肝硬化患者的心率減速力與心率變異性分析

薛妮娜　吳岳平

?

肝硬化患者的心率減速力與心率變異性分析

薛妮娜吳岳平

目的探討肝硬化患者的自主神經(jīng)功能改變。方法對肝硬化組90例和正常對照組78例患者進行心率變異性(HRV)時域分析和心率減速力(DC)分析。結(jié)果肝硬化組與正常對照組比較，SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50顯著降低(P<0.01)，DC值明顯降低(P<0.05)。對于不同Child-pugh分級的肝硬化患者，肝硬化病變程度越重，HRV各項指標值和DC值降低越明顯。結(jié)論不同分級肝功能損害的病毒性肝炎肝硬化患者均可發(fā)生自主神經(jīng)功能異常。

肝硬化；自主神經(jīng)；心率變異性；心率減速力

R540.41

A

2095-9354(2016)04-0288-03

心率變異性(HRV)是目前臨床上用來判斷自主神經(jīng)張力最常用的無創(chuàng)心電學檢查指標之一，而心率減速力(DC)也是近年來進入臨床的一種新的評價自主神經(jīng)功能狀況的無創(chuàng)檢測指標。這兩個指標的檢測方法簡單易行，能定量測定迷走與交感神經(jīng)的作用強度。本研究對90例病毒性肝炎導致的肝硬化患者和78例進行例行健康體檢的正常人群，根據(jù)HRV和DC兩個指標的改變，幫助了解病毒性肝炎導致的肝硬化患者的肝功能狀況與自主神經(jīng)張力之間的關(guān)系。

1　資料和方法

1.1研究對象

選擇2012年8月至2015年8月收住廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院傳染科病區(qū)的病毒性肝炎肝硬化患者90例為觀察對象，其中男48例、女42例，平均年齡(52±13)歲。并按Child-pugh分級[1]， 將患者肝硬化程度從輕到重依次分為A、B、C三級， 其中A級(5～6分)23例， B級(7～9分)31例，C級(≥10分)36例。所有入選病例在檢查前兩周均停用對自主神經(jīng)功能有影響的藥物，并排除其他伴有可能影響自主神經(jīng)功能疾病(如冠心病、糖尿病等)的肝硬化患者。正常對照組78例，為來自我院體檢中心的健康人群，其中男47例、女31例，年齡(49±11)歲。兩組在性別、年齡上差異均無統(tǒng)計學意義(t=1.31，P>0.05;χ2=1.49，P>0.05)

1.2研究方法

兩組入選的受試者均接受24 h動態(tài)心電圖檢查，應(yīng)用迪姆公司的CARDIOSCAN 12導聯(lián)同步動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，將24 h心電記錄回放后，同時進行HRV時域分析和DC分析，并通過人機對話去除干擾、偽差、非竇性心律者。

HRV時域分析指標包括，① SDNN(總標準差)：HRV時域分析最簡單的指標，指心電圖或動態(tài)心電圖記錄時間內(nèi)所有正常竇性心律RR間期的標準差，單位為ms，反映自主神經(jīng)功能的整體變化；② SDANN(5 min均值標準差)：較少受異常節(jié)律的干擾，甚至還可用于心房顫動的危險分層；③ rMSSD：全程相鄰RR間期之差的均方根，用于反映快速變化成分的大小；④ pNN50：相鄰RR間期相差>50 ms的個數(shù)占總心跳數(shù)的百分比。后兩個指標都是描述心動周期的逐搏變異，是HRV中快速變化成分。心率減速力DC分析標準：首先確定心率段數(shù)值為20個周期，入選比前一個心動周期延長者的減速點為中心點，進行不同心率段的有序排列，對應(yīng)序號的周期進行信號平均，經(jīng)位相整序后，分別計算對應(yīng)周期的平均值，代入公式進行計算：DC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)] ×1/4，單位仍為ms。DC<4.5 ms被判定為異常，DC<2.5 ms被判定為顯著異常。

1.3統(tǒng)計學處理

2　結(jié)果

2.1肝硬化組和正常對照組HRV和DC結(jié)果比較

兩組HRV和DC結(jié)果比較(表1)顯示：肝硬化組SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、DC值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　肝硬化組與正常對照組的HRV時域指標和DC比較

2.2不同分級肝硬化患者HRV各項值和DC值

不同分級肝硬化患者HRV各項值和DC值見表2。肝硬化程度越重，HRV各時域指標和DC降低越明顯，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表2　不同Child-pugh分級的肝硬化患者與正常對照組HRV和DC比較

a:與正常對照組比較，P<0.01；b:與Child-A級比較，P<0.05

3　討論

HRV作為一種評估患者自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)心電學指標已在臨床應(yīng)用數(shù)十年，目前，其在評估心肌梗死后心源性猝死危險性和糖尿病自主神經(jīng)病變方面的價值已得到學術(shù)界的普遍認可。盡管心臟的自主活動性與各種起搏組織有關(guān)，但心率及其節(jié)律是受自主神經(jīng)系統(tǒng)及副交感神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)共同控制的。HRV反映了竇性心律不齊的程度，臨床應(yīng)用中最常用的分析指標是長時程的時域分析，HRV時域指標中SDNN、SDANN主要反映24 h自主神經(jīng)功能整體的變化；rMSSD和pNN50主要反映迷走神經(jīng)張力的變化。當患者自主神經(jīng)功能受損時，HRV指標值便會降低[2]。但心臟自主神經(jīng)的雙重支配作用強度并不對等：對清醒的人體和動物，迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用占優(yōu)；運動時心率的增快主要是由于迷走神經(jīng)緊張性減弱?；谶@些發(fā)現(xiàn)，德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出了一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)——DC檢測技術(shù)。這種檢測方法和動態(tài)心電圖檢查同時進行，能定量測定迷走與交感神經(jīng)的作用強度，檢測結(jié)果可靠，低、中、高危值相關(guān)性強；檢測的敏感性高、特異性強；聯(lián)合應(yīng)用時作用更強[3]。自20世紀90年代末以來，陸續(xù)有國內(nèi)外學者報道應(yīng)用HRV檢測肝硬化患者的自主神經(jīng)功能異常程度。研究發(fā)現(xiàn)，無論采用時域分析法還是頻域分析法對肝硬化患者進行HRV分析，結(jié)果均顯示HRV明顯降低；而且隨著患者肝硬化病變程度的加重，HRV降低的程度越發(fā)明顯[5-8]。至于肝硬化患者，不論其病因是酒精性的還是病毒性肝炎性的，其發(fā)生自主神經(jīng)功能損害的原因還不是很清楚：多數(shù)學者認為可能的機制是患者肝功能異常，引起體內(nèi)一系列的代謝性紊亂；或患者體內(nèi)毒性產(chǎn)物的增多、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等因素共同造成副交感神經(jīng)及胸交感神經(jīng)干的損傷，從而影響了神經(jīng)傳導激素的調(diào)控作用，使神經(jīng)激動傳導、反射出現(xiàn)異常[9]。但至今確切機制還有待進一步研究。

由于HRV是機體對外源環(huán)境和刺激引起的系列生理反應(yīng)的應(yīng)答，易受外界多種因素(如晝夜節(jié)律、體溫、日常生活習慣等)的影響。近年來，隨著 DC檢測技術(shù)的推出，許多學者經(jīng)常將DC和HRV檢測與竇性心率震蕩(HRT)檢測技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于臨床[10]。但至今國內(nèi)外尚沒有同時應(yīng)用HRV和DC檢測技術(shù)對肝硬化患者進行自主神經(jīng)功能評估的報道。本文對90例病毒性肝炎肝硬化患者用動態(tài)心電圖進行長時程的HRV測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HRV時域指標中的SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均低于正常對照組，兩組差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。DC值同樣也低于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時還對不同Child-pugh分級的肝硬化患者HRV指標和DC指標進行比較，發(fā)現(xiàn)差異也有統(tǒng)計學意義；而且患者肝硬化程度越重，HRV和DC值降低越明顯。由于交感與迷走神經(jīng)在體內(nèi)的作用常混雜在一起，很難嚴格區(qū)分，對自主神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的評價也是兩者共同作用的同時評估，所以這兩種檢測自主神經(jīng)功能的方法聯(lián)合使用不但可以相互印證，而且兩者檢測結(jié)果具有良好的正相關(guān)性。有學者認為DC是HRV的另一種變化形式，與迷走神經(jīng)張力有關(guān)，且與HRV、HRT各指標既相互獨立又密切相關(guān)，這些指標均能反映自主神經(jīng)功能。但DC能定量分析迷走神經(jīng)作用的強度，是一種不受外界因素影響且較符合生理條件的檢測技術(shù)[11]。因此，對病毒性肝炎肝硬化患者同時測得的HRV和DC值，可作為評估這類患者肝功能的參考指標之一。而且這些檢查是無創(chuàng)心電學的檢測手段，方法簡單，只進行一次動態(tài)心電圖檢查就可以同時檢測HRV和DC的各項值，不會增加患者的經(jīng)濟負擔，且具有良好的重復性，也可作為評估病毒性肝炎肝硬化患者預后和治療效果的觀察指標。

[1] 陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:1856.

[2] 黃永麟.無創(chuàng)心電技術(shù)評價自主神經(jīng)功能的現(xiàn)狀與展望[J].臨床心電學雜志，2009，18(3):161-171.

[3] 郭繼鴻.心率減速力檢測[J].臨床心電學雜志，2009，18(1):59-68.

[4] Dillon JF，Plevris JN，Nolan J，et al. Autonomic function in cirrhosis assessed by cardiovascular reflex tests and 24-hour heart rate variability[J].Am J Gastroenterol，1997，89(9):1544-1547.

[5] 胡望明，尹朝禮，陸再英.肝硬化病人膽囊運動功能與自主神經(jīng)功能的關(guān)系[J].中華消化雜志，1997，17(6)：336-338.

[6] 于亞杰，王雁.心率變異性改變在肝硬化者中的改變[J].實用心電學雜志，2010，19(6)：415-416.

[7] 關(guān)秀蘭，李小梅.不同程度慢性心力衰竭患者心律失常及其心率變異性的臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(4)：577-578.

[8] Bernardi M，Rubboli A，Trevisani F，et al.Reduced cardiovascular responsiveness to exercise-induced sympathoadrenergic stimulation in patients with cirrhosis[J].J Hepatol，1991，12(2):207-216.

[9] Thuluvath PJ，Triger DR.Autonomic neuropathy and chronic liver disease[J].Q J Med，1989，72(268)：737-747.

[10] 薛妮娜，吳岳平.糖尿病患者心率減速力與心率變異性分析[J].嶺南心血管病雜志，2012，18(3)：227-229.

[11] Lewek J，Wranicz JK，Guzik P，et al. Clinical and electrocardiographic covariates of deceleration capacity in patients with ST- segment elevation myocardial infarction[J]. Cardiol J，2009，16(6):528-534.

Analysis of deceleration capacity of rate and heart rate variability in patients with liver cirrhosis

Xue Ni-na1, Wu Yue-ping2

(1. Department of Electrocardiogram, Xinglin Branch of the First Hospital Affiliated to Xiamen University; 2. Department of Cardiac Function, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen Fujian 361004, China)

ObjectiveTo investigate the changes of autonomic nervous function in patients with liver cirrhosis. MethodsTime domain analysis of heart rate variability(HRV) and analysis of heart rate deceleration(DC) were performed on 90 patients in liver cirrhosis group and 78 normal cases in control group. ResultsCompared with the control group, SDNN, SDANN, rMSSD and pNN50 significantly decreased(P<0.01) in liver cirrhosis group, and so did DC(P<0.05). For liver cirrhosis patients with different Child-pugh classification, the more severe the degree of liver cirrhosis was, the more significantly the time domain indices of HRV, and DC decreased. ConclusionAutonomic nervous dysfunction can occur in patients with post-virus-hepatitis cirrhosis at different level of liver function damage.

liver cirrhosis; autonomic nerve; heart rate variability; deceleration capacity of rate

361004 福建 廈門，廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院心電圖室(薛妮娜)；廈門大學附屬中山醫(yī)院心功能科(吳岳平)

薛妮娜，主治醫(yī)師，主要從事無創(chuàng)心電指標臨床應(yīng)用的研究。

吳岳平，E-mail：daniu0322@sina.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.016

2016-06-08)(本文編輯：李政萍)