動(dòng)力髖螺釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨近端骨折臨床療效比較*

黃焱星　徐利軍

(達(dá)州市中心醫(yī)院骨科, 四川 達(dá)州 635000)

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·論著·

動(dòng)力髖螺釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨近端骨折臨床療效比較*

黃焱星徐利軍

(達(dá)州市中心醫(yī)院骨科, 四川 達(dá)州 635000)

目的比較動(dòng)力髖螺釘(DHS)、鎖定股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨近端骨折的臨床療效。方法隨機(jī)數(shù)字表格法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的92例老年股骨近端骨折患者分為A組(50例)與B組(42例)，A組患者采取PFNA治療，B組則行DHS治療，比較兩組手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間等指標(biāo)。平均隨訪12個(gè)月，對(duì)兩組并發(fā)癥、隨訪Harris功能評(píng)分、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)。結(jié)果A組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后顯性失血量、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間明顯少于B組，隱性失血量明顯多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組并發(fā)癥發(fā)生率8.00%顯著低于B組的28.57%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Harris功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后12個(gè)月評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪A組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率92.00%，與B組的80.95%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論DHS、PFN治療老年股骨近端骨折術(shù)后隱性失血量均較多，1年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率類似，但相比DHS，PFNA具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

動(dòng)力髖螺釘；鎖定股骨近端髓內(nèi)釘；股骨近端骨折；療效

老年股骨近端骨折與老年人群多患有骨質(zhì)疏松、內(nèi)科疾病等有關(guān)，是股骨粗隆到股骨干狹窄部位間骨折[1]，以股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折為主。傳統(tǒng)保守療法雖能改善老年股骨近端骨折癥狀，避免手術(shù)創(chuàng)傷，但通?；颊吲P床時(shí)間長(zhǎng)，易引發(fā)下肢深靜脈血栓等系列并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。近年內(nèi)固定手術(shù)已成為老年股骨近端骨折治療的主要方法，但不同內(nèi)固定材料、方法療效不一[2-3]，其中代表有動(dòng)力髖螺釘(DHS)、鎖定股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)，各有優(yōu)缺點(diǎn)?；诖耍瑸榱诉x擇一種合理內(nèi)固定方式治療老年股骨近端骨折，本研究對(duì)動(dòng)力髖螺釘、股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨近端骨折患者的臨床療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①臨床、影像學(xué)(X線片、CT)、手術(shù)證實(shí)為股骨近端骨折。②年齡>60歲。③心電圖、肝腎功能正常。④符合手術(shù)內(nèi)固定治療適應(yīng)證，患者知情并簽訂手術(shù)同意書。

1.1.2排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)①肝腎功能嚴(yán)重障礙、凝血系統(tǒng)疾病。②病理性骨折。③因精神異常及其他原因不能配合者。④術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間臥床史。⑤隨訪時(shí)間不足12個(gè)月，隨訪資料不全者。

1.2臨床資料選取本院2013年1月～2015年3月收治的股骨近端骨折患者92例，隨機(jī)數(shù)字表格法將其分為A組(50例)與B組(42例)。A組中男29例，女21例；年齡62～85(72.6±4.0)歲；骨折原因：車禍14例，跌倒28例，高處墜落8例；類型：股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折26例，粗隆下骨折9例；其中合并骨質(zhì)疏松25例，糖尿病17例，高血壓15例。B組中男25例，女17例；年齡61～86(72.0±4.3)歲；骨折原因：車禍12例，跌倒24例，高處墜落6例；類型：股骨頸骨折12例，粗隆間骨折22例，粗隆下骨折8例；其中合并骨質(zhì)疏松22例，糖尿病12例，高血壓13例.對(duì)比兩組年齡、骨折原因、類型等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3手術(shù)方法所有患者術(shù)前均接受血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查，據(jù)此給予對(duì)癥處理。術(shù)前X線檢查了解骨折、患側(cè)股骨情況，排除手術(shù)禁忌癥患者。均于術(shù)后2～6天開展手術(shù)治療，術(shù)前X線C型臂機(jī)下通過牽引床閉合復(fù)位，目的在于縮短患處、旋轉(zhuǎn)復(fù)位。A組：PFNA手術(shù)治療，硬膜外持續(xù)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前通過側(cè)位股骨X線片了解髓腔情況。選擇仰臥位，牽引床牽引復(fù)位滿意后在大轉(zhuǎn)子頂端行切口，大小3～5cm，往近端延伸，劈開臀中肌以充分顯露大轉(zhuǎn)子，隨后于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)通過尖椎開孔。X線C型臂機(jī)下定位置入導(dǎo)針，透視下確定導(dǎo)針針尖至股骨髓腔后經(jīng)由空心鉆擴(kuò)髓。合適髓內(nèi)針插入髓腔內(nèi)，解鎖情況下把PFNA主釘插入并鎖定；對(duì)旋轉(zhuǎn)位移情況全面觀察并適當(dāng)糾正，X線透視下安裝遠(yuǎn)端鎖定釘，螺帽固定主釘尾部。B組：DHS手術(shù)治療，麻醉方式、體位同A組，X線C型臂機(jī)下選擇股骨外側(cè)入路，大轉(zhuǎn)子、股骨上段充分顯露，復(fù)位無誤后通過導(dǎo)向器將導(dǎo)針打至大粗隆下方，股距平行于導(dǎo)針后經(jīng)導(dǎo)針把合適DHS置入，牢固固定。兩組患者術(shù)后接受生命體征監(jiān)測(cè)、抗生素及對(duì)癥治療；所有患者術(shù)后早期活動(dòng)鍛煉，術(shù)后1周根據(jù)患者情況行扶拐下地練習(xí)，定期X線復(fù)查，了解骨折愈合情況。所有患者均隨訪12個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、失血量(術(shù)中、術(shù)后顯性及隱性失血量)、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。其中術(shù)中失血量即切口開始至縫合結(jié)束出血量；顯性失血量即術(shù)后總引流量；隱性失血量以手術(shù)前后紅細(xì)胞壓積變化為依據(jù)。另外統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間并發(fā)癥(如內(nèi)固定物松動(dòng)、髖內(nèi)翻、患肢縮短)發(fā)生率、Harris功能評(píng)分及末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。其中髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以Harris功能評(píng)分為依據(jù)，優(yōu)：Harris功能評(píng)分≥90分；良：Harris功能評(píng)分80～89分；中：Harris功能評(píng)分70～79分；差：Harris功能評(píng)分<70分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)A組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后顯性失血量、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組隱性失血量明顯多于B組(P<0.05)，見表1。

2.2并發(fā)癥情況A組并發(fā)癥發(fā)生率8.00%，較B組的28.57%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3隨訪Harris功能評(píng)分變化 A組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Harris功能評(píng)分均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后12個(gè)月Harris功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況末次隨訪A組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于B組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間及其他相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]

Table 3Comparison of Harris function scores between the two groups during follow-up

組別n術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月A組5072.26±12.4775.10±12.3678.34±13.05B組4265.18±10.2468.36±10.4774.16±11.38t2.9392.7911.621P0.0040.0060.108

表4兩組末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較[n(×10-2)]

Table 4Comparison of excellent rate of hip function recovery between the two groups at the last follow-up

組別優(yōu)良中差優(yōu)良A組5032(64.00)14(28.00)3(6.00)1(2.00)46(92.00)B組4224(57.14)10(23.81)6(14.29)2(4.75)34(80.95)2----2.456P----0.117

3　討論

由于受老年人群特點(diǎn)(多合并骨質(zhì)疏松、內(nèi)科疾病)影響，目前臨床治療老年股骨近端骨折以手術(shù)為主，盡可能于微創(chuàng)或創(chuàng)傷小條件下復(fù)位固定骨折端，方便患者早期功能鍛煉，避免或減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4-5]。DHS、PFNA為臨床常用內(nèi)固定手術(shù)方式，前者為髓外內(nèi)固定代表，后者為髓內(nèi)內(nèi)固定典型。DHS具有雙重加壓作用，由套筒鋼板、加壓螺釘、滑移式釘板等組成，利用螺釘滑動(dòng)加壓作用與套筒鋼板促使股骨頭頸段、股骨干固定成一體[6]，基本滿足髖部生物力學(xué)要求，能有效促骨折愈合。但臨床中DHSA內(nèi)固定術(shù)中剝離相對(duì)多，創(chuàng)傷相對(duì)大[7]，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。PFNA于髓內(nèi)固定，其遠(yuǎn)端直徑相比傳統(tǒng)Gamma釘短，操作時(shí)不需要擴(kuò)髓，為閉合復(fù)位，組織損傷小，術(shù)中出血量少，對(duì)骨端血液供應(yīng)影響不大，同時(shí)PFNA能有效擴(kuò)大遠(yuǎn)端鎖定孔與髓內(nèi)釘尾部間距，且鎖定孔可滑動(dòng)，解決近端釘尾應(yīng)力過度集中問題[8]。加上股骨頸近端通過方璇螺釘固定，能增強(qiáng)抗旋、抗壓能力。可見PFNA用于股骨近端骨折創(chuàng)傷小，符合髖部生物力學(xué)要求，有利于骨折愈合、軟組織修復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示相比DHS，PFNA治療老年股骨近端骨折具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，進(jìn)而顯著縮短患者住院時(shí)間，與羅家魁等人研究結(jié)果基本一致[10]。此外，PFNA手術(shù)因其操作簡(jiǎn)單、術(shù)中失血量少特點(diǎn)導(dǎo)致臨床相對(duì)忽略術(shù)后隱性失血情況，而若隱性失血量過多可能導(dǎo)致其他并發(fā)癥發(fā)生或危重病情出現(xiàn)[11]。為此筆者還對(duì)術(shù)后隱性失血量進(jìn)行了測(cè)量分析，結(jié)果顯示兩組術(shù)后隱性失血量均較多，這可能與患者性別、年齡、體質(zhì)差等多種因素有關(guān)；且PFNA相比DHS多，這可能與PFNA術(shù)中剝離相對(duì)大、止血不徹底等密切相關(guān)?？梢娂訌?qiáng)圍術(shù)期失血量監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，術(shù)后需密切觀察患者生命體征，及時(shí)補(bǔ)充血容量[12]。

并發(fā)癥方面，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨近端骨折并發(fā)癥發(fā)生率相比DHS明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明相比DHS，PFNA治療老年股骨近端骨折并發(fā)癥少，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-14]。其中DHS主要并發(fā)癥為髖內(nèi)翻、股骨頭切割等，這是因?yàn)槔夏昊颊叨嗷加泄琴|(zhì)疏松癥狀，且股骨、股骨距附近骨質(zhì)強(qiáng)度顯著下降[15]，致使釘板骨界面接觸穩(wěn)定性差，易出現(xiàn)股骨距塌陷或股骨頸縮短現(xiàn)象[16]，嚴(yán)重時(shí)可能股骨頭切割等。PFNA創(chuàng)傷小，對(duì)血管、神經(jīng)、軟組織影響相對(duì)小，能顯著降低感染發(fā)生幾率[17]。同時(shí)PFNA對(duì)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無需連續(xù)性重建，加上力臂縮短，能有效減少螺釘與連接部位相關(guān)應(yīng)力[18]，促骨折愈合的同時(shí)預(yù)防螺釘切割股骨頭發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，A組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Harris功能評(píng)分分別顯著比B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明相比DHS，PFNA術(shù)后近期恢復(fù)效果更佳，這可能與PFNA術(shù)相對(duì)DHS手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后完全負(fù)重快、并發(fā)癥少有關(guān)。但兩組末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與阮希圣、曾紹林等人研究結(jié)果不一致，這可能與骨折類型、患者體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況等多種因素有關(guān)[19-20]。

4　結(jié)論

DHS、PFNA治療老年股骨近端骨折，隨訪1年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良，但術(shù)后均存在隱性失血可能性，且隱性失血量較多，需加強(qiáng)患者術(shù)后生命體征的監(jiān)測(cè)、病情觀察及血容量補(bǔ)充等干預(yù)。此外，PFNA相比DHS內(nèi)固定手術(shù)治療具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。由于股骨近端骨折的類型較多，本研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)受限，手術(shù)效果的影響因素較多，需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)。本研究隨訪時(shí)間僅12個(gè)月，為此，關(guān)于DHS、PFNA治療老年股骨近端骨折遠(yuǎn)期療效尚未涉及，應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間深入研究。

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Comparison of the effects of dynamic hip screw and proximal femoral nail in treatment of elderly patients with proximal femoral fractures

HUANG Yanxing, XU Lijun

(DepartmentofOrthopedics,CentralHospitalofDazhou,Dazhou635000,Sichuan,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of dynamic hip screw (DHS) and proximal femoral nail (PFNA) in the treatment of proximal femoral fractures in elderly patients. Methods92 elderly patients with proximal femoral fractures were divided into group A (50 cases) and group B (42 cases) by the random number table method. Patients in group A were treated PFNA, while patients in group B were treated with DHS. The operation time, blood transfusion volume and time of full weight bearing were compared between the two groups. The patients were followed up for an average of 12 months. The complications, follow-up Harris function score and the excellent rate of hip function recovery at the last follow-up were statistically analyzed. ResultsThe operation time, intraoperative blood loss, postoperative dominant bleeding volume, postoperative full weight-bearing time and fracture healing time of group A were significantly less than that of group B, while the hidden blood loss of group A was significantly more than that of group B (P<0..05). The incidence rate of complications in group A (8.00%) was significantly lower than that in group B (28.57%) (P<0.05). The differences in Harris function scores between the two groups at 1 month and 3 months after operation were significant (P<0.05). However, there were no significant differences at 12 months after operation (P>0.05). At last follow-up, the excellent rate of hip function recovery in group A was 92.00%. Compared with that in group B (80.95%), there was no significant difference (P>0.05). ConclusionThe postoperative hidden blood loss of both DHS and PFN in the treatment of elderly patients with proximal femoral fractures is much. Besides, the 1-year excellent rates of hip function recovery are similar. Compared with DHS, PFNA is with fewer traumas, and patients can recover faster and complications are few.

Dynamic hip screw; Proximal femoral nail; Proximal femoral fractures; Curative effect

四川省教育廳科研項(xiàng)目(12ZB223)

R 318.01;R 683.42

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.016

2016-04-01； 編輯： 張文秀)