從事困難氣道管理培訓(xùn)7年體會

鄭俊奕，王可佳，羅艷霞，陳 鷥

從事困難氣道管理培訓(xùn)7年體會

鄭俊奕，王可佳，羅艷霞，陳 鷥

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

困難氣道是嚴(yán)重威脅患者生命安全的一種臨床危象，一直以來都備受重視，相關(guān)培訓(xùn)和研討在各地廣泛開展。由于各地條件和技術(shù)的差異，其困難氣道管理理論與實戰(zhàn)技能參差不齊。我院面向全國舉辦困難氣道管理學(xué)習(xí)班已有7年時間，積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗，形成了較成熟的困難氣道管理理念，現(xiàn)對教學(xué)過程中學(xué)員比較關(guān)注的問題進(jìn)行探討。

醫(yī)學(xué)教育；困難氣道；管理培訓(xùn)

建立人工氣道不僅是麻醉醫(yī)生用來實施全身麻醉的主要手段，更是臨床上搶救危重患者的必需技術(shù)。困難氣道是指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生使用常規(guī)器材，通過正常操作，不能夠完成氣管內(nèi)插管或無法完成有效人工通氣的，或者兩種情況同時存在。筆者所在單位為中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會的困難氣道培訓(xùn)基地，近7年一直從事困難氣道管理培訓(xùn)工作，包括授課、臨床演示、研討等。在教學(xué)過程中，通過和學(xué)員的交流以及對該領(lǐng)域國內(nèi)外研究進(jìn)展的學(xué)習(xí)，筆者針對教學(xué)過程中學(xué)員最關(guān)心的幾個方面來談?wù)勛陨眢w會。

1　困難氣道臨床實戰(zhàn)需要簡化流程

在困難氣道處理流程方面，各國醫(yī)學(xué)界有自己的指南，其中美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）發(fā)布的困難氣道管理臨床指南廣受臨床醫(yī)生認(rèn)可，該指南自1993年發(fā)布以來，已經(jīng)過2003年、2013年兩次更新。ASA困難氣道管理臨床指南在臨床醫(yī)生遭遇困難氣道時有著非常重要的指導(dǎo)意義，但指南內(nèi)容以及處理流程較繁瑣，更適合臨床醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)性學(xué)習(xí)［1］。在臨床實戰(zhàn)過程中，困難氣道通常是一種較為緊急的狀況，尤其是當(dāng)判斷一名患者是否存在困難氣道的物理指標(biāo)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均不理想時，往往導(dǎo)致臨床醫(yī)生處于遭遇戰(zhàn)狀態(tài)，所以筆者認(rèn)為每個醫(yī)院的相關(guān)科室（如麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科等），都有必要在系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，結(jié)合本科人員的技術(shù)特點、科室條件以及科室服務(wù)對象特點來制訂處理困難氣道的簡化流程，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生在遭遇困難氣道時可以快速確定下一步處理流程，避免漫無目的的嘗試。筆者參考ASA困難氣道管理臨床指南，并與多位從事困難氣道管理培訓(xùn)的教師和臨床一線醫(yī)生交流，擬出一個困難氣道管理的簡化策略，在培訓(xùn)中與學(xué)員分享（見圖1）。該策略或許無法做到面面俱到，但可以幫助同行在面臨、處理困難氣道的緊急情況時形成一種更快捷、合理的思路。

2　培養(yǎng)處理困難氣道能力的關(guān)鍵

困難氣道管理教學(xué)過程中，教師和學(xué)員經(jīng)常會置身于琳瑯滿目的困難氣道工具中，教師在教學(xué)過程中總會思考理念、技術(shù)和工具究竟應(yīng)側(cè)重哪一方面才能使學(xué)員獲益最大；而學(xué)員由于困難氣道管理方面的知識接觸較少，也很難明確自己的學(xué)習(xí)重點，甚至理不清思路。筆者在幾年的困難氣道管理實踐和教學(xué)中體會到，要把困難氣道處理得更好，首先要熟讀困難氣道的處理流程和相關(guān)指南，2013年中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會也制定了最新版本的困難氣道管理指南［2］供國內(nèi)從業(yè)人員學(xué)習(xí)并指導(dǎo)工作，同時還有一系列參考書可供學(xué)習(xí)。在熟讀這些理論知識的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床及既往病例討論形成合理的困難氣道臨床處理思路。在近年的交流學(xué)習(xí)中，困難氣道病例討論形式廣受學(xué)員喜愛，通過面對面、網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行困難氣道病例討論并積極思考、總結(jié)，有助于形成合理的困難氣道處理思路。在此基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生尤其是麻醉醫(yī)生必須熟悉科室既有的可用于困難氣道的工具和一兩種不需要特殊工具的困難氣道處理技術(shù)。因為醫(yī)療資源投入有限，不同醫(yī)院在困難氣道工具的配備方面各有不同，但無論工具多寡，均應(yīng)熟練掌握本科室已有工具的操作技巧；另外還有一些不需要特殊工具的方法，如逆行氣管插管、經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管、氣管切開等，應(yīng)該挑選其中的一兩種方法熟練掌握，在臨床工作中也可以解決相當(dāng)一部分困難氣道問題。綜上所述，培養(yǎng)困難氣道處理能力首先要主動學(xué)習(xí)理論知識，形成合理策略，進(jìn)而熟練使用身邊既有工具，同時掌握一兩種不需要特殊工具的困難氣道處理技術(shù)。

3　麻醉科如何配備困難氣道工具

在困難氣道管理交流中，經(jīng)常會面臨這樣一個問題——醫(yī)院應(yīng)購買什么樣的困難氣道工具？筆者認(rèn)為要回答這個問題，需考慮兩方面因素：（1）本院實際情況，包括醫(yī)院主要的患者種類和購置該類工具的預(yù)算。如醫(yī)院需要建立人工氣道的患者中氣道畸形或通氣困難者較多，宜選擇適合做清醒保留自主呼吸氣管插管的工具（纖支鏡等）；如果患者中以普通喉鏡暴露聲門困難者居多，可選擇提高聲門顯露程度的Macintosh喉鏡或各種視頻喉鏡等。各種工具雖然功能特點有所側(cè)重，但多數(shù)具備交叉作用，熟練掌握操作技術(shù)可使某種工具的適用范圍變得更廣。另外，可根據(jù)醫(yī)院預(yù)算購進(jìn)同類產(chǎn)品中不同價位的工具，如一代或二代產(chǎn)品、國產(chǎn)或進(jìn)口產(chǎn)品等，只要熟練掌握工具的使用方法，低價工具也可發(fā)揮大的作用。（2）根據(jù)困難氣道處理流程的需要來購買工具。綜觀各種版本的困難氣道處理流程，其中有3個關(guān)鍵步驟對工具或技術(shù)有一定要求，即保留自主呼吸氣管插管、使用聲門上工具、使用聲門下技術(shù)。因此在購置困難氣道工具時可以側(cè)重考慮購進(jìn)能滿足這3方面要求的工具，適合用做保留自主呼吸氣管插管的工具首先考慮纖支鏡或可視電子軟鏡，還有一些產(chǎn)品如光棒、視可尼可視管芯以及一些同類工具產(chǎn)品均可選用；聲門上工具目前最常用的是口（鼻）咽通氣道、喉罩及各種類似喉罩作用的工具、喉管等，價格較便宜，建議常規(guī)準(zhǔn)備；聲門下技術(shù)中除了常用技術(shù)如逆行氣管插管術(shù)和氣管切開術(shù)外，目前有各種可用作快速氣管切開或環(huán)甲膜穿刺的工具，也可選擇性購買。此外，筆者特別推薦視頻喉鏡，因其可以顯著提高聲門暴露程度，避免因聲門暴露不理想而導(dǎo)致的粗暴操作，目前市場上該類產(chǎn)品種類繁多，可挑選其中一種配備。

4　臨床上困難氣道管理技術(shù)、工具的選用策略

具備了困難氣道管理的技術(shù)和工具后，如何在千變?nèi)f化的臨床場景中合理使用各種技術(shù)與工具呢？這就要求我們掌握豐富的理論知識，臨床工作中積極主動操練各種技術(shù)，在模型上使用各種工具，在不增加患者創(chuàng)傷和費用的原則下，在正?；颊呱砩涎菥毟鞣N技術(shù)、工具，以熟練掌握其功能特點。利用反復(fù)的理論學(xué)習(xí)和實操形成合理的應(yīng)對困難氣道的策略，即臨床思維。筆者根據(jù)自身體驗、觀摩同行以及典型病例學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)各種常用的困難氣道管理技術(shù)和工具具有不同的功能側(cè)重。如纖支鏡或電子軟鏡在各種困難氣道中使用較為廣泛，尤其適用于清醒保留自主呼吸氣管插管，但對于氣道分泌物多或滲血的患者不適合；視頻喉鏡適用于Mallampati分級高的患者和一些聲門上腫物患者，但開口受限患者不適用；盲探技術(shù)（如經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管、光棒等）適用于開口受限但通氣無障礙的患者，但因盲探技術(shù)通常需要較長時間故不適用于急癥氣道；口咽通氣管、鼻咽通氣管、喉罩適用于麻醉誘導(dǎo)后通氣困難的患者，其中喉罩可作為一種臨時人工氣道進(jìn)行控制通氣；食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管、聲門下技術(shù)適用于緊急困難氣道和氣道嚴(yán)重畸形患者；聯(lián)合工具如視頻喉鏡聯(lián)合探條、纖支鏡等用于嚴(yán)重聲門暴露困難和咽喉部畸形的患者等。各種工具之間會存在功能重疊的情況，但選擇針對性強的工具可以減少插管次數(shù)，減輕患者損傷，縮短建立人工氣道的時間。

5　向非麻醉學(xué)科同事推廣實用有效的新技術(shù)

建立人工氣道除了是麻醉醫(yī)生做氣管內(nèi)全身麻醉的必要手段，同時也是心肺復(fù)蘇過程中高級生命支持的必需手段，是臨床治療呼吸衰竭等急危重癥的重要措施，是患者實施機械通氣的前提，是臨床醫(yī)生應(yīng)該掌握的基本醫(yī)療技術(shù)［3］。在所有醫(yī)療人員中，麻醉醫(yī)生無疑是最擅長建立人工氣道的，但作為一種基本醫(yī)療技術(shù)，又要求其他學(xué)科的醫(yī)生也將其掌握。困難氣道管理培訓(xùn)過程中，經(jīng)常涉及新的、使建立人工氣道變得更加簡單、快捷的技術(shù)和工具，因此我們在對來自國內(nèi)不同地區(qū)、不同醫(yī)院的麻醉醫(yī)生進(jìn)行困難氣道管理培訓(xùn)時，也向他們灌輸一種思想，鼓勵他們把實用的、有效的建立人工氣道的方法介紹給各自醫(yī)院非麻醉學(xué)科的同事，幫助他們在臨床工作中切實提高建立人工氣道的效率。我們建議麻醉醫(yī)生向本院同事推薦3種工具：視頻喉鏡、喉罩、聯(lián)合導(dǎo)管或喉管。其中喉罩、聯(lián)合導(dǎo)管（ET-Combitube）和喉管（Laryngeal Tube）屬于聲門上工具，可以在不暴露聲門的情況下快速有效地建立人工氣道，在2010年AHA心肺復(fù)蘇指南上被特別推薦使用［4］。視頻喉鏡可更簡便、直觀地暴露聲門，經(jīng)過簡單訓(xùn)練后便能掌握，可增加醫(yī)療人員建立人工氣道的信心。以上3種工具能幫助非麻醉專業(yè)醫(yī)療工作者更高效地為患者建立人工氣道。除此之外還推薦對昏迷致舌根后墜患者使用口（鼻）咽通氣道，可有效開放上呼吸道。

以上是近7年來筆者從事困難氣道管理教學(xué)過程中，通過廣泛交流選取的具有代表性的問題的總結(jié)，僅供參考。

圖1　處理困難氣道的簡化策略

［1］Jeffrey L，Hagberg C A，Caplan R A，et al.Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway：An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway［J］.Anesthesiology，2013（118）：251-270.

［2］于布為，吳新民，左明章，等.困難氣道管理指南［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（1）：93-98.

［3］CARIH A.HAGBERG.BENUMOF氣道管理學(xué)［M］.2版.田鳴，左明章，李天佐，等，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

［4］Morrison L J，Deakin C D，Morley P T，et al.Part 8：Advanced life support：2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care ScienceWith Treatment Recommendations ［J］.Circulation，2010（122）：345.■

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