室早TpR指數(shù)與特發(fā)性流出道室早癥狀的關(guān)系

張奇　趙春梅　王德國　楊琴　李小榮　張鳳祥　曹克將

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室早TpR指數(shù)與特發(fā)性流出道室早癥狀的關(guān)系

張奇趙春梅王德國楊琴李小榮張鳳祥曹克將

目的分析流出道室早(premature ventricular contraction,PVC)患者心律失常癥狀與體表心電圖特征的關(guān)系及其臨床意義。方法將97例流出道室早患者根據(jù)有無心律失常癥狀分成兩組：有癥狀組60例，無癥狀組37例。患者行心臟超聲和體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，測定患者室早負荷、PVC波寬度、聯(lián)律間期、PVC聯(lián)律間期指數(shù)(PVC聯(lián)律間期/竇性RR周期×100%)、室早TpR間期(PVC前竇性T波頂點到PVC起點間時程)、室早TpR指數(shù)(早搏TpR間期/竇性TpR間期×100%)，分析其與心律失常癥狀間的關(guān)系。結(jié)果有癥狀組PVC聯(lián)律間期指數(shù)、PVC TpR間期及PVC TpR指數(shù)顯著大于無癥狀組(P<0.05)，而兩組間室早負荷、起源及其他心電參數(shù)無顯著差異。Spearman相關(guān)性分析顯示PVC癥狀與PVC聯(lián)律間期指數(shù)呈顯著正相關(guān)(r=0.324，P<0.05)，與PVC TpR間期呈顯著正相關(guān)(r=0.272，P<0.05)、與PVC TpR指數(shù)呈顯著正相關(guān)(r=0.457，P<0.05)。結(jié)論有癥狀的流出道室早患者PVC聯(lián)律間期指數(shù)和TpR指數(shù)大于無癥狀組，室早癥狀與PVC延遲出現(xiàn)有關(guān)，對室早臨床癥狀的控制有一定意義。

體表心電圖；流出道室性早搏；室早負荷；PVC聯(lián)律間期指數(shù)；室早TpR指數(shù)

R541.7；R540.41

A

2095-9354(2016)04-0271-04

特發(fā)性流出道室性早搏(idiopathic outflow tract premature ventricular contraction，IOT-PVC)的體表心電圖特征表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián) Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈高大 R 波，多見于非器質(zhì)性心臟病的中青年人群。目前，PVC的危害及其治療存在著爭議，一些研究認為它是良性而無須干預(yù)，另一些則認為它可導(dǎo)致心肌病和死亡風(fēng)險[1-2]。然而，PVC患者人數(shù)眾多，其臨床癥狀也有所差別，特別是隨著近年來醫(yī)院和社區(qū)健康體檢體系不斷完善，很多無癥狀的PVC患者被檢出。目前并不清楚PVC癥狀與體表心電圖間是否存在關(guān)聯(lián)，血流動力學(xué)改變是導(dǎo)致PVC癥狀的重要因素，PVC起源點、PVC負荷及聯(lián)律間期都可能引起PVC癥狀[3-5]。本研究通過分析97例IOT-PVC患者的體表心電圖特征，探討PVC癥狀與心電圖特征的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1研究對象

選擇2011年6月至2015年6月經(jīng)我院門診及體檢中心診斷的PVC患者，篩選出PVC負荷為5%～15%的流出道PVC患者97例。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 特發(fā)性流出道PVC負荷5%～15%的患者；② PVC呈單形性、左或右束支阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高大R波；③ 超聲心動圖等檢查證實無器質(zhì)性心臟?。虎?年齡在14～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 器質(zhì)性心臟疾病、系統(tǒng)性全身疾病、水電解質(zhì)紊亂與感染等引起的室性心律失常患者；② 有猝死家族史或暈厥史患者；③ 持續(xù)性室速及其他類型心律失常(如房撲、房顫及房性心動過速)患者；④ 流出道PVC負荷﹥15%的患者；⑤ 腫瘤患者；⑥ 精神病患者；⑦ 已經(jīng)使用抗心律失常藥物。所有入選者測定24 h動態(tài)心電圖、心臟超聲及心電圖。根據(jù)有無心律失常癥狀將97例患者分為有癥狀組(60例)和無癥狀組(37例)。通過臨床心血管醫(yī)師詢問病史，確定患者有無以下癥狀：心悸、漏搏、心慌、頭暈、乏力。

1.2體表心電圖特征測量

所有患者體表心電圖由兩位心電圖醫(yī)師測量并計算各心電圖參數(shù)。室早負荷：24 h心電圖室早占總心搏百分比；基礎(chǔ)竇性心律周期：相鄰竇性RR波間時限；PVC波時限：PVC波起始到S波結(jié)束的時間；PVC聯(lián)律間期：PVC前竇性R波起始到PVC起始的時程；PVC聯(lián)律間期指數(shù)：PVC聯(lián)律間期/竇性RR周期×100%；PVC后聯(lián)律間期：PVC波起始到隨后竇性R波起始；PVC后聯(lián)律間期指數(shù)：PVC后聯(lián)律間期/竇性RR周期×100%；PVC振幅(mV)：胸導(dǎo)聯(lián)最高PVC波振幅；竇性TpR間期：竇性T波頂點到R波起始間時程；室早TpR間期：PVC前竇性T波頂點到PVC起點間時程；室早TpR指數(shù)：早搏TpR間期/竇性TpR間期×100%。

1.3心臟結(jié)構(gòu)與功能檢測

所有入選患者的心臟多普勒超聲檢查，均由本院專業(yè)的超聲醫(yī)師按心臟超聲標(biāo)準(zhǔn)測量方法進行。測量左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd) 、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd) 、左室射血分數(shù)(LVEF)，所有值均在竇性心律下測得。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1有癥狀組和無癥狀組PVC患者基線資料特征

97例流出道PVC患者的基線資料如表1所示。兩組間年齡、并發(fā)癥(高血壓和糖尿病)、24 h PVC負荷、非持續(xù)性室速、PVC起源位置、心臟功能等參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間心律失常相關(guān)癥狀除頭暈和乏力差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，無癥狀組無心悸、漏搏感或心慌癥狀，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。

2.2有癥狀和無癥狀PVC患者心電圖參數(shù)比較

兩組PVC患者的竇性QRS時限、竇性周期、PVC聯(lián)律間期、PVC后聯(lián)律間期、PVC后聯(lián)律間期指數(shù)、PVC QRS時限、PVC振幅及竇性TpR間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而兩組間PVC聯(lián)律間期指數(shù)、PVC TpR間期及PVC TpR指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　有癥狀組和無癥狀組PVC患者基線資料特征

表2　有癥狀組和無癥狀組PVC患者心電圖參數(shù)比較

續(xù)表

2.3PVC癥狀與心電圖參數(shù)的相關(guān)性分析

利用Spearman相關(guān)性分析探討PVC癥狀與心電圖參數(shù)之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示PVC癥狀與PVC聯(lián)律間期指數(shù)呈顯著正相關(guān)(r=0.324，P<0.05)，與PVC TpR間期呈顯著正相關(guān)(r=0.272，P<0.05)，與PVC TpR指數(shù)呈顯著正相關(guān)(r=0.457，P<0.05)。

3　討論

流出道PVC是臨床最常見的心律失常類型，多見于非器質(zhì)性心臟病的中青年人群。目前關(guān)于流出道PVC的危害及其治療策略存在很大爭議，一些研究[2]認為流出道室早多見于非器質(zhì)性心臟病，長期隨訪未發(fā)現(xiàn)死亡風(fēng)險增加，加之考慮到多數(shù)抗心律失常藥物的潛在風(fēng)險，因此不推薦積極抗心律失常治療；另一些研究[3]則認為流出道PVC可導(dǎo)致心動過速相關(guān)心肌病，甚至增加死亡風(fēng)險，推薦積極治療。王騁等[4]發(fā)現(xiàn)PVC負荷與患者血清BNP濃度無相關(guān)性，但與患者心肌重構(gòu)呈正相關(guān)，高PVC負荷(>20%)患者EF值低于低負荷患者。

本研究觀察PVC負荷在5%～15%的PVC患者，結(jié)果顯示無癥狀和有癥狀患者左心室結(jié)構(gòu)和功能無差異。然而，兩組在性別上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，女性患者更容易出現(xiàn)臨床癥狀(心悸、漏搏與心慌)。同時，也觀察到兩組在嚴(yán)重癥狀如頭暈及乏力上，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究還對患者體表心電圖特征進行分析，比較兩組PVC癥狀與心電圖參數(shù)特征。結(jié)果顯示兩組間PVC負荷差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明盡管過去的研究顯示高PVC負荷影響心臟結(jié)構(gòu)和功能，但在低PVC負荷的人群中，PVC數(shù)量可能不影響PVC癥狀。體表心電圖可以對PVC起源部位進行鑒別，有研究[3，6]顯示起源于右心室的PVC對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響大于起源于左心室患者。本研究顯示，兩組間左右流出道PVC構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示PVC起源部位可能不影響患者癥狀。

PVC聯(lián)律間期影響患者血流動力學(xué)，因此可能是引起PVC癥狀的重要原因。脈沖多普勒技術(shù)同步記錄心電圖及心臟血流動力學(xué)，提示正常心臟舒張期起點與T波終點相關(guān)聯(lián)，而收縮期與QRS波起點關(guān)聯(lián)，因此短PVC聯(lián)律間期時心室充盈時間較短，心臟在PVC時泵血較少[7]。然而，這一充盈時間受PVC聯(lián)律間期與其前竇性心搏的QT間期影響， PVC越靠近前導(dǎo)T波，心室充盈時間越短。由于患者正常竇性心律的QT間期在個體間存在差異，本研究將心電圖數(shù)據(jù)進行計算分析，比較兩組間差異，結(jié)果顯示PVC聯(lián)律間期指數(shù)、TpR間期、TpR指數(shù)有顯著差異，即PVC距T波越遠，患者越傾向于出現(xiàn)心律失常相關(guān)癥狀。我們進一步分析患者癥狀與上述參數(shù)間的相關(guān)性，結(jié)果顯示PVC癥狀與PVC聯(lián)律間期指數(shù)、TpR間期及TpR指數(shù)呈顯著正相關(guān)(r值分別為0.324，0.272，0.457，P<0.05)，但與PVC負荷、流出道起源(左/右)及其他心電圖參數(shù)間無相關(guān)性。這一結(jié)果表明，流出道PVC癥狀與PVC出現(xiàn)時間有關(guān)，距離T波越遠越容易感覺到不適癥狀。目前還不清楚流出道PVC是否改變了血流動力學(xué)，有待于將來借助組織多普勒成像技術(shù)進一步研究。對于臨床流出道PVC患者而言，因出現(xiàn)癥狀而反復(fù)就診者未必是PVC過多引起，長期使用強抗心律失常藥物可能帶來潛在的風(fēng)險，而一些非離子通道藥物有可能顯著減輕患者的癥狀。

然而本研究存在一些不足：首先，納入的病例數(shù)不夠多，尚需大樣本證實；其次，未進行充分的心理量表評估；最后，未納入非流出道PVC患者。因此，需要在后續(xù)的研究中擴大樣本并進行恰當(dāng)?shù)男睦碓u估。

綜上所述， 本研究表明在中低負荷的流出道PVC患者中，有癥狀患者PVC聯(lián)律間期指數(shù)、 TpR間期及TpR指數(shù)顯著大于無癥狀組， 相關(guān)性分析顯示，

心律失常癥狀可能與PVC負荷、心功能、聯(lián)律間期等無關(guān)，而與PVC聯(lián)律間期指數(shù)、TpR間期及TpR指數(shù)呈顯著正相關(guān)，表明PVC出現(xiàn)時間可能影響患者的心律失常癥狀。因此，測定低風(fēng)險流出道PVC患者聯(lián)律間期指數(shù)和TpR指數(shù)對指導(dǎo)臨床治療有一定的意義。

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Relationship between TpR index and symptoms of idiopathic outflow tract premature ventricular contraction

Zhang Qi1, Zhao Chun-mei1, Wang De-guo1, Yang Qin1, Li Xiao-rong2, Zhang Feng-xiang2, Cao Ke-jiang2

(1. Department of Gerontology, Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Wuhu Anhui 241001; 2. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China)

ObjectiveTo analyze the relationship between arrhythmic symptoms of the patients with outflow tract premature ventricular contraction(PVC) and characteristics of surface electrocardiogram(ECG), and to explore its clinical significance. MethodsAccording to the existence of PVC-related arrhythmic symptoms, 97 outflow tract PVC patients were divided into two group: symptomatic group(60 cases) and asymptomatic group(37 cases). The examination of echocardiography and standard 12 lead surface ECG were performed on all the patients. The measured parameters included PVC burden, the width of PVC complex, coupling interval, index of PVC coupling interval(PVC coupling interval÷sinus RR cycle×100%), TpR interval of PVC(the duration from sinus T peak before PVC to the starting point of PVC) and TpR index of PVC(TpR interval of PVC÷sinus TpR interval×100%). The relationship between the above measured parameters and arrhythmic symptoms was analyzed. ResultsIn the symptomatic group, the index of PVC coupling interval, TpR interval of PVC and TpR index of PVC were significantly higher than those in the asymptomatic group(P<0.05). However, there was no statistically significant difference of PVC burden, origin of PVC or other ECG parameters between the two groups. Spearman correlation analysis showed that PVC-related symptoms were significantly positively correlated with the index of PVC coupling interval(r=0.324,P<0.05), TpR interval of PVC(r=0.272,P<0.05) and TpR index of PVC(r=0.457,P<0.05). ConclusionPVC-related symptoms are associated with higher index of PVC coupling interval and TpR index for patients with outflow tract PVC. Those symptoms are related to the delayed emergence of PVC, which is helpful in the control of PVC clinically.

surface electrocardiogram; outflow tract premature ventricular contraction; premature ventricular contraction burden; index of PVC coupling interval; TpR index of PVC

國家“十二五”科技支撐計劃項目(2011BAI11B13)；國家自然科學(xué)基金資助項目(81200142)；安徽省自然科學(xué)基金資助項目(1208085QH156)；弋磯山醫(yī)院引進人才科研基金資助項目(YR201506)

241001 安徽 蕪湖，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科(張奇，趙春梅，王德國，楊琴)；210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科(李小榮，張鳳祥，曹克將)

張奇，碩士研究生在讀，主要從事心律失常基礎(chǔ)與臨床研究。

王德國，E-mail：wangdeguo@medmail.com.cn

論著

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.011

2016-06-14)(本文編輯：李政萍)