碎裂QRS波和心臟性猝死相關(guān)性的研究進(jìn)展

劉剛　馬芳芳

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碎裂QRS波和心臟性猝死相關(guān)性的研究進(jìn)展

劉剛馬芳芳

碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)的形成機(jī)制被認(rèn)為是心肌瘢痕造成的傳導(dǎo)延遲所致，常見于冠心病、心肌梗死患者，也可見于心肌病和先天性心臟病患者。fQRS對(duì)致心律失常性右室心肌病的預(yù)測(cè)及防治、Brugada綜合征和非缺血性心肌病的預(yù)警均具有重要的臨床價(jià)值。鑒于目前心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)危險(xiǎn)分層的主要危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)參數(shù)存在明顯的局限性，探索新的無創(chuàng)性心電學(xué)檢查手段成為亟待解決的問題。fQRS可考慮作為SCD 危險(xiǎn)分層或積分的重要組成部分之一。

心臟性猝死；碎裂QRS波；心電圖

R540.4

A

2095-9354(2016)04-0240-04

心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指由心臟原因引起的急性癥狀發(fā)作后1 h 內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的自然死亡。絕大多數(shù)SCD患者患有器質(zhì)性心臟病，主要包括冠心病、肥厚型和擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎和嚴(yán)重的室性心律失常等。我國每年發(fā)生約54.4萬例SCD(相當(dāng)于每分鐘至少有1人發(fā)生SCD)，嚴(yán)重威脅人類生命。目前臨床應(yīng)用的SCD 主要危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)參數(shù)有NYHA 心功能 Ⅱ 級(jí)或 Ⅲ 級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤(35～40)%等，但其存在一定的局限性。目前，較受公認(rèn)的SCD 危險(xiǎn)因素包括，① 疾病危險(xiǎn)因素：冠心病、心肌病、遺傳性心律失常綜合征和/或離子通道病、先天性心臟病等；② 癥狀性危險(xiǎn)因素：心源性暈厥、心源性呼吸困難、心絞痛、心源性腦缺血綜合征(阿-斯綜合征)樣發(fā)作、心臟驟停史等；③ 輔助檢查陽性表現(xiàn)危險(xiǎn)因素：心電學(xué)檢查中的心室除極和復(fù)極異常及其他無創(chuàng)和有創(chuàng)檢測(cè)結(jié)果異常等，超聲心動(dòng)描記術(shù)中的LVEF 降低、肺動(dòng)脈高壓等。因此，探索新的非侵入性檢測(cè)方法來預(yù)測(cè)SCD潛在的危險(xiǎn)因素、進(jìn)一步完善SCD危險(xiǎn)分層已成為心血管病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其中碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)與SCD的相關(guān)性越來越受到廣泛關(guān)注。本文將就fQRS和SCD高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的相關(guān)研究展開詳細(xì)闡述。

1　碎裂QRS波

心電圖中QRS波代表心室去極化過程。QRS波時(shí)間(QRS duration，QRSd)延長(zhǎng)與SCD 相關(guān)，可推薦作為SCD的危險(xiǎn)因素而成為危險(xiǎn)分層或積分的重要組成部分之一。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用任何單一危險(xiǎn)因素防治SCD和判斷是否應(yīng)植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器(implanted cardioverter-defibrillators，ICD)，常會(huì)導(dǎo)致過度治療和/或治療不足。新的SCD危險(xiǎn)分層心電圖標(biāo)識(shí)、自動(dòng)QRS-評(píng)分瘢痕量化和QRSd與心血管病死亡率密切相關(guān)。

fQRS的定義為，心電圖上存在額外的R波(R′)，即RSR′，S波底部頓挫和/或至少連續(xù)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)存在R/S波伴有切跡[1]。fQRS反映心肌瘢痕，顯示不均勻傳導(dǎo)和延遲激活心肌[2]。Das 等[1]對(duì)比了Q波和fQRS識(shí)別心肌損傷的敏感性和特異性，發(fā)現(xiàn)fQRS的敏感性高于Q波(85.6%vs. 36.3%)，然而，Q波的出現(xiàn)是心肌損傷特異性的標(biāo)志(99.2%vs. 89.0%)。Das等[2]還發(fā)現(xiàn)fQRS不僅與全因死亡率升高和心臟事件SCD的發(fā)生密切相關(guān)，而且與心臟預(yù)后不良和心因性死亡率升高關(guān)系緊密，通常見于心肌梗死后患者和非缺血性心肌病患者[3]。

2　碎裂QRS波與心臟性猝死的相關(guān)性

2.1碎裂QRS波與肥厚型心肌病患者心臟性猝死的相關(guān)性

Kang等[4]研究發(fā)現(xiàn)fQRS與肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)患者室性心律失常事件(ventricular arrhythmic events，VAEs)的發(fā)生密切相關(guān)。VAEs定義為陣發(fā)性或持續(xù)性室性心動(dòng)過速或SCD，其中后兩者稱為主要心律失常事件(major arrhythmic events，MAEs)。Kang等[4]對(duì)273例HCM患者隨訪6.3年，單變量分析顯示fQRS與VAEs和MAEs的增多顯著相關(guān)(P<0.001；P=0.014)；多變量分析揭示了fQRS是VAEs強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)(P<0.001)，具有較高的臨床價(jià)值。Debonnaire等[5]報(bào)道了體表心電圖fQRS和QTc間期延長(zhǎng)，與HCM室性快速型心律失常(ventricular tachyarrhythmias，VTA)或SCD密切相關(guān)。Debonnaire等[5]對(duì)195例HCM患者隨訪5.7年，13%的患者發(fā)生了VTA或SCD；fQRS≥3個(gè)區(qū)域(下壁、側(cè)壁、間隔和/或前壁)或QTc間期≥460 ms的患者，其VTA或SCD累積生存率明顯低于fQRS<3個(gè)區(qū)域(P=0.004)或QTc間期<460 ms(P=0.037)的患者。fQRS和QTc間期的延長(zhǎng)與HCM患者發(fā)生VTA及SCD存在獨(dú)立相關(guān)性。Nomura等[6]對(duì)94例HCM患者作回顧性分析，其中33%的患者心電圖存在fQRS；平均隨訪4.6年發(fā)現(xiàn)，主要心律失常事件(SCD、持續(xù)性室性心動(dòng)過速或室顫)發(fā)生率和心力衰竭住院率分別為94.6%和89.3%，多變量分析顯示fQRS與心力衰竭住院率顯著相關(guān)。

肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)是一種由基因缺陷引起的心律失常，可危及生命，臨床上要求植入ICD。在一項(xiàng)多中心回顧性研究[7]中，多變量邏輯回歸分析顯示，臨床正確指導(dǎo)治療包括存在fQRS時(shí)植入ICD(OR=16.4，95%CI:3.6～74.0；P=0.000 3)，結(jié)合室性心動(dòng)過速、室顫、猝死(OR=14.3，95%CI:3.2～69.3；P=0.001)和暈厥(OR=5.5，95%CI:1.5～20.4；P=0.009)等病史。這表明fQRS可用于預(yù)測(cè)HOCM患者的心律失常事件，并且應(yīng)被考慮作為危險(xiǎn)分層的主要參考因素。

2.2碎裂QRS波與(非)缺血性心肌病致心律失常事件發(fā)生心臟性猝死的相關(guān)性

研究[1, 8]表明，fQRS與穩(wěn)定性冠心病患者和急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者的致死率升高和心律失常事件增多密切相關(guān)。?etin等[9]報(bào)道fQRS與C反應(yīng)蛋白濃度升高獨(dú)立相關(guān)。在細(xì)胞水平，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致fQRS，代表ACS患者心臟風(fēng)險(xiǎn)增加的另一種病因機(jī)制。研究[10-11]顯示fQRS與ACS的發(fā)生密切相關(guān)。

據(jù)Das等[12]報(bào)道，fQRS與室性心律失常事件的增多，以及冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease，CAD)和非缺血性擴(kuò)張型心肌病(nonischemic dilated cardiomyopathy，NIDCM)患者死亡率的升高密切相關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖fQRS是CAD和NIDCM患者心律失常事件的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，但與寬QRS相比，fQRS發(fā)現(xiàn)初次心律失常事件的時(shí)間顯著延遲。換句話說，fQRS是心律失常事件而非死亡事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

在Ⅱ期多中心自動(dòng)除顫器植入試驗(yàn)(multicenter automatic defibrillation implantation trial，MADIT)研究中，對(duì)LVEF≤30%的重度左室缺血性功能障礙患者植入ICD的臨床作用進(jìn)行評(píng)估，得出fQRS與SCD或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加不相關(guān)[13]。然而，在Ⅱ期MADIT中，左束支阻滯和下壁fQRS患者的SCD或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[14]。

來自12項(xiàng)研究、以500名以上的CAD及非缺血性心肌病患者為研究對(duì)象的Meta分析[15]結(jié)果表明，fQRS與SCD的發(fā)生率和全因死亡率相關(guān)，可作為SCD的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。fQRS與全因死亡率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.71(95%CI：1.02～2.85)和SCD相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)2.20(95%CI：1.05～4.62)密切相關(guān)。fQRS作為描述致命性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的一種工具，更重要的價(jià)值在于識(shí)別SCD的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3碎裂QRS波與慢性心力衰竭患者心臟性猝死的相關(guān)性

Pei等[16]對(duì)1 570例慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者的心電圖進(jìn)行分析，其中包括572例NIDCM患者和998例缺血性心肌病患者。隨訪36個(gè)月后，438例(27.90%)死亡，其中158例(36.07%)發(fā)生SCD。大部分發(fā)生SCD的NIDCM患者，其下壁導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)了J波;大部分發(fā)生SCD的缺血性心肌病患者，其下壁導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)了fQRS。該研究認(rèn)為，心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)J波和fQRS可預(yù)測(cè)NIDCM和缺血性心肌病患者發(fā)生SCD的高風(fēng)險(xiǎn)，可作為CHF患者SCD風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2.4碎裂QRS波與Brugada綜合征心臟性猝死的相關(guān)性

Morita等[17]分析了115名Brugada綜合征患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)43%的患者存在fQRS，更常見于室顫組，而SCN5A基因突變(33%)更常見于存在fQRS的患者中。這項(xiàng)研究表明fQRS作為自發(fā)性室顫和Brugada綜合征的標(biāo)識(shí)，可用來預(yù)測(cè)暈厥的高風(fēng)險(xiǎn)。

fQRS代表心肌瘢痕，而心肌瘢痕會(huì)促發(fā)折返和導(dǎo)致惡性室性心律失常。它與致病率和死亡率升高、SCD和反復(fù)心血管事件密切相關(guān)，對(duì)預(yù)測(cè)SCD風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)結(jié)構(gòu)性心臟病及Brugada綜合征患者選擇適當(dāng)?shù)闹委熝b置具有重要的臨床價(jià)值。聯(lián)合復(fù)極異常標(biāo)記(microvolt T-wave alternans，MTWA)，fQRS(代表心室去極化異常的標(biāo)記)對(duì)SCD的預(yù)測(cè)將更有價(jià)值。

2.5碎裂QRS波與致心律失常性右室心肌病患者心臟性猝死的相關(guān)性

Peters等[18]對(duì)360例致心律失常性右室心肌病患者心電圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)306例(85%)患者的心電圖存在fQRS，而對(duì)照組僅有2%。研究顯示，盡管fQRS的存在和心臟事件SCD的發(fā)生之間沒有顯著的相關(guān)性，但是右室心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)存在fQRS對(duì)篩選致心律失常性右室心肌病具有重要的臨床價(jià)值。

2.6碎裂QRS波與肥胖及超重患者發(fā)生心臟性猝死的相關(guān)性

肥胖與SCD高風(fēng)險(xiǎn)之間具有顯著的相關(guān)性，然而，如何識(shí)別肥胖患者是否具有SCD高風(fēng)險(xiǎn)性仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。Narayanan等[19]分析比較了正常肥胖患者和SCD肥胖患者的心電圖，QRS間期<120 ms，發(fā)現(xiàn)與正常組[n=405，(64.9±11.0)歲，64.7%為男性]相比，肥胖組[n=185，(64.9±13.8)歲，67.0%為男性]發(fā)生fQRS的例數(shù)明顯增多。多重分析顯示，單側(cè)區(qū)域發(fā)生fQRS與SCD顯著相關(guān)(OR=2.84，95%CI:1.01～8.02；P=0.05)。由脂肪浸潤和纖維化引起的心肌細(xì)胞電紊亂可能是肥胖患者發(fā)生心律失常的重要機(jī)制。fQRS尤其是單側(cè)區(qū)域的fQRS，是肥胖或超重患者發(fā)生SCD的潛在危險(xiǎn)標(biāo)記。與之前不同的是，在 Ⅱ 期MADIT中，下壁fQRS患者發(fā)生SCD或全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[14]。

此外，在普通人群中，QRS-T角、QRS向量和T波向量反映去極化和復(fù)極化的異質(zhì)性，因此能夠預(yù)測(cè)心臟事件相關(guān)住院率以及包括慢性心力衰竭心臟性死亡[20]在內(nèi)的心臟性死亡[21]。盡管QRS波單一標(biāo)記的預(yù)測(cè)作用有限，但聯(lián)合心電圖危險(xiǎn)標(biāo)記可有助于提高對(duì)SCD風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別能力。

3　可能的發(fā)生機(jī)制

正如前文所述，fQRS與SCD患病率升高以及復(fù)發(fā)性心臟事件的發(fā)生密切相關(guān)。心臟纖維化已被多項(xiàng)研究證實(shí)為SCD主要的誘發(fā)機(jī)制[22]。此外，fQRS代表心室去極化過程，是除心臟纖維化外，SCD患病率和死亡率升高和復(fù)發(fā)性心臟事件的發(fā)生密切相關(guān)的另一關(guān)鍵機(jī)制。

4　結(jié)語

綜上所述，fQRS代表由于心肌瘢痕、不均一激活導(dǎo)致的傳導(dǎo)延遲，對(duì)冠心病患者的心肌瘢痕和死亡率，以及植入ICD患者的心律失常事件和死亡率均有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，也代表非缺血性心肌病、致心律失常性右室心肌病和Brugada綜合征患者預(yù)后不良。心電圖fQRS的存在也被認(rèn)為是致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不良和Brugada綜合征的標(biāo)記物，它能預(yù)測(cè)Brugada綜合征患者在隨訪過程中發(fā)生的心室顫動(dòng)。此外，fQRS對(duì)預(yù)測(cè)SCD風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)結(jié)構(gòu)性心臟病、Brugada綜合征患者選擇合適的治療裝置也有重要的臨床價(jià)值。然而，fQRS不具有特異性，也可以在其他心肌疾病心電圖中觀察到，如心肌病和先天性心臟病，其對(duì)疾病診斷和預(yù)后的指示只能解釋相關(guān)的臨床證據(jù)和心肌受累的類型，而并不具有顯著的特異性。聯(lián)合復(fù)極異常標(biāo)記MTWA和信號(hào)平均心電圖，fQRS對(duì)SCD的預(yù)測(cè)將會(huì)更有價(jià)值。因此，有必要進(jìn)一步探討fQRS對(duì)SCD的危險(xiǎn)分層，特別是非缺血性心肌病和心力衰竭中的fQRS。盡管SCD的危險(xiǎn)分層具有一定的挑戰(zhàn)性，但fQRS被認(rèn)為是與死亡率和SCD危險(xiǎn)分層相關(guān)的一項(xiàng)非侵入性的心電圖標(biāo)記，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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Research progress on the relativity between fragmented QRS complex and sudden cardiac death

Liu Gang, Ma Fang-fang

(Department of Cardiology, the First Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050031, China)

Fragmented QRS complex(fQRS) is regarded to derive from conduction delay caused by myocardial scar, which is commonly seen in patients with coronary heart disease and myocardial infarction, and also in patients suffering from cardiomyopathy and congenital heart disease. Clinically, fQRS plays important roles in the prediction, prevention and treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, and the early warning of Brugada syndrome and non-ischemic cardiomyopathy. Since the risk stratification of sudden cardiac death(SCD) is obviously bounded in major risk factors and predictors, it is required to explore new noninvasive electrocardiologic examination method. fQRS can be considered as one of the important parts in the risk stratification or risk score of SCD.

sudden cardiac death; fragmented QRS complex; electrocardiogram

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(16277707D，13277720D)；河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)重點(diǎn)科技研究計(jì)劃(20150190，20150191)

050031 河北 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

劉剛，主任醫(yī)師，主要從事心電生理起搏器、心衰綜合治療與研究。

馬芳芳，E-mail：fangfangma1985@hotmail.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.003

2016-07-16)(本文編輯：顧艷)