寧養(yǎng)服務(wù)個(gè)案工作困境與對(duì)策探索

肖淑文

【摘要】寧養(yǎng)服務(wù)借助社會(huì)工作專業(yè)方法，為提高貧困的晚期癌癥患者生活質(zhì)量做出努力，但實(shí)踐中存在倫理困境、實(shí)踐受阻、社工素質(zhì)不高等困境。以寧養(yǎng)服務(wù)項(xiàng)目陜西團(tuán)隊(duì)為例進(jìn)行分析，采用倫理原則次序等級(jí)、針對(duì)性地解決受阻問題，提高社工素質(zhì)，探索對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】寧養(yǎng)服務(wù)；倫理困境；實(shí)踐受阻；社工素質(zhì)

一、問題的提出

中國(guó)社會(huì)工作教育協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)人與李嘉誠(chéng)基金會(huì)“人間有情”全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃負(fù)責(zé)人組成寧養(yǎng)（臨終關(guān)懷）社會(huì)工作服務(wù)示范項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組。我們陜西團(tuán)隊(duì)以西安周邊的貧困的晚期癌痛病人及家屬為服務(wù)對(duì)象，以緩解晚期癌癥患者及其家屬因面臨死亡與分離帶來的壓力，達(dá)致“生死兩相安”；幫助其建立患者之間、家屬之間的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等為目標(biāo)。2015年4月至7月，個(gè)案組展開了14個(gè)個(gè)案探訪，14個(gè)個(gè)案中斷探訪所占比例50%，寧養(yǎng)服務(wù)個(gè)案進(jìn)行并不算輕松，存在許多困境。

二、寧養(yǎng)個(gè)案工作現(xiàn)實(shí)困境

（一）倫理困境。1、移情與反移情倫理困境，建立專業(yè)關(guān)系。如，不留私人微信QQ等，不與案主有雙重關(guān)系。在社工服務(wù)的過程中很多時(shí)候都會(huì)遇到雙重關(guān)系的倫理困境，但這種做法在中國(guó)傳統(tǒng)文化氛圍中又顯得人情淡漠，而且很可能會(huì)影響接下的服務(wù)工作。2、個(gè)案探訪中還出現(xiàn)了案主不清楚自己病情及預(yù)后，家屬一直隱瞞他的情況。面對(duì)案主有知情權(quán)與尊重家屬選擇的倫理困境，社工難以開展寧養(yǎng)預(yù)后工作，無法將工作深入。3、傳統(tǒng)生死觀與寧養(yǎng)療護(hù)中尊重死亡觀念的沖突。中國(guó)傳統(tǒng)文化是以儒家文化為核心建立起來的倫理型文化，非常看重“生”的價(jià)值，而輕視“死亡”的價(jià)值，甚至把死亡看作“惡”。在這種文化理念熏陶下，中國(guó)人的心理趨同是重生忌死，忌諱談?wù)撍劳?，也不愿意考慮死亡的內(nèi)涵。所以在個(gè)案服務(wù)中，與患者家屬坦誠(chéng)地談?wù)撋酪约八篮笫露际怯幸欢y度和局限性的。

（二）實(shí)踐受阻困境。實(shí)踐中因案主病?；蛉ナ乐袛嗵皆L4組；因家屬拒絕中斷探訪3組，所占比例50%，出現(xiàn)實(shí)踐受阻困境。

（三）實(shí)踐的需要與社工素質(zhì)不符的困境。世界癌癥報(bào)告估計(jì)，2012年中國(guó)癌癥發(fā)病人數(shù)為306.5萬，約占全球發(fā)病的五分之一。寧養(yǎng)服務(wù)對(duì)象數(shù)量巨大，需求巨大，需要寧養(yǎng)社工的專業(yè)服務(wù)，但盡管是經(jīng)過大學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的社工，普遍具有的專業(yè)知識(shí)技能并不能滿足實(shí)踐需求。

三、應(yīng)對(duì)困境對(duì)策的建議

（一）依據(jù)倫理原則等級(jí)次序處理倫理困境。寧養(yǎng)社會(huì)工作因其服務(wù)對(duì)象的特殊性而運(yùn)用到以下倫理原則：保護(hù)生命原則、尊重案主自決原則和最少傷害原則。筆者認(rèn)為應(yīng)按照上述次序，進(jìn)行倫理選擇，以處理倫理困境。保護(hù)生命原則是第一位的。其次，案主自決原則先于最少傷害原則，即在家屬顧及案主情緒，擔(dān)心案主得知病情會(huì)加重身體危機(jī)時(shí)，此時(shí)案主堅(jiān)持要了解自身病情時(shí)，為尊重案主權(quán)益，協(xié)調(diào)雙方關(guān)系，進(jìn)一步開展個(gè)案工作，社工應(yīng)動(dòng)員家屬告知病情，解決兩方的不安情緒。

（二）提高社會(huì)工作者素養(yǎng)。1、傾聽、澄清等溝通交流技巧。探訪之初，可從案主家中擺放的照片入手，開啟話題。多準(zhǔn)備些案主感興趣的話題，同時(shí)照顧到案主的情緒，盡量在不打擾案主休息的情況下，讓案主保持心情愉悅。2、與案主保持聯(lián)系的技巧。當(dāng)探訪受阻時(shí)，社工應(yīng)以電話、短信的方式與案主或家屬保持聯(lián)系，提供服務(wù)，適當(dāng)時(shí)候再進(jìn)行探訪。3、建立信任關(guān)系的技巧。社工可利用寧養(yǎng)院資料和背景，與案主進(jìn)行初步溝通。然后找到話題或問題切入點(diǎn)，運(yùn)用同理心，堅(jiān)持探訪，用長(zhǎng)久的陪伴、多種形式的活動(dòng)（如讀報(bào)、做手工、聊天、為案主解決問題等）打開案主心扉，逐步建立信任關(guān)系。4、問卷填寫技巧。直接拿出問卷讓案主家屬填寫的方式有些不合適，會(huì)讓患者家屬誤以為我們是為了完成任務(wù)而來。以后應(yīng)盡量改變填寫問卷的方式，讓他們盡量感覺到關(guān)懷與溫暖而不是程式化的問卷調(diào)查。5、堅(jiān)持社工倫理原則。在社會(huì)工作理論中要求接納、社工自我控制、以案主為主的原則等，但實(shí)際操作過程中，社工作為有感情的人在處理問題時(shí)會(huì)有一定程度的偏見。6、不斷學(xué)習(xí)專業(yè)及專業(yè)之外的知識(shí)。在做醫(yī)療社會(huì)工作時(shí)，要多學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)療知識(shí)，這方面的匱乏，會(huì)阻礙我們給予案主更好的服務(wù)，有失專業(yè)性。7、進(jìn)行更多社工實(shí)踐活動(dòng)，增加專業(yè)經(jīng)驗(yàn)與素養(yǎng)。如面對(duì)案主病情惡化，身體浮腫、褥瘡潰爛等現(xiàn)象，社工應(yīng)正面回應(yīng)，表現(xiàn)出關(guān)心，提出護(hù)理建議；而不是不知道所措，無法及時(shí)回應(yīng)案主，引起案主誤會(huì)，認(rèn)為對(duì)案主的接納程度不夠。8、同時(shí)社會(huì)工作作為專業(yè)應(yīng)積極加強(qiáng)同其他專業(yè)的聯(lián)系，形成多元合作的專業(yè)關(guān)系；作為職業(yè)也應(yīng)同政府部門、其他社會(huì)組織、社區(qū)等建立良好的溝通。

（三）正確處理工作關(guān)系。1、與服務(wù)對(duì)象關(guān)系 首先，面對(duì)案主，作為社工要時(shí)刻記得我們不是高人一等，不能以一種高姿態(tài)，對(duì)他們說應(yīng)該怎樣做。其次，更要堅(jiān)持“優(yōu)勢(shì)視角”，相信案主是有能力的。2、對(duì)社會(huì)工作合作伙伴的關(guān)系處理在社會(huì)工作服務(wù)的過程中，社工之間的“合作”是很重要的。首先要有同一個(gè)目標(biāo)，具體到每一次的服務(wù)要做什么，在探訪前都應(yīng)該互相明確；其次是服務(wù)后，彼此的感受、問題、建議等等想法都應(yīng)該互相溝通。

（四）對(duì)個(gè)案受阻的建議。本科個(gè)案因案主病?；蛉ナ乐袛嗵皆L 4組；因家屬拒絕中斷探訪 3組，實(shí)踐受阻，就其可能有效的措施進(jìn)行討論：在選擇案主進(jìn)行寧養(yǎng)服務(wù)之初，應(yīng)選擇案主病情較穩(wěn)定且家屬對(duì)外界介入持積極支持態(tài)度的案例?，F(xiàn)階段條件下，或許可以采用“普遍征詢，重點(diǎn)探訪”的形式，社工同時(shí)深入多個(gè)家庭，對(duì)家居案主進(jìn)行走訪，進(jìn)行篩選，有選擇地對(duì)個(gè)別案主開展寧養(yǎng)社工服務(wù)。同時(shí)，社工的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)性對(duì)個(gè)案成效影響也很大。寧養(yǎng)專題培訓(xùn)應(yīng)更有針對(duì)性，如初次探訪模擬、如何面對(duì)案主及家屬的不合作等。

雖然寧養(yǎng)服務(wù)實(shí)踐過程中因社工能力和外界條件限制，此次項(xiàng)目服務(wù)對(duì)案主及家庭的幫助也畢竟有限，有些問題還需要案主與家庭、社會(huì)的長(zhǎng)期的努力去解決。但寧養(yǎng)項(xiàng)目是秉承“造?；颊?，造福社會(huì)”的理念，推動(dòng)國(guó)內(nèi)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，隨著社會(huì)工作的發(fā)展和推廣，社會(huì)工作者素質(zhì)能力的提升，未來寧養(yǎng)服務(wù)發(fā)展也一定會(huì)如朝陽徐徐升起。

參考文獻(xiàn)

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