36例感染性眼內(nèi)炎臨床分析

樊冬生，郭慧敏，陳陽，曹雨露鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院眼科，河南洛陽　471001

36例感染性眼內(nèi)炎臨床分析

樊冬生，郭慧敏，陳陽，曹雨露
鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院眼科，河南洛陽471001

目的分析眼內(nèi)炎致病原因、病原學(xué)、治療方法及效果。 方法回顧分析該院2012年1月—2015年6月收治的36例36眼感染性眼內(nèi)炎患者，分析其致病原因、病原學(xué)檢測、治療方法及治療效果。結(jié)果36例患者中主要致病原因為眼外傷26例（72.2%）和內(nèi)眼術(shù)后8例（22.2%）；病原體檢出率16.7%，主要致病菌是革蘭陽性球菌，以表皮葡萄球菌為多見；23只眼行前房沖洗聯(lián)合玻璃體腔穿刺注藥術(shù)，3只眼行玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)，9只眼行玻璃體腔穿刺注藥聯(lián)合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，1只眼行眼球摘除術(shù)。治療結(jié)束共1只眼因感染無法控制而行眼內(nèi)容剜除術(shù)，眼球保存率97.2%，24例視力有不同程度提高，有效率66.7%。術(shù)后最佳矯正視力（2.40±0.28）較術(shù)前（1.26±0.17）有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.917，P＜0.001）。結(jié)論感染性眼內(nèi)炎最常見的致病原因為眼外傷和內(nèi)眼手術(shù)，常見的病原體為革蘭陽性球菌，治療上根據(jù)眼內(nèi)炎的嚴(yán)重程度采用合適的治療方案，是控制炎癥，挽救視功能的有效措施。

眼內(nèi)炎；病因；治療

［Abstract］Objective To analyze the etiology and treatment outcome in 36 patients（36 eyes）with infectious endophthalmitis.Methods This retrospective study reviewed medical records of 36 patients（39 eyes）treated in Luoyang Central Hospital from January 2012 to June 2015.Causes，etiology and treatment outcomes were analyzed.Results The major causes of infectious endophthalmitis were ocular trauma（72.2%）and intraocular surgery（22.2%）.Pathogens were identified in 16.7%of the cases and most common bacteria were Gram-positive cocci，particularly Staphylococci.23 patients received anterior chamber irrigation combined with intravitreal injection，3 patients received vitreous-retinal surgery.And 9 patients received intravitreal injection combined with vitreous-retinal surgery.1 patient received enucleation surgery due to uncontrolled infection.The overall rate of eye preservation was 97.2%.The visual function of 24 patients had different levels to improve.The Effective rate was 66.7%.Mean best corrected visual acuity was（2.40± 0.28），which was significantly better than preoperative（1.26±0.17）visual acuity（t=-4.917，P＜0.001）.Conclusion The major causes of infectious endophthalmitis are ocular trauma and intraocular surgery.The most common bacteria are Gram-positive cocci.Appropriate treatment regimen is important to control inflammation and to save visual function.

［Key words］Endophthalmitis；Etiology；Clinical treatment

眼內(nèi)炎（endophthalmitis）是指眼內(nèi)液體和組織明顯的炎癥反應(yīng)。由微生物引起的眼內(nèi)炎--感染性眼內(nèi)炎，是一種非常嚴(yán)重的眼科急癥，炎性反應(yīng)迅速波及眼內(nèi)組織和液體，包括房水、玻璃體、視網(wǎng)膜等［1］。即使大量給予抗生素并進行手術(shù)治療，仍然無法避免視力喪失。及時發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎，給予正確處理，對于挽救患者視力或者減少視力損傷非常重要［2］。為探討其致病原因、治療方法及效果，該文就該院2012年1月—2015年6月共收治的臨床確診為感染性眼內(nèi)炎患者36例（36眼），進行回顧分析。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年1月—2015年6月該院共收治的臨床確診為感染性眼內(nèi)炎患者36例 （36眼），男26例26眼，女10例10眼，年齡2～86歲，其中白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼內(nèi)炎8例（發(fā)病時間術(shù)后1～5 d不等）；外傷后眼內(nèi)炎26例（發(fā)病時間外傷后24 h內(nèi)14例，外傷后2～40 d不等12例）；不明原因2例（發(fā)病時間10～30 d不等）（表1）。入院視力：黑朦2例，光感9例，手動16例，指數(shù)4例，0.04，1例，0.05～0.3，2例，0.5，1例，1例為2歲幼兒無法測視力。

表1　眼內(nèi)炎患者一般資料

1.2診斷依據(jù)

患者有內(nèi)眼手術(shù)史、外傷史或全身情況較差，癥狀：發(fā)病后眼痛、視力下降，體征：眼瞼水腫、結(jié)膜充血、角膜水腫、前房積膿、虹膜紋理消失、瞳孔區(qū)呈灰白或黃白色反光、IOL表面纖維素樣滲出、玻璃體積膿、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎癥、眼底窺不清或紅光反射消失。B超提示玻璃體混濁。前房穿刺、玻璃體腔穿刺抽液進行病原學(xué)檢測陽性提示診斷成立，陰性者不排除診斷。

1.3標(biāo)本采集、培養(yǎng)+藥敏

所有患者在臨床診斷為眼內(nèi)炎后均急診行前房及玻璃體腔穿刺抽液行病原學(xué)檢測。標(biāo)本采集方法：房水：前房穿刺取約0.1 mL，玻璃體：玻璃體腔穿刺或者玻璃體切割術(shù)中獲得，角鞏緣后3.5～4.0 mm平坦部進針，吸取量約為0.2～0.3 mL。

1.4治療方法

所有患者臨床一經(jīng)確診為眼內(nèi)炎，均急診行玻璃體腔穿刺注藥術(shù)（1 mg/0.1 mL去甲萬古霉素（國藥準(zhǔn)字H13020286）+1 mg/0.1 mL頭孢他啶 （國藥準(zhǔn)字H20073087+0.4 mg激素），術(shù)后若炎癥不能控制行玻璃體切除術(shù)，術(shù)中根據(jù)視網(wǎng)膜情況行視網(wǎng)膜光凝、玻璃體替代物置入術(shù)。個別病情較重或合并球內(nèi)異物的直接行玻璃體切除術(shù)。感染較重?zé)o法控制發(fā)展為全眼球炎行眼球摘除術(shù)。術(shù)后全身及局部應(yīng)用廣譜抗生素，待病原學(xué)檢測結(jié)果回示后應(yīng)用敏感抗生素治療。

1.5統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病原學(xué)檢測結(jié)果

36例抽取標(biāo)本送檢，其中共檢出病原菌6例，陽性率16.7%，其中表皮葡萄球菌（G+球菌）2例（僅玻璃體陽性），糞腸球菌（G+）1例（房水、玻璃體均陽性），費勞地枸櫞酸桿菌（G-）1例（僅房水陽性），木糖氧化產(chǎn)堿桿菌（G-）1例（僅玻璃體陽性），嗜水氣單胞菌（G-桿菌）1例 （房水、玻璃體均陽性）。房水陽性率7.3%，玻璃體陽性率12.2%。

2.2致病原因統(tǒng)計

36例患者中致病原因為眼外傷26例 （72.2%），其中3例合并球內(nèi)異物；內(nèi)眼術(shù)后8例（22.2%），且均為白內(nèi)障術(shù)后，年齡72～86歲；不明原因2例。

2.3治療方法及效果

根據(jù)眼內(nèi)炎嚴(yán)重程度，23只眼行前房沖洗聯(lián)合玻璃體腔穿刺注藥術(shù)，其中7例術(shù)后炎癥較前減輕，給予第二次玻璃體腔穿刺注藥術(shù)，術(shù)后感染控制，眼球保存。3只眼外傷較重，合并球內(nèi)異物直接行玻璃體切除術(shù)，術(shù)中聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝及硅油填充術(shù)。9只眼行玻璃體腔穿刺注藥聯(lián)合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。1只眼感染較重?zé)o法控制直接行眼球摘除術(shù)（表2）。治療結(jié)束共1只眼因感染嚴(yán)重?zé)o法控制而行眼內(nèi)容剜除術(shù)，眼球保存率97.2%，隨訪3～12個月，術(shù)后最佳矯正視力如下：無光感者2例，光感～0.02，15例，0.02～0.05，3例，0.05～0.1，2例，0.1～0.3，8例，高于0.3，5例。24例視力有不同程度提高，有效率66.7%。術(shù)后最佳矯正視力按5分制計算：無光感為0分，光感～0.02為1分，0.02～0.05為2分，0.05～0.1為3分，0.1～0.3為4分，高于0.3為5分。術(shù)后患者平均最佳矯正視力（2.40±0.28），與術(shù)前最佳矯正視力（1.26± 0.17）相比明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.917，P＜0.001）（表3）。

表2　36例眼內(nèi)炎治療方法統(tǒng)計

表3　患者術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力情況

表4　患者術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力比較（±s）

表4　患者術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力比較（±s）

BCVA術(shù)前術(shù)后t P 1.26±0.17 2.40±0.28 -4.917 0.000

3　討論

眼內(nèi)炎根據(jù)導(dǎo)致感染的原因進行分類，常見的類型主要有手術(shù)后眼內(nèi)炎、外傷性眼內(nèi)炎和內(nèi)源性眼內(nèi)炎。有研究表明，眼外傷和內(nèi)眼術(shù)后是外源性眼內(nèi)炎主要致病因素，外傷性眼內(nèi)炎最常見，常見于眼球穿通傷，合并球內(nèi)異物和眼內(nèi)容物脫出是其主要危險因素。有研究報道［3］，在感染性眼內(nèi)炎中外傷性眼內(nèi)炎在眼內(nèi)炎中所占的比例分別大約為42.9%和60%，且大多見于青壯年。該研究中感染性眼內(nèi)炎36例，其中外傷性眼內(nèi)炎26例，占72%，且大多為30～60歲青壯年，與以往研究報道相似。曾錦［4］等的研究報道表明，內(nèi)眼術(shù)后眼內(nèi)炎占眼內(nèi)炎比例約為20%，多位老年患者。該研究中感染性眼內(nèi)炎中白內(nèi)障術(shù)后所占比例為22.2%，為72～86歲老年人，與先前報道相一致。與手術(shù)后眼內(nèi)炎和外傷后眼內(nèi)炎相比，內(nèi)源性眼內(nèi)炎發(fā)生率較低，常見于身體極度虛弱或免疫抑制的患者。

根據(jù)臨床表現(xiàn)及眼部體征診斷或高度懷疑為眼內(nèi)炎的患者，應(yīng)立即行前房及玻璃體腔穿刺抽液送檢行病原學(xué)檢測。感染性眼內(nèi)炎中病原菌的檢出率波動較大，有研究報道從20%～40%不等［5］。有研究報道，感染性眼內(nèi)炎中革蘭陽性球菌檢出率最高，依次為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌，玻璃體比房水培養(yǎng)陽性率高，前者 56%～70%，后者僅36%～40%［6］。在該研究中，病原體檢出率16.7%，主要致病菌是革蘭陽性球菌，以表皮葡萄球菌為多見，房水陽性率7.3%，玻璃體陽性率12.2%。與先前研究報道相一致。但該研究檢出率整體較低，可能為該研究中研究對象例數(shù)較少導(dǎo)致，或是受臨床抽取培養(yǎng)液及培養(yǎng)方法影響。以后可增加研究對象例數(shù)進行更深一步研究。

眼內(nèi)炎一經(jīng)確診應(yīng)立即治療。根據(jù)眼內(nèi)炎嚴(yán)重程度而有不同治療方法，玻璃體穿刺注藥及玻璃體切除術(shù)是治療眼內(nèi)炎最主要的治療方法。臨床癥狀較輕可先行藥物治療，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素，藥敏結(jié)果出來前選擇廣譜、安全、有效的藥物。全身用藥到達玻璃體腔濃度較低，玻璃體腔穿刺注藥可使藥物直接作用于病原體，盡快消除病原體，迅速控制免疫反應(yīng)［7］。常用藥物有去甲萬古霉素和頭孢他啶，去甲萬古霉素被認為是治療革蘭氏陽性細菌感染的首選藥物，對凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭氏陽性菌都有很好的抗菌活性［8］。在該研究中選擇去甲萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶球內(nèi)注射，這種抗生素的抗菌譜幾乎可以覆蓋所有可能引起眼內(nèi)炎的細菌，包括葡萄球菌、鏈球菌、桿菌類和革蘭氏陰性菌。在眼內(nèi)炎治療中，激素應(yīng)用相當(dāng)重要，在使用抗生素的同時配合使用適量激素有利于減輕微生物釋放的外毒素對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，特別是對視網(wǎng)膜造成的損害，有利于視功能恢復(fù)［9］。該研究中單純性玻璃體腔穿刺注藥術(shù)23例，其中1例因感染嚴(yán)重?zé)o法控制而行眼球摘除術(shù)，其余病例炎癥均得到有效控制，其中4例視力無明顯提高外其余視力均有不同程度提高。絕大多數(shù)眼外傷患者表現(xiàn)為傷口經(jīng)過手術(shù)處理后感染即迅速發(fā)作，或者手術(shù)時已經(jīng)存在感染。在這些患者眼中常?？梢园l(fā)現(xiàn)毒力較強的病原體，所以在該種情況下，行玻璃體切除術(shù)應(yīng)作為首選治療方法。已有研究證實［10］，行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合玻璃體腔穿刺注射抗生素比單純玻璃體腔穿刺注射抗生素更能有效清除病原菌。此外玻璃體切除術(shù)還有以下優(yōu)點：為細菌培養(yǎng)提供足夠標(biāo)本；有利抗生素在眼內(nèi)更好擴散；去除病變玻璃體減少發(fā)生視網(wǎng)膜脫離可能；可以同時摘除眼內(nèi)異物及處理其他合并癥。術(shù)中聯(lián)合硅油應(yīng)用可以作為眼內(nèi)填充物更好的支撐眼球，保持眼球形態(tài)，抑制細菌的生長，利于控制眼部炎癥［11］。該研究中9例行玻璃體腔穿刺注藥術(shù)后炎癥仍不能控制，進一步行玻璃體視網(wǎng)膜切除術(shù)，3例外傷性眼內(nèi)炎患者炎癥較重且合并有球內(nèi)異物，直接行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合球內(nèi)異物取出，術(shù)中根據(jù)視網(wǎng)膜情況行視網(wǎng)膜激光光凝及硅油填充，術(shù)后炎癥均有效控制，眼球得以保存，視力均有不同程度提高。隨訪期間無眼內(nèi)炎再次復(fù)發(fā)及視網(wǎng)膜脫離。因此，玻璃體腔穿刺注藥及玻璃體切除術(shù)是治療眼內(nèi)炎的有效手段。

總之，感染性眼內(nèi)炎是眼科急癥。眼球穿通傷、內(nèi)眼手術(shù)或者內(nèi)源性因素，都會引起眼內(nèi)炎，導(dǎo)致嚴(yán)重的視力喪失。因此早期診斷及適當(dāng)及時的治療，可能會減輕對視力的損害，挽救視功能。

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Clinical Analysis of Infectious Endophthalmitis in 36 Patients

FAN Dong-sheng，GUO Hui-min，CHEN Yang，CAO Yu-lu
Department of Ophthalmology，Luoyang Central Hospital affiliated to Zhengzhou University，Luoyang，Henan Province，471001 China

R771.2

A

2096-1782（2016）08-0015-04

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.08.015

樊冬生（1969.11-），男，河南靈寶人，碩士，副主任醫(yī)師，從事白內(nèi)障超聲乳化及玻璃體切除術(shù)，對于復(fù)雜白內(nèi)障及各種玻璃體視網(wǎng)膜疾病手術(shù)有豐富經(jīng)驗。

郭慧敏（1986.10-），女，河南新鄭人，碩士，住院醫(yī)師，從事眼科臨床工作，E-mail：guohuimin3@163.com。

2016-05-05）