神經(jīng)內(nèi)鏡治療第三腦室囊蟲病的臨床分析

安彩霞，李強(qiáng)，粱文濤，潘亞文，張新定，賀振華（.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 兒科，甘肅 蘭州 730030；.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，甘肅 蘭州 730030）

神經(jīng)內(nèi)鏡治療第三腦室囊蟲病的臨床分析

安彩霞1，李強(qiáng)2，粱文濤2，潘亞文2，張新定2，賀振華2
（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 兒科，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，甘肅 蘭州 730030）

目的探討應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療第三腦室囊蟲病的手術(shù)方法及相關(guān)問題。方法回顧性分析2009年7月-2014年12月7例第三腦室囊蟲病患者的臨床資料，年齡12～49歲，所有患者均行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室囊蟲切除手術(shù)，術(shù)后給予阿苯達(dá)唑口服抗囊蟲藥物治療。結(jié)果患者術(shù)后高顱壓癥狀不同程度緩解，1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，其余患者無明顯手術(shù)并發(fā)癥，復(fù)查頭顱CT或磁共振成像（MRI），全部患者腦室大小形態(tài)不同程度改善，腦積水癥狀緩解，全部病例療效滿意。結(jié)論使用神經(jīng)內(nèi)鏡治療第三腦室囊蟲病操作簡(jiǎn)單、腦組織損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，應(yīng)作為首選治療方法。

神經(jīng)內(nèi)鏡；第三腦室；腦囊蟲病

腦囊蟲病是由豬帶絳蟲幼蟲血行傳播到腦部引起的疾病，目前流行地區(qū)包括亞洲、非洲以及拉丁美洲，同時(shí)也是我國最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲病，主要在我國東北、華北以及西北等地區(qū)流行［1］。相當(dāng)一部分患者是食用了未煮熟的“米豬肉”從而使六鉤蚴侵入人腦，發(fā)育成為囊尾蚴導(dǎo)致發(fā)病，約占全身囊蟲病的80%以上，其中大約7%～30%的腦囊蟲病患者為腦室囊蟲［2］。腦室囊蟲患者多伴有梗阻性腦積水癥狀，表現(xiàn)為高顱壓所致的頭痛、視乳頭水腫等。由于側(cè)腦室枕角和第四腦室是最常見的腦室內(nèi)囊腫存在的部位，第三腦室發(fā)病率較低，所以國內(nèi)報(bào)道較多的是側(cè)腦室及第四腦室囊蟲進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)治療［3］。我科從2009年7月-2014年12月共收治第三腦室囊蟲患者7例，并行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室囊蟲切除手術(shù)，本文對(duì)應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療第三腦室囊蟲的相關(guān)手術(shù)技術(shù)作了初步探討?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組病例7名患者中，男6例，女1例。年齡12～49歲，平均38.2歲。病程4個(gè)月～3年不等。臨床癥狀：所有患者均表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心，5例患者視乳頭水腫，1例患者合并視力下降，2例患者表現(xiàn)為典型的間歇性顱高壓腦積水（Bruns綜合征），頭部位置改變時(shí)突發(fā)劇烈頭痛、眩暈、嘔吐及意識(shí)障礙。所有患者均來自欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，其中4例患者長(zhǎng)期居住在牧區(qū)。

1.2影像學(xué)資料

所有患者術(shù)前均進(jìn)行CT掃描、磁共振平掃及增強(qiáng)（magnetic resonance imaging，MRI）掃描，術(shù)前3天行影像學(xué)評(píng)估，7例患者影像學(xué)資料顯示腦室系統(tǒng)有不同程度擴(kuò)張，以第三腦室擴(kuò)大最為明顯，且伴有雙側(cè)側(cè)腦室對(duì)稱性擴(kuò)大，第三腦室內(nèi)存在囊性病變（圖1），直徑1.0～2.5 cm不等，1例可顯示頭節(jié)。3例行腦室造影CT掃描（圖2），顯示第三腦室充盈缺損。

圖1術(shù)前MRI示

圖2　術(shù)前側(cè)腦室造影

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

本組7例患者行血清囊蟲酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzymes linked immunosorbent assay，ELISA），4例強(qiáng)陽性，2例陽性，1例陰性。

1.4儀器設(shè)備

所有病例均使用德國產(chǎn)硬質(zhì)ZEPPELIN Neuro CAM PAL腦室鏡系統(tǒng)、ZEPPELIN NeuroLight 100光源系統(tǒng)、SONY顯示器、COP-COMP雙極電凝及內(nèi)鏡配套的吸引器頭、微型活檢鉗、微型剪刀和微型異物鉗等設(shè)備。

1.5手術(shù)方法

全部患者氣管插管全麻，取仰臥位，頭部抬高20°，常規(guī)消毒鋪巾，右額做馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)達(dá)中線，后方達(dá)冠狀縫，直徑約3.0 cm，皮瓣翻向額底，冠狀縫前1.0 cm，中線旁2.5～3.0 cm顱骨鉆孔，雙極電凝灼燒硬腦膜后，十字切開硬腦膜，先用腦室穿刺針穿刺，進(jìn)針方向與矢狀面平行，指向外耳道連線，根據(jù)腦皮質(zhì)厚度進(jìn)入，見無色透明腦脊液流出后，拔出腦穿針，順穿刺通道置入鏡鞘，取出針芯，置入內(nèi)鏡可見室間孔、脈絡(luò)叢、丘紋靜脈和隔靜脈，自室間孔進(jìn)入第三腦室。探查第三腦室，探查過程中內(nèi)鏡沖水系統(tǒng)緩慢沖洗腦室，腦室內(nèi)囊蟲可隨腦脊液流動(dòng)自動(dòng)漂出，使用微型活檢鉗輕輕摘除或者使用吸引器吸出囊蟲，后使用37℃地塞米松+慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗腦室（圖3）。第四腦室由于其解剖位置特殊，在普通硬性神經(jīng)內(nèi)鏡下難以到達(dá)，即使腦室及中腦導(dǎo)水管擴(kuò)張明顯者，硬性內(nèi)鏡能夠勉強(qiáng)進(jìn)入第四腦室，但其對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的牽拉損傷也較嚴(yán)重，本組病例均在第三腦室發(fā)現(xiàn)囊蟲囊泡并予以摘除，故未行第四腦室探查。這也為硬性內(nèi)鏡的不足，有待軟性內(nèi)鏡彌補(bǔ)其不足。對(duì)幕下高度懷疑第四腦室囊蟲的患者，可行后正中直切口，小骨窗開顱（一般直徑3.0～4.0 cm），顯示正中孔，用神經(jīng)內(nèi)鏡沖洗探查第四腦室，上述同樣的方法摘除囊蟲，而后繼續(xù)探查導(dǎo)水管通暢狀況并證實(shí)囊蟲是否摘除干凈。

圖3　術(shù)中內(nèi)鏡下所見

2　結(jié)果

7例患者均順利完成手術(shù)，摘除第三腦室內(nèi)所見囊蟲囊泡，摘除過程中4例破裂，應(yīng)用37℃地塞米松+慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗腦室，減輕術(shù)后發(fā)熱反應(yīng)，術(shù)后病理結(jié)果均回報(bào)囊蟲?；颊咝g(shù)后臨床癥狀不同程度明顯緩解，1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，因囊泡囊液蛋白含量高，細(xì)胞數(shù)高，故發(fā)熱反應(yīng)考慮因摘除時(shí)囊泡破裂導(dǎo)致無菌性腦膜炎有關(guān)，術(shù)后予以行腰穿腦脊液置換加地塞米松鞘內(nèi)灌注治療，隔天1次，發(fā)熱癥狀于置換3次后消失，術(shù)后2周出院，其余患者均于術(shù)后第7天出院，術(shù)后第7天患者拆除頭皮縫合線無傷口感染、腦脊液漏和腦膜炎等并發(fā)癥。7例患者術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，平均13.4個(gè)月，術(shù)前癥狀緩解，無其他不良反應(yīng)，復(fù)查頭顱CT或MRI（圖4），全部患者腦室大小形態(tài)不同程度改善，腦積水癥狀緩解。所有患者術(shù)后均口服阿苯達(dá)唑抗囊蟲治療（15 mg/kg，分兩次服用，10 d為1個(gè)療程，停藥15～20 d后，進(jìn)行下一療程治療）。

圖4CT所示

3　討論

3.1一般情況

腦囊蟲病是地方性流行性疾病，多好發(fā)于青壯年，國內(nèi)呈散在流行［4］。相關(guān)研究表明人類對(duì)豬囊尾蚴無自然免疫力［5］，絳蟲卵經(jīng)不同途徑進(jìn)入人體，在上消化道內(nèi)孵化為成熟囊尾蚴，并經(jīng)腸系膜靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，通過脈絡(luò)膜進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，寄生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)［6］。囊尾蚴寄生于腦室內(nèi)可能堵塞腦脊液循環(huán)通路、引起蛛網(wǎng)膜炎癥粘連導(dǎo)致腦脊液循環(huán)、吸收障礙或者刺激腦脊液分泌增加，可引起腦積水。腦室囊蟲囊液相對(duì)腦脊液為高滲液，能不斷吸收腦脊液使囊腔擴(kuò)大，比重與腦脊液接近，在腦室系統(tǒng)中懸浮，隨腦脊液流動(dòng)方向移動(dòng)從而阻塞腦室系統(tǒng)狹窄部位。部分患者口服抗囊蟲藥物后顱內(nèi)壓明顯增高，可能引發(fā)腦疝危及生命，所以腦室囊蟲病早期診斷直接關(guān)系到患者的預(yù)后，故食用米豬肉、糞便中有絳蟲、長(zhǎng)期牧區(qū)生活史、并伴有頭痛、頭暈或Burns征的患者，要考慮腦室囊蟲病可能，須行血清囊蟲ELISA及頭顱CT、MRI等相關(guān)檢查［7-8］。

3.2影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查

第三腦室囊蟲病常并發(fā)梗阻性腦積水，在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為第三腦室擴(kuò)大最為明顯，雙側(cè)側(cè)腦室對(duì)稱性擴(kuò)大［9］。腦室腦囊蟲病活動(dòng)期一般包括囊壁、囊液和頭節(jié)［5］。囊壁在T1加權(quán)像一般表現(xiàn)為環(huán)形高信號(hào)，T2加權(quán)像呈現(xiàn)為低信號(hào)；囊液在T1加權(quán)像為略高于腦脊液的低信號(hào)，T2加權(quán)像上為略低于腦脊液的高信號(hào)；頭節(jié)在T1加權(quán)像上通常與腦實(shí)質(zhì)信號(hào)接近，T2加權(quán)像一般顯示不清，增強(qiáng)掃描時(shí)通常不強(qiáng)化［10］。囊蟲生長(zhǎng)到一定階段，囊液開始玻璃樣變性，頭節(jié)分解，游離水減少，結(jié)合水升高，故使用FLAIR掃描時(shí)，腦脊液為自由水，顯示為低信號(hào)，囊液表現(xiàn)為相對(duì)高信號(hào)，從而提高對(duì)囊蟲的鑒別能力。所以，MRI技術(shù)對(duì)腦室腦囊蟲病的準(zhǔn)確診斷具有重要意義［11］。

免疫學(xué)檢查也是診斷腦囊蟲病的參考依據(jù)，血清ELISA因其較高的敏感性最為常用，但大約20%的結(jié)果為假陽性或者假陰性，腦脊液ELISA檢測(cè)比血清ELISA檢查更敏感［12］。但是腦室腦囊蟲患者多伴有梗阻性腦積水，腰椎穿刺檢查可能引發(fā)腦疝，而且陽性結(jié)果只能證明患者既往有感染史，不能確診是否存在腦室囊蟲感染，故一般不采用腦脊液ELISA檢查，且免疫學(xué)檢查結(jié)果僅作為參考，確診還需結(jié)合病史、臨床癥狀及其他相關(guān)檢查結(jié)果。

3.3手術(shù)相關(guān)及術(shù)后相關(guān)治療

隨著內(nèi)鏡系統(tǒng)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與改進(jìn)，神經(jīng)內(nèi)鏡在微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)中逐步顯現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)，特別是在腦室腦囊蟲病治療方面，內(nèi)鏡手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、腦組織損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少。通過內(nèi)鏡系統(tǒng)可以清晰分辨腦室內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確囊蟲數(shù)量和位置。術(shù)中經(jīng)額角穿刺可以觀察腦室額角、枕角室壁和脈絡(luò)叢，并可以通過室間孔進(jìn)入第三腦室，探查第三腦室室壁和中腦導(dǎo)水管上口［13］。探查過程中腦室壁及第三腦室底可能會(huì)發(fā)現(xiàn)絮狀沉淀物，一般為腦室囊蟲炎性反應(yīng)引起，也可以經(jīng)透明隔造瘺探查對(duì)側(cè)腦室［14］。

內(nèi)鏡沖洗系統(tǒng)在術(shù)中起到了重要的輔助作用，可以使部分腦室囊蟲自行流出或協(xié)助微型活檢鉗取出囊蟲。一方面，使用地塞米松+慶大霉素生理鹽水大量沖洗可以置換嗜酸性細(xì)胞增多的腦脊液，減少腦膜炎并發(fā)癥可能。另一方面，沖洗過程可以使術(shù)中破裂出血的小血管收縮，起到止血的作用，必要時(shí)可以在沖洗鹽水中加入止血藥增強(qiáng)止血效果［15］。

綜上所述，腦室腦囊蟲病的診治應(yīng)首選神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，在內(nèi)鏡術(shù)式不適用于患者時(shí)，可選擇顯微手術(shù)方式及腦室-腹腔分流術(shù)。同時(shí)，術(shù)后結(jié)合病理回報(bào)結(jié)果，均應(yīng)當(dāng)口服抗囊蟲藥物鞏固治療，以取得良好的治療效果。

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（曾文軍編輯）

Clinical analysis of neuroendoscopy treatment of the third ventricle cysticercosis

Cai-xia An1，Qiang Li2，Wen-tao Liang2，Ya-wen Pan2，Xin-ding Zhang2，Zhen-hua He2
（1.Department of Pediatrics，the First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou，Gansu 730030，China；2.Department of Neurosurgery，the Second Hospital of Lanzhou University，Lanzhou，Gansu 730030，China）

Objective To investigate the surgical method of treating the third ventricle cysticercosis with neuroendoscopy and to discuss the related problems.Methods Clinical data of 7 cases of the third ventricle cysticercosis from July 2009 to December 2014 were retrospectively analyzed.Patients aged from 12 to 49 and all of them received endoscopic resection of the third ventricle cysticercosis and orally taken Albendazole after surgery. Results The symptoms of high intracranial pressure in patients show different levels of releasing，except 1 case with postoperative fever symptoms，the other patients had no other palpable complications.After rechecked by CT and MRI，the size and shape of ventricle of all patients improved to varying degrees and hydrocephalus symptoms was relieved that all cases were satisfactory.Conclusions The treatment of neuroendoscopy aimed to the third ventricle cysticercosis is simple，safe and with less postoperative complications，which should be the preferred treatmnt to the third ventricle.

neuroendoscopy；the third ventricle；neurocysticercosis

R532.33；R651.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.022

1007-1989（2016）07-0094-04

2015-02-07

李強(qiáng)，E-mail：strong908@163.com；Tel：0931-8943720