部分小腸微創(chuàng)切除在絞窄性腹股溝疝患者中的應(yīng)用研究

甘春成，馬文飚，刁海鑫（.青海省西寧市第三人民醫(yī)院 普外科，青海 西寧 80005；.青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 80007）

部分小腸微創(chuàng)切除在絞窄性腹股溝疝患者中的應(yīng)用研究

甘春成1，馬文飚2，刁海鑫1
（1.青海省西寧市第三人民醫(yī)院 普外科，青海 西寧 810005；2.青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810007）

目的探討腹腔鏡部分小腸切除術(shù)聯(lián)合開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)對(duì)絞窄性腹股溝疝患者的應(yīng)用研究。方法選取2008年1月-2015年12月于該院收治的98例絞窄性腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案分為微創(chuàng)組（n=41，腹腔鏡部分小腸切除術(shù)聯(lián)合開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)）和開(kāi)腹組（n=57，開(kāi)放式小腸切除術(shù)聯(lián)合Bassini修補(bǔ)術(shù)）。比較兩組術(shù)前基線(xiàn)資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、生存狀況和疝復(fù)發(fā)率。結(jié)果兩組術(shù)前基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。微創(chuàng)組的術(shù)后慢性疼痛不適的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均明顯低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間、切口感染、腹股溝淤血或血腫發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)和圍手術(shù)期死亡率等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對(duì)絞窄性腹股溝疝患者而言，腹腔鏡部分小腸切除術(shù)聯(lián)合開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)不僅能充分利用無(wú)張力補(bǔ)片修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)，并避免了腸管切除對(duì)補(bǔ)片的污染，降低了感染和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡手術(shù)；絞窄性腹股溝疝；補(bǔ)片

腹股溝疝是腹腔內(nèi)的臟器通過(guò)腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的疝，是腹外疝最常見(jiàn)的類(lèi)型，同時(shí)也是普外科的常見(jiàn)疾病，其主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或陰囊出現(xiàn)可復(fù)性的腫物，影響了患者正常的工作和生活，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嵌頓性疝，甚至發(fā)展到腸壁動(dòng)脈血流障礙，出現(xiàn)絞窄性疝，危及生命。外科治療是腹股溝疝唯一的治愈方法，以往主要采用張力疝修補(bǔ)術(shù)來(lái)對(duì)組織進(jìn)行拉攏縫合，但其張力較高，破壞了正常的組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來(lái)，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)因其符合人體的生理解剖特征，術(shù)后并發(fā)癥少見(jiàn)，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛［1］，但其會(huì)提高術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于絞窄性腹股溝疝患者而言，常常需要進(jìn)行部分小腸切除，此時(shí)直接進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)的話(huà)，感染風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，本研究對(duì)絞窄性腹股溝疝患者給予腹腔鏡部分小腸切除術(shù)的同時(shí)，給予開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)來(lái)處理，臨床應(yīng)用效果令人滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2008年1月-2015年12月于我院收治的98例絞窄性腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案分為微創(chuàng)組（n=41，腹腔鏡部分小腸切除術(shù)聯(lián)合開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)）和開(kāi)腹組（n=57，開(kāi)放式小腸切除術(shù)聯(lián)合Bassini修補(bǔ)術(shù)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者的病史、臨床癥狀及體征確診為絞窄性腹股溝疝；②年齡＞18歲；③美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；④臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎和腦等臟器疾病或惡性腫瘤；②術(shù)中因各種情況改行其他術(shù)式。所有患者均自愿參加本研究，已簽署知情同意書(shū)，且本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、ASA分級(jí)、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、體溫（T）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、血漿白蛋白（albumin，ALB）、基礎(chǔ)病史（高血壓、冠心病、糖尿病和慢性肝?。?、腹股溝疝的類(lèi)型（斜疝/直疝）和絞窄持續(xù)時(shí)間等術(shù)前基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組的術(shù)前基線(xiàn)資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均在術(shù)前給予充分補(bǔ)液，術(shù)中采用全麻。開(kāi)腹組患者在腹股溝區(qū)的內(nèi)外環(huán)中間取一長(zhǎng)4.0～6.0 cm的切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、提睪肌后，找到并切開(kāi)疝囊，然后將壞死的腸管提出體外，切除壞死部分后行端端吻合術(shù)，回納入腹腔內(nèi)，接著對(duì)疝囊進(jìn)行游離和結(jié)扎，游離精索，最后行常規(guī)的Bassini疝修補(bǔ)術(shù)。微創(chuàng)組的手術(shù)過(guò)程主要包括以下3個(gè)步驟：①首先進(jìn)行腹腔鏡下部分小腸切除術(shù)，在肚臍下緣行一長(zhǎng)約1.0 cm的弧形切口，常規(guī)建立氣腹并探查腹腔，在患側(cè)的臍下外側(cè)的腹直肌外緣植入10 mm的套管針，在恥骨聯(lián)合與肚臍連線(xiàn)的中點(diǎn)處植入5 mm的套管針，探查腹腔并判斷嵌頓腸管有無(wú)壞死，然后予以回納；②釋放腹腔內(nèi)的氣體，在內(nèi)外環(huán)中間行一長(zhǎng)4.0～6.0 cm的切口，逐層切開(kāi)并游離精索，切開(kāi)提睪肌，游離疝囊并予以完全回納，然后采用聚丙烯補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)，逐層縫合切口，覆蓋無(wú)菌敷料；③再次建立氣腹，游離小腸后，確定壞死的擬進(jìn)行切除的小腸段，將腹直肌外緣的穿刺切口延長(zhǎng)約3.0～5.0 cm，將擬切除的小腸部分提至體外進(jìn)行常規(guī)切除，然后行端端吻合術(shù)，最后回納入腹腔。所有患者術(shù)后均常規(guī)給予3～5 d的預(yù)防性抗炎治療。

1.2.2研究方法記錄并比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、生存狀況、疝復(fù)發(fā)率等術(shù)中及術(shù)后資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料若呈正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，若呈非正態(tài)分布，則以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

結(jié)果表明，微創(chuàng)組的術(shù)后慢性疼痛不適的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均明顯低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間、切口感染、腹股溝淤血或血腫發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)和圍手術(shù)期死亡率等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組術(shù)中和術(shù)后資料比較

3　討論

絞窄性腹股溝疝是指嵌頓性腹股溝疝發(fā)展到腸壁動(dòng)脈血流障礙的階段，此時(shí)患者常有劇烈持續(xù)性腹痛、頻繁嘔吐、嘔吐物含咖啡樣血液或出現(xiàn)血便、血性腹腔積液等表現(xiàn)，須立即進(jìn)行手術(shù)治療，解除腸管的梗阻，挽救患者的生命。對(duì)于合并腸管壞死的絞窄性腹股溝疝患者而言，以往臨床上多采用開(kāi)放式小腸切除+Bassini修補(bǔ)術(shù)，其雖然效果尚可，但Bassini法屬于傳統(tǒng)的有張力修補(bǔ)術(shù)，其將不同組織和解剖平面強(qiáng)制縫在一起，損傷了腹股溝區(qū)正常的生理功能，且術(shù)后常出現(xiàn)慢性疼痛不適。自上世紀(jì)90年代左右無(wú)張力修補(bǔ)的概念提出以來(lái)，隨著外科技術(shù)和材料學(xué)的迅速發(fā)展，多種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，多個(gè)研究已證實(shí)對(duì)于腹股溝疝而言，傳統(tǒng)的Bassini修補(bǔ)術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量和復(fù)發(fā)率等方面差于無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。張海河等［2］表明與Bassnini術(shù)式相比，Millikan無(wú)張力腹股溝修補(bǔ)術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低和術(shù)后生活質(zhì)量高的特點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣。李金龍等［3］研究結(jié)果表明對(duì)于絞窄性腹股溝疝的老年患者而言，應(yīng)用聚丙烯補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)Bassini術(shù)，故無(wú)張力疝修補(bǔ)不僅可用于單純性腹股溝疝，其同樣適合于絞窄性腹股溝疝。但是對(duì)于伴有小腸壞死的絞窄性腹股溝疝患者能否應(yīng)用無(wú)張力補(bǔ)片進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)，臨床上仍然較為謹(jǐn)慎，被視為補(bǔ)片修補(bǔ)的相對(duì)禁忌證［4］，因?yàn)樵谶M(jìn)行腸管切除和吻合術(shù)后再置入補(bǔ)片材料會(huì)大大增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重后果。盡管?chē)?guó)外近期有多個(gè)研究［5-6］報(bào)道應(yīng)用補(bǔ)片材料不會(huì)增加此類(lèi)絞窄性腹股溝疝患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但因病例數(shù)較少?lài)?guó)內(nèi)尚沒(méi)有廣泛采用。

除了改變疝修補(bǔ)方法外，腹股溝疝患者的手術(shù)方式的選擇也是近年來(lái)研究的一大熱點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的應(yīng)用和不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)在腹股溝疝的治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛［7-9］。木再帕爾·木合塔江的研究［10］表明對(duì)于成人腹股溝疝患者而言，與傳統(tǒng)開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，總住院費(fèi)用更大，但術(shù)后住院時(shí)間和總住院天數(shù)更短，兩者的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率相比無(wú)明顯差異。近期的一個(gè)Meta分析結(jié)果證實(shí)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在降低慢性疼痛和術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，在復(fù)發(fā)率方面兩者無(wú)明顯差異［11］。但以往研究對(duì)象主要是普通腹股溝疝，較少談及腹腔鏡技術(shù)在絞窄性腹股溝疝中的應(yīng)用效果，尤其是需要行小腸切除術(shù)的絞窄性腹股溝疝患者。宋斌等［12］回顧性分析了18例腹股溝嵌頓疝患者的臨床資料后認(rèn)為腹腔鏡下腹腔探查、嵌頓疝松解術(shù)與疝囊高位結(jié)扎術(shù)更加適合急診腹股溝嵌頓疝的治療，其具有暴露充分、操作簡(jiǎn)便和易掌握等優(yōu)點(diǎn)，且可同時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理對(duì)側(cè)的隱匿性疝，安全可靠，符合微創(chuàng)治療的原則。但其并沒(méi)有同時(shí)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)此，本研究嘗試對(duì)絞窄性腹股溝疝患者首先進(jìn)行腹腔鏡下探查，將已判斷壞死需行切除的部分腸管先回納入腹腔，然后行開(kāi)放式的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中不要切開(kāi)或打開(kāi)疝囊，將其完全銳性分離后予以回納，這樣就避免了術(shù)區(qū)的污染，在進(jìn)行聚丙烯補(bǔ)片修補(bǔ)后再重新建立氣腹，行腹腔鏡部分小腸切除術(shù)，通過(guò)腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)的配合來(lái)最大效果地避免腸內(nèi)容物對(duì)補(bǔ)片的污染風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明在兩組的術(shù)前基線(xiàn)資料比較無(wú)明顯差異的前提下，微創(chuàng)組患者無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，而開(kāi)腹組則高達(dá)14.0%，這可能與切口感染有關(guān)，開(kāi)腹組中術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)者均發(fā)生切口感染，提示切口感染是疝復(fù)發(fā)的一大危險(xiǎn)因素，雖然兩組的切口感染率相比無(wú)顯著差異，這可能與本研究中納入的例數(shù)較少有關(guān)。此外，微創(chuàng)組的術(shù)后慢性疼痛不適發(fā)生率為2.4%，明顯低于開(kāi)腹組的19.3%（P＜0.05），這可能是由于補(bǔ)片材料對(duì)腹股溝區(qū)的結(jié)構(gòu)影響較小，無(wú)需在高張力的條件下進(jìn)行過(guò)多的縫合。慢性疼痛不適是近年來(lái)越來(lái)越受到臨床重視的一類(lèi)并發(fā)癥，其不利于患者術(shù)后的正常工作和生活，甚至導(dǎo)致喪失勞動(dòng)能力。因此，腹腔鏡部分小腸切除術(shù)+開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)有助于改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)絞窄性腹股溝疝患者而言，腹腔鏡部分小腸切除術(shù)聯(lián)合開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)不僅能充分利用無(wú)張力補(bǔ)片修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)，并避免了腸管切除對(duì)補(bǔ)片的污染，降低了感染和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（曾文軍編輯）

Effect of laparoscopy-assisted partial small bowel resection on patients with strangulated inguinal hernia

Chun-cheng Gan1，Wen-biao Ma2，Hai-xin Diao1
（1.Department of General Surgery，the Third People's Hospital，Xining，Qinghai 810005，China；2.Qinghai Provincial People's Hospital，Xining，Qinghai 810007，China）

Objective To investigate the effect of laparoscopy-assisted partial small bowel resection combined with open tension-free hernioplasty on patients with strangulated inguinal hernia.Methods 98 patients with strangulated inguinal hernia from January 2013 to December 2015 in our hospital were enrolled in the study and divided into the minimally invasive group（n=41，laparoscopy-assisted partial small bowel resection combined with open tensionfree hernioplasty）and laparotomy group（n=57，open partial small bowel resection combined with Bassini repair）according to the operation mode.Preoperative baseline data，operation time，postoperative complications，postoperative hospital stay，survival status and recurrence rate were compared between two groups.Results There were no significant differences in preoperative baseline data between the two groups（P＞0.05）.The incidence of postoperative chronic pain and recurrence in the minimally invasive group were significantly lower than that in laparotomy group （P＜0.05）.There were no significant differences in operation time，incidence of incision infection，inguinal bruising or hematoma，postoperative hospital stay，perioperative mortality between the two groups（P＞0.05）.Conclusions For patients with strangulated inguinal hernia，laparoscopy-assisted partial small bowel resection combined with open tension-free hernioplasty could not only make full use of advantages of tension-free repair patch，but also avoid pollution of the bowel resection to patch，which can reduce the risk of infection and recurrence，it is worthy of clinical application.

laparoscopic surgery；strangulated inguinal hernia；patch

R656.21

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.014

1007-1989（2016）07-0057-04

2016-05-05