顱內(nèi)結核MRI影像特點分析

方軍杰 孫微 夏建筆

顱內(nèi)結核MRI影像特點分析

方軍杰 孫微 夏建筆

目的 分析顱內(nèi)結核病的MRI影像特點，探討MRI在顱內(nèi)結核的診斷價值。方法 收集2010年10月至2014年9月行頭顱MRI檢查，臨床確診為顱內(nèi)結核患者共44例，對其MRI影像特點作回顧性分析。結果 44例中結核性腦膜炎18例，腦實質(zhì)結核16例，混合型10例。結核性腦膜炎MRI特點多為部分腦池、腦裂模糊、閉塞、甚至消失，以鞍上池及兩側外側裂池最為顯著，增強后明顯強化，呈線條狀居多。腦實質(zhì)結核共16例307個病灶，其中粟粒型結核MRI信號多均勻，T2FLAIR顯示較敏感，呈稍高信號，增強后主要表現(xiàn)為均勻強化和環(huán)形強化實性中心；結節(jié)型結核MRI信號不均勻居多，病灶周圍呈稍長或等T1、稍長或等T2信號，中心呈長或等T1、長T2信號，增強后多呈環(huán)形強化實性中心；結核瘤可單發(fā)或多發(fā)，平掃病灶周圍呈等T1、等或短或稍長T2信號，中心呈長或等T1、長或等T2信號，增強后以環(huán)形強化實性中心為主。8例合并腦積水，5例合并腦動脈炎，2例合并腦梗塞。結論 MRI影像能準確反映顱內(nèi)結核的病理變化，通過MRI觀察顱內(nèi)結核的影像特點為臨床提供更有價值的診斷信息。

顱腦 結核 磁共振成像

由于多重耐藥結核桿菌增加，人口流動及艾滋病人數(shù)增多等原因，結核病的發(fā)病率升高。據(jù)統(tǒng)計，約6%的結核病可累及中樞系統(tǒng)［1］。顱內(nèi)結核按病變部位分為腦膜結核、腦實質(zhì)結核及混合型3種［2］。目前診斷顱內(nèi)結核主要依賴于臨床表現(xiàn)、臨床治療效果、影像學檢查及實驗室檢查。常規(guī)實驗室細菌學檢查特異性相對較高，但腦脊液涂片抗酸染色結核桿菌檢出率偏低，敏感性低、耗時長。而MRI檢查在直觀顯示顱內(nèi)結核各型的信號特點方面顯著優(yōu)于其他檢查［3］，且無創(chuàng)性，是診斷顱內(nèi)結核的首選影像學方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2010年10月至2014年9月臨床確診的顱內(nèi)結核患者共44例，其中男26例，女18例；年齡12～63歲，平均26歲。臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)壓增高癥狀、發(fā)熱、乏力、咳嗽、癲癇、腦膜刺激征陽性等。40例同時伴有其他部位結核，其中肺結核37例，腸結核1例，骨結核1例，另1例脊柱結核。納入標準：（1）所有收集的病例均根據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查及抗結核治療有效等資料確診為結核病。（2）具有完整的MRI影像及臨床病史資料。

1.2 檢查技術與方法 所有患者均采用德國Siemens MAGMETOM Avanto 1.5T MR掃描儀和16NV頭頸線圈進行常規(guī)和增強檢查。掃描參數(shù)：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列（FLAIR）T1WI，TR 2400 ms、TE7.3 ms；T2WI，TR 8000ms、TE100ms；快速恢復快速自旋回波（FRFSE）序列T2WI，TR 3180ms、TE 95ms；層厚5mm、間隔1mm；擴散加權成像 DWI，TR 2800ms、TE 88ms，b1=0，b2=1000。增強掃描采用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg體質(zhì)量。

2 結果

本資料中44例顱內(nèi)結核中結核性腦膜炎18例，腦實質(zhì)結核16例，混合型顱內(nèi)結核10例，所有病例中8例合并腦積水，5例合并有腦動脈炎，2例合并腦梗塞。

2.1 結核性腦膜炎的MRI影像表現(xiàn) 本組結核性腦膜炎共18例，MRI表現(xiàn)為部分腦池、腦裂模糊不清、閉塞，平掃在T1WI圖像上呈等信號，顯示不明顯，T2WI 及FLAIR呈稍高信號，增強后見鞍上池腦膜強化、外側裂池腦膜強化、環(huán)池腦膜強化、四疊體池腦膜強化、右顳葉腦膜強化，多以鞍上池及外側裂池最為顯著?？蓮V泛或局限性的不均勻增厚強化，可呈斑片狀、結節(jié)狀、線樣強化。DWI呈等信號。

2.2 腦實質(zhì)結核的MRI影像表現(xiàn) 本組16例腦實質(zhì)結核共307個病灶，多呈散在分布，以幕上居多，其中233個（75.9%）位于大腦，62個（20.2%）位于小腦，12個（3.9%）位于腦干。病灶大小0.1～5.0cm，其中195個（63.5%）≤0.3cm、96個（31.3%）0.3～lcm、16個（5.2%）＞1.0cm。161個（52.4%）病灶周圍存在不同程度水腫。單純腦實質(zhì)結核依據(jù)病灶大小及分布分為粟粒型、多發(fā)結節(jié)型及結核瘤型3種類型。按此分型，研究各型的MRI信號特點（見表1）：粟粒型結核MRI信號多均勻。多發(fā)結節(jié)型結核MRI信號可均勻或不均勻，96個病灶中，62個病灶（64.6%）信號不均勻，平掃病灶呈等或稍長T1信號，稍長T2信號，T2FLAIR序列對病灶的顯示較T2WI敏感、清楚，增強后主要表現(xiàn)為均勻強化和環(huán)形強化實性中心。DWI多呈等或稍高信號。結核瘤可單發(fā)或多發(fā)，周圍呈等T1、等或短或稍長T2信號，中心呈長或等T1、長或等T2信號，增強后以環(huán)形強化實性中心為主。DWI序列上可呈等或高信號。

表1 16例307個腦實質(zhì)結核分型及MRI表現(xiàn)

2.3 混合型顱內(nèi)結核MRI影像表現(xiàn) 共10例。MRI表現(xiàn)兼有腦膜結核和腦實質(zhì)結核二者的MRI影像學改變。合并腦實質(zhì)結核病灶49個。

3 討論

1999年顱內(nèi)結核國際通用分類為結核性腦膜炎、結核性腦炎、結核性血管炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核瘤、結核性腦膿腫。顱內(nèi)結核包括腦膜結核及腦實質(zhì)內(nèi)結核，由于大部分顱內(nèi)結核由結核桿菌血行播散而來，首先以軟腦膜炎癥為特點，故腦膜結核病變居多。結核桿菌侵入顱內(nèi)，軟腦膜血管擴張，通透性增強，出現(xiàn)水腫、滲出。滲出物聚集在以腦基底池為主的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，后隨腦膜表面走形發(fā)展為多發(fā)結核結節(jié)。典型的結核結節(jié)中央常有干酪樣壞死?；壮氐哪X膜增厚和結核肉芽腫形成是腦結核的典型征象［4］。本組18例結核性腦膜炎患者中，增強后均可見廣泛或不同程度的局限性腦膜增厚強化，以鞍上池及外側裂池較為顯著，可呈斑片狀、結節(jié)狀及線樣強化。

隨著結核菌數(shù)量增多致感染加重，遂形成腦實質(zhì)結核。按照腦實質(zhì)結核病變的MRI特點分為粟粒型、多發(fā)結節(jié)型及結核瘤型3種類型。（1）粟粒型腦結核：病灶分布與大腦血供有直接關系，病灶常位于大腦中線區(qū)及皮髓交界區(qū)細小終動脈聚集的部位。早期，病變炎癥滲出，MRI平掃影像上主要表現(xiàn)為長T1、長T2信號彌漫分布的水腫區(qū)，而粟粒結節(jié)顯示并不理想，在T2WI及T2FLAIR序列對病灶的顯示較T1WI敏感。本組病例將在T2WI序列上顯示的病例數(shù)和T2FLAIR上顯示的病例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但T2FLAIR顯示的病灶更為清晰。增強后，彌漫粟粒型腦結核幕上分布較均勻，水腫較輕、病灶常位于水腫的中心，強化多均勻。較小病灶經(jīng)過MRI增強后強化被發(fā)現(xiàn)。（2）結節(jié)型結核：結節(jié)型結核病灶是最常見的一種類型［5］。病灶大小比粟粒性腦結核大，分布亦為血型播散性，本資料以病灶＞3mm、＜10mm劃分為結節(jié)型結核。在16例腦實質(zhì)結核中有8例為結節(jié)型結核病灶，為例數(shù)最多的類型。MRI信號變化取決于干酪性壞死是實性還是液性成分，本組以中心實性強化為多。（3）腦結核瘤型：腦結核瘤分為非成熟型和成熟型結核瘤，非成熟型普遍為非干酪性結核瘤，病理上為增生性結核結節(jié)。成熟型結核瘤的MRI表現(xiàn)取決于病灶的干酪性變，病灶中央為固態(tài)干酪性的結核瘤，T1WI及T2WI均為等至低信號；中央為液態(tài)干酪性結核瘤表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI中央為高信號，DWI可以表現(xiàn)為等高信號，增強后呈環(huán)形強化，其中心液態(tài)的干酪樣壞死即結核性的膿腫。

顱內(nèi)結核并發(fā)癥的發(fā)生，常提示預后欠佳。由于大量結核性纖維素性滲出物阻塞第四腦室正中孔與外側孔造成梗阻性腦積水，同時滲出物的纖維粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒的炎癥性病變，又可形成交通性腦積水，表現(xiàn)為側腦室及三腦室的擴張，本組病例合并腦積水發(fā)生率較低（8例），可能與病變發(fā)現(xiàn)較早和及時的臨床干預有關。當滲出物包繞顱底動脈時，通過纖維粘連使動脈走形扭曲、變窄，造成腦動脈炎，本組中腦動脈炎5例，表現(xiàn)為病變區(qū)強化血管影邊緣模糊，管腔不規(guī)則變窄或閉塞。管腔內(nèi)膜增殖性損傷、壞死并血栓形成，至中晚期可導致腦梗塞?？傊?，MRI平掃及增強掃描為臨床的診斷分型及治療顱內(nèi)結核提供更準確的信息。

1 Abde1ma1ek R， Kanoun F. Tubercu1ous meningitis in adu1ts：MRI contribution to the diagnosis in 29 patients. Int J infect Dis， 2006， 10（5）：372～377.

2 沈?qū)W峰，張大紅.C T對腦結核的診斷價值.醫(yī)學理論與實踐，2002，15（11）：1248～1249.

3 Daoud E， Mezghani S， et a1. MR imaging features of tubercu1osis of the se11ar region. J Radio1， 2011，92（7～8）：714～21.

4 Guptu RK，Gupta S，Sing1I D，et a1.MRI imaging and amgiography in TBM. Neuroradio1ogy，1994，36（2）：87～92.

5 A1khani A， A1 Otaibi F， et a1. Mi1iary tubercu1ous of the brain： case report. C1in Neuro1 Neurosurgery， 2006，108（4）：411～414.

310053 浙江中醫(yī)藥大學［方軍杰（研究生在讀）］

315010浙江省寧波市第二醫(yī)院（方軍杰 孫微 夏建筆）