Table 2Comparison of the time of postoperative exhausting, hospitalization and cost between the two groups

組別n首次排氣時間(d)住院時間(d)住院費(fèi)用(元)觀察組204.789±0.363417.15±1.07236900±1198對照組206.500±0.734521.60±1.55846380±2103t2.0533.0843.917P0.04710.02390.0004

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，見表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

注：兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，2=1.558，P=0.407

3　討論

3.1術(shù)前心理護(hù)理徐國江對回腸膀胱尿流改道患者的心理狀態(tài)做了分析，認(rèn)為患者心理康復(fù)可以促進(jìn)其驅(qū)體康復(fù)，增強(qiáng)疾病的治療效果[6]。膀胱癌根治性切除+回腸膀胱術(shù)涉及泌尿和消化兩大系統(tǒng)，切除臟器多，住院費(fèi)用高，術(shù)后并發(fā)癥多，患者術(shù)前多存在較大的心理負(fù)擔(dān)，如擔(dān)心手術(shù)成功率及腫瘤是否轉(zhuǎn)移，害怕術(shù)中出現(xiàn)意外。傳統(tǒng)的術(shù)前健康教育只是告知患者術(shù)前需做哪些準(zhǔn)備，簡單介紹與手術(shù)相關(guān)的知識，對減輕患者的心理負(fù)擔(dān)作用甚微。而對于觀察組患者，我們根據(jù)患者術(shù)前不同的心理狀態(tài)實(shí)施個性化心理疏導(dǎo)，向患者講解術(shù)前各項(xiàng)檢查及注意事項(xiàng)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備流程，手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富且采用腹腔鏡，創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后的各種優(yōu)化護(hù)理措施，并可介紹以前手術(shù)成功的病例來增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。從而與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，縮小與患者間的心理距離，減輕其因疾病造成的心理應(yīng)激[7]。本觀察組在圍手術(shù)期的精神狀態(tài)良好，和醫(yī)護(hù)間的配合上更積極，說明個性化的心理護(hù)理能大幅減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。

3.2術(shù)前腸道準(zhǔn)備對照組用傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法，即術(shù)前3天流質(zhì)飲食并口服腸道抗生素，術(shù)前1天禁食，并給予口服磷酸鹽腸道清潔液200 mL+溫開水1600 mL分2次口服，并分別于術(shù)前晚及術(shù)晨給予肥皂水灌腸各一次。這種腸道準(zhǔn)備方法雖然能徹底清洗腸道，但常規(guī)的飲食限制會造成能量、蛋白質(zhì)和維生素攝入和合成不足，從而影響組織修復(fù)與創(chuàng)口愈合，削弱防御感染的能力；且灌腸會破壞腸道的天然屏障使得患者腸道菌群失調(diào)及水、電解質(zhì)平衡紊亂，使術(shù)后傷口感染及吻合口漏的幾率增加，不利于快速康復(fù)。觀察組術(shù)前1天流質(zhì)飲食，下午15：00口服磷酸鹽腸道清潔液200 mL+溫開水1600 mL分2次口服，不作灌腸。術(shù)前晚及術(shù)晨觀察大便，均為無渣、無糞水、清亮大便，且患者不會因?yàn)殚L時間禁食感覺饑餓和胃腸不適，能以比較舒適的狀態(tài)接受手術(shù)。這與陳麗莉報道的腹腔鏡全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)快速腸道準(zhǔn)備法相一致[8]。結(jié)果實(shí)施快速腸道準(zhǔn)備的觀察組手術(shù)順利，術(shù)后肛門排氣時間、并發(fā)癥均優(yōu)于對照組，因此快速腸道準(zhǔn)備方法更有利于此手術(shù)的實(shí)施和術(shù)后康復(fù)。

3.3術(shù)晨胃腸減壓下消化道切除吻合手術(shù)后應(yīng)用胃腸減壓很難起到降低胃腸道壓力的作用，反而增加了咽喉炎等并發(fā)癥的發(fā)生，不置胃腸減壓則有利于患者的恢復(fù)[9]。我們的研究中觀察組術(shù)晨不常規(guī)安置胃管，如果術(shù)后發(fā)生腹脹、腸梗阻再安置胃管行胃腸減壓；而對照組術(shù)晨常規(guī)安置胃管直至肛門排氣無腹脹癥狀時拔除。觀察組術(shù)后早期活動促進(jìn)了腸道功能恢復(fù)，未出現(xiàn)腸梗阻，無一例安置胃管。而對照組患者均有不同程度的鼻腔、咽喉部及胃部不適感，自覺精神狀態(tài)較觀察組差，因此不利于術(shù)后康復(fù)。

3.4術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理1995年全美保健機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會正式將疼痛確定為繼體溫、脈博、呼吸、血壓之后的第5生命體征，這說明術(shù)后控制疼痛的重要性，并且術(shù)后疼痛的護(hù)理也是快速康復(fù)外科的理念之一。腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)刺激和損傷了相關(guān)組織器官，使周圍皮膚對疼痛十分敏感，患者常常會因疼痛產(chǎn)生焦慮敏感反應(yīng)[10]，并可能會影響患者的呼吸、血壓甚至血流動力學(xué)。而控制術(shù)后疼痛可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)[11]。本研究中兩組患者均經(jīng)其同意后于術(shù)后安置靜脈鎮(zhèn)痛泵，以2 mL/h泵入鎮(zhèn)痛藥，持續(xù)規(guī)律鎮(zhèn)痛。并予術(shù)后告知患者及家屬，疼痛加重時，可按壓鎮(zhèn)痛泵的手控按扭，每按壓一次會增加0.5 mL藥量，可起到良好的止痛效果。觀察組除以上措施，再給予疼痛評分，分值4分以上均給予止痛藥物對癥處理。相比對照組疼痛加重時僅通過環(huán)境控制、行為治療及情感支持緩解疼痛，觀察組患者在術(shù)后情緒更穩(wěn)定，并發(fā)癥更少，康復(fù)更快。結(jié)果表明術(shù)后在持續(xù)規(guī)律鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上疼痛重的患者再給予藥物止痛，患者疼痛明顯減輕、舒適度增加、夜間休息好、次日精神狀態(tài)也好于對照組，有利于術(shù)后快速康復(fù)。

3.5術(shù)后早期活動FTS 中的早期活動及鼓勵患者自主活動，旨在促進(jìn)患者胃腸道蠕動、減少腹腔內(nèi)粘連，促進(jìn)胃腸道的消化功能和分泌功能的快速恢復(fù)，以利于手術(shù)傷口的愈合[12]。腹腔鏡根治性膀切除+回腸代膀胱術(shù)涉及泌尿和消化兩大系統(tǒng)，術(shù)后疼痛程度可想而知，患者大多因疼痛不愿主動活動。對照組術(shù)后活動按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行一般于術(shù)后3～4天下床活動。而觀察組術(shù)后6小時指導(dǎo)患者床上活動四肢，并每隔2～3小時協(xié)助翻身一次；術(shù)后第2天可將床頭搖起，協(xié)助翻身時輕扣其背部并鼓勵深呼吸、咳嗽排痰，預(yù)防肺部感染；鼓勵患者自主床上活動并協(xié)助坐于床旁，無頭昏心悸可扶于床旁走動。研究表明[13]，如患者長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉蛋白質(zhì)丟失，而且損害肺功能及組織氧合，增加靜脈血栓發(fā)生的危險。本組患者對照組中1例患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓，經(jīng)積極溶栓治療，患者安全出院，因此，指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動對減少術(shù)后發(fā)生血栓等并發(fā)癥具有積極作用。術(shù)后早期活動還可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，所以觀察組術(shù)后肛門排氣時間明顯短于對照組(P<0.05)，其觀察組中75%的患者而對照組中只有40%的患者于術(shù)后3～5天肛門首次排氣。

3.6術(shù)后早期進(jìn)食觀察組的患者術(shù)后第二天給予少量流質(zhì)，無腹脹第三天適當(dāng)增加流質(zhì)量，隨腸道功能的恢復(fù)，可逐漸過渡到半流質(zhì)，再到普食并遵循少量多餐的原則，因少量流質(zhì)進(jìn)入胃腸可刺激胃腸蠕動，有利于腸道功能的恢復(fù)。而對照組一般術(shù)后4～5天肛門排氣后進(jìn)食。觀察組首次進(jìn)食時間明顯早于對照組，且在進(jìn)食過程中無一例發(fā)生腸梗阻，而對照組則有2例發(fā)生腸梗阻。對照組2例腸梗阻患者經(jīng)及時禁食禁飲，胃腸減壓，給予卡文、洛賽克靜滴并靜脈泵人善寧再配合中醫(yī)科針灸治療于發(fā)生后4～5天內(nèi)癥狀消失。因此早期進(jìn)食少量流質(zhì)不僅能減輕患者的饑餓感還可刺激胃腸蠕動促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)進(jìn)而縮短住院時間。

3.7住院費(fèi)用觀察組實(shí)施了快速康復(fù)護(hù)理，患者普遍精神狀態(tài)良好、腸道功能恢復(fù)快，輸液量少，住院時間短，圍手術(shù)期的藥物費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用都少于對照組，因此快速康復(fù)護(hù)理能為患者節(jié)約就醫(yī)費(fèi)用，同時提高了滿意度。

4　結(jié)論

本文結(jié)果顯示，腹腔鏡下膀胱根治性切除+回腸代膀胱術(shù)的圍手術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理模式，縮短了患者首次肛門排氣時間及住院時間，降低了住院費(fèi)用，提高了患者滿意度。這種護(hù)理模式在我國醫(yī)療資源相對匱乏的情況下具有現(xiàn)實(shí)意義。

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Fast track surgery nursing in the perioperative management of laparoscopic radical cystectomy

CAI Zengqing,PENG Yingqiong,HUANG Xiujuan,et al

(1.DepartmentofUrinarySurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;2.ThirdGeneralWard,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

ObjectiveTo analyze the effect of rapid rehabilitation nursing intervention in the perioperative among the patients with laparoscopic radical cystectomy. Methods40 patients after laparoscopic radical cystectomy were randomly divided into control group and objective group. The control group was used conventional nursing plan and the objective group was rapid rehabilitation nursing mode. The anal exhaust for the first time, hospitalization days, hospitalization expenses and postoperative complications were observed. ResultsThere was significant difference in two groups with anal exhaust for the first time, hospitalization days and hospitalization expenses(P<0.05). Postoperative complications of the observation group and control group in were not statistically different (P>0.05).ConclusionRapid rehabilitation nursing is a kind of suitable mode for laparoscopic radical cystectomy in patients with bladder cancer.

Rapid rehabilitation nursing; Laparoscopic; Radical cystectomyr; Perioperative; Nursing

國家自然科學(xué)基金青年基金(81200551)；四川省教育廳科研支助項(xiàng)目( 2014-JY-018)；四川省人事廳學(xué)術(shù)帶頭人培育基金(川財社[2014]120號)

黃秀娟，E-mail:40308331@qq.com

R 737.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.034

2016-01-13； 編輯： 何興華)