早期腸內營養(yǎng)在上消化道潰瘍穿孔治療中的臨床價值

楊春勇　金若天赤峰學院附屬醫(yī)院普外二科，內蒙古赤峰　024000

早期腸內營養(yǎng)在上消化道潰瘍穿孔治療中的臨床價值

楊春勇金若天
赤峰學院附屬醫(yī)院普外二科，內蒙古赤峰024000

目的 觀察上消化道潰瘍穿孔早期行腸內營養(yǎng)的臨床療效。方法 回顧性分析我院2013年1月～2015年1月收治的上消化道潰瘍穿孔患者60例，入院時符合標準的被隨機分為對照組和實驗組，各30例，對照組在手術時將普通胃管置于胃腔內，術后在常規(guī)治療基礎上給予全胃腸外營養(yǎng)治療，實驗組在手術時將空腸營養(yǎng)管置于Treitz韌帶以下10 cm空腸內，術后在常規(guī)治療基礎上給予早期腸內營養(yǎng)治療，比較兩組治療后的療效。結果 兩組治療1周后，血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）和血紅蛋白（Hb）等營養(yǎng)指標較治療前有明顯升高,且實驗組白蛋白和血紅蛋白指標改善程度均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；實驗組肛門排氣時間早于對照組，平均住院時間短于對照組，平均住院費用低于對照組，術后總的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結論 上消化道潰瘍穿孔早期行腸內營養(yǎng)可有效改善患者的營養(yǎng)狀況，并發(fā)癥少，恢復快，住院時間短，并且節(jié)省費用，值得臨床上推廣應用。

上消化道穿孔；腸內營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；臨床價值

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of early enteral nutrition in the treatment of upper gastrointestinal tract ulcer perfor ation.Methods Sixty cases diagnosed as upper gastrointestinal tract ulcer perforation in our hospital from January 2013 to January 2015 were retrospectively analyzed and randomly divided into control group and experimental group,each of 30 cases,the control group at the time of surgery was normal gastric tube in the stomach cavity,was treated with postoperative total parenteral nutrition therapy on the basis of routine therapy,the experimental group in puts jejunum nutrition tube Treitz ligament surgery the following 10 cm in the jejunum,after operation,treated with early postoperative enteral nutrition therapy on the basis of conventional treatment.The efficacy was compared between the two groups.Results After opration for 1 week,the TP,ALB,Hb nutrition indicators were all significantly higher than before treatment,the experimental group of ALB and Hb nutrition indicators were significantly better than the control group(P＜0.05);the postoperative exhaust time and the average hospitalization time were significantly shorter than the control group;the average hospitalization costs were less than the control group;and the total incidence of postoperative complications were significantly lower than the control group(P<0.05).Conclusion Early enteral nutrition therapy after upper gastrointestinal tract ulcer perforation operation is able to effectively improve the nutritional status of patients，reduce postoperative complications,promotes the rehabilitation of patients,and reduce hospitalization costs. It is worthy of clinical promotion.

[Key words]Upper gastrointestinal tract perforation;Enteral nutrition;Parenteral nutrition;Clinical value

上消化道穿孔是目前外科常見急腹癥之一，大多由胃、十二指腸球部潰瘍引起，少數可由腫瘤引起。其起病急、病情變化快，急診手術是其主要治療方式[1，2]。研究表明消化性潰瘍穿孔術后患者機體處于高分解狀態(tài)，蛋白質分解加速，脂肪動員增強，進而致機體免疫力下降，影響患者預后，因而營養(yǎng)支持治療對提高消化道潰瘍穿孔痊愈具有非常重要的意義[3，4]。而傳統(tǒng)的治療主要是予以抗炎、抑酸、完全腸外營養(yǎng)支持治療為主，術后7 d后開始進食。近年來，我科通過早期腸內營養(yǎng)治療上消化道潰瘍穿孔，取得滿意效果。本文通過對我科2013年1月～2015年1月收治的60例上消化道潰瘍穿孔的臨床資料進行回顧分析，探討提高上消化道潰瘍穿孔治療療效的臨床診治經驗和方法。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月～2015年1月收治的消化道穿孔患者60例，均急診實施消化道穿孔修補手術治療。術后根據營養(yǎng)支持的方式隨機分為對照組與實驗組，每組30例。對照組男25例，女5例，年齡25～70歲，實施完全腸外營養(yǎng)；實驗組男26例，女4例，年齡26～71歲，實施早期腸內營養(yǎng)治療。在手術之前告知患者家屬實驗目的，并取得患者家屬同意。通過檢查將肝硬化與糖尿病等相關慢性疾病患者排除，手術中剔除腫瘤穿孔患者及需要行胃大部分切除患者。對兩組患者術前營養(yǎng)狀況（總蛋白、白蛋白和血紅蛋白）進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者治療前營養(yǎng)狀況比較

表1　兩組患者治療前營養(yǎng)狀況比較

組別　n　總蛋白　白蛋白　血紅蛋白實驗組對照組30 30 t值　P值55.17±9.02 55.53±8.90 0.158 0.875 30.5±4.24 31.7±4.66 1.043 0.301 106.5±12.6 109.5±15.7 0.833 0.409

1.2治療方法

1.2.1治療依據消化性潰瘍穿孔術后患者機體處于高分解狀態(tài)，術后營養(yǎng)支持治療對提高消化道潰瘍穿孔痊愈及減少并發(fā)癥具有非常重要的意義[3，4]。而傳統(tǒng)的治療主要術后行完全腸外營養(yǎng)支持治療，術后7 d后開始進食，一方面是住院花費高、并發(fā)癥相對多；另一方面是早期腸內營養(yǎng)有助于患者胃腸功能恢復，并發(fā)癥相對少，住院費用低。

1.2.2治療分組對照組：①完善相關檢查，急診行消化道穿孔修補術，將胃管置于胃腔內。②術后給予持續(xù)胃腸減壓、抑酸、抗炎及營養(yǎng)支持治療。③術后早期下床活動，術后7 d進食流質飲食，逐漸過度正常飲食。實驗組：①完善相關檢查，急診行消化道穿孔修補術，將鼻空腸營養(yǎng)管置于Treitz韌帶10 cm以下空腸內。②術后給予抑酸、抗感染、補液治療。③術后早期下床活動，術后20 h后通過鼻空腸營養(yǎng)管滴入5%糖鹽水250 mL，如無腹脹等不適，予以滴入能全力（通用名：腸內營養(yǎng)混懸液，紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字號：H20010284，藥物在有效期內使用）500 mL，并逐漸加量至能量需要量，滴注術后7 d拔除鼻空腸管并進食流質飲食，逐漸過度正常飲食。兩組均根據125.52 kJ/（kg·d）來進行總熱量的計算。

1.3觀察指標

觀察兩組患者圍手術期的各項重要指標營養(yǎng)狀況（術前和術后1周總蛋白、白蛋白、血紅蛋白）、肛門排氣時間、平均住院時間、住院費用、切口延遲愈合、肺炎和腹腔膿腫形成等并發(fā)癥發(fā)生率。術前總蛋白、白蛋白和血紅蛋白于住院時采集靜脈血，治療1周后總蛋白、白蛋白和血紅蛋白于患者術后第7天清晨采集靜脈血，均由檢驗科化驗。總蛋白（參考值65～85 g/L）、白蛋白（參考值40～55 g/L）、血紅蛋白（參考值130～175 g/L）。

1.4統(tǒng)計學方法

2　結果

2.1兩組患者治療1周后營養(yǎng)狀況比較

兩組患者總蛋白、白蛋白和血紅蛋白較治療前明顯升高，并且實驗組白蛋白和血紅蛋白術后指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后總蛋白實驗組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1、2。表明早期腸內營養(yǎng)治療消化道穿孔可以改善患者的術后營養(yǎng)狀況，有利于促進患者恢復。

表2　兩組患者術后營養(yǎng)狀況比較

表2　兩組患者術后營養(yǎng)狀況比較

組別　n　總蛋白　白蛋白　血紅蛋白實驗組對照組30 30 t值　P值66.20±8.19 61.87±10.97 1.720 0.091 40.20±5.77 35.90±5.79 2.833 0.006 129.5±21.7 114.3±24.6 2.541 0.014

2.2兩組患者住院情況比較。

見表3。實驗組肛門排氣時間早于對照組，平均住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明早期腸內營養(yǎng)可以促進患者恢復，縮短住院時間，并可節(jié)省住院費用。

表3　兩組患者住院情況比較

表3　兩組患者住院情況比較

組別　n　肛門排氣時間（d）平均住院時間（d）住院費用（萬元）實驗組對照組30 30 t值　P值2.2±0.8 3.0±0.9 3.520 0.001 10.9±1.8 12.6±1.5 3.874 0.000 2.45±0.59 2.98±0.48 3.820 0.000

2.3兩組患者術后并發(fā)癥比較

見表4。實驗組和對照組在術后切口延遲愈合、肺炎和腹腔膿腫形成等并發(fā)癥發(fā)生上無明顯差異（P> 0.05），但是患者術后總的并發(fā)癥發(fā)生率實驗組低于對照組（χ2=4.32，P<0.05），表明患者早期腸內營養(yǎng)可減少患者的總體的并發(fā)癥發(fā)生率。

表4　兩組患者術后并發(fā)癥比較[n（%）]

3　討論

上消化道潰瘍穿孔一般起病急、發(fā)展快，其臨床表現主要包括：突發(fā)的上腹部“刀割樣”劇痛，并且疼痛會很快彌漫至全腹，出現全腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張。X線檢查見患者隔下游離氣體即可確診[5]。但是，有些患者X線檢查膈下游離氣體不明確，通過超聲引導穿刺腹腔內抽出消化液也可確診。

上消化道穿孔患者多伴有不同程度的高熱、休克等癥狀及明顯的腹膜炎體征，如果處理不及時會出現水電解質紊亂、感染性休克，嚴重者可導致死亡，因此，積極的早期手術治療能夠徹底清除腹腔內的污染，減少感染擴散。而單純的消化道穿孔縫合修補術具有操作簡單、方便，手術時間短、安全性高，術后恢復快等優(yōu)點。但是其缺點是術后潰瘍可能再次復發(fā)，甚至再次穿孔，所以術后需要進行充分的營養(yǎng)支持治療，以促進潰瘍穿孔恢復及降低潰瘍穿孔的復發(fā)率。

由于消化性潰瘍穿孔術前消耗嚴重，再加上術手術創(chuàng)傷刺激，很容易使營養(yǎng)障礙加劇，延長患者的康復時間，嚴重時會引發(fā)一系列并發(fā)癥。而傳統(tǒng)的術后營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療中一般采取腸外營養(yǎng)治療，為促進穿孔縫合后愈合，需要術后l周才可進食。而胃腸道曠置1周，很容易使患者腸黏膜萎縮，導致其腸黏膜屏障功能減弱，嚴重時腸道菌群移位并可引發(fā)敗血癥等相關并發(fā)癥[6]。而腸內營養(yǎng)較之于腸外營養(yǎng)具有明顯的優(yōu)勢：①有助于維持腸道黏膜的完整性，早期適量食物刺激可促進胃腸動力功能的恢復；②可以減少內毒素血癥及細菌移位的發(fā)生，減少腸源性感染及炎癥的發(fā)生[7-15]。

本文研究結果顯示，兩組患者治療1周后，實驗組血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白等各指標改善程度均優(yōu)于對照組，且實驗組白蛋白和血紅蛋白指標較對照組明顯升高（P<0.05）。實驗組的肛門排氣時間早（P<0.05），平均住院時間短（P<0.05），住院費用低（P< 0.05），術后總的并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，上消化道潰瘍穿孔患者病情重，術后早期進行腸內營養(yǎng)治療，可以明顯改善患者營養(yǎng)狀況，具有縮短住院時間，減少住院費用，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，術后恢復快等優(yōu)點，值得臨床上推廣應用。

[1]余春，毛興龍，林水泉，等.加速康復外科理念在腹腔鏡上消化道穿孔修補術中的應用[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2013，20（3）：139-141.

[2]李公明，劉自立，王建華，等.腹腔鏡治療消化道穿孔65例臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（21）：129-130.

[3]Kang WM，Yu JC，Zhang Q，et al.Effects of enteral and parenteral nutrition on gastroenteric hormones and gastric motility after subtotal gastrectomy[J].Chin Med Sci J，2008，23（2）：113-116.

[4]唐藝，何云，歐陽正晟.早期腸內外營養(yǎng)對全胃切除術的營養(yǎng)免疫及肝功能的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2013，19（4）：514-516，520.

[5]張熾棠.腹腔鏡與開腹手術治療上消化道穿孔療效比較[J].中國現代普通外科進展，2012，15（1）：62-63.

[6]鐘海輝，劉漢云，張煥榮.早期腸內營養(yǎng)在食管癌術后患者中的應用效果[J].中國實用醫(yī)刊，2015，42（2）：96-97.

[7]田光.早期腸內營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應用分析[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10（3）：128-129.

[8]張憲華，王濱，方周賓.早期腸內營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎患者機體免疫及營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學，2015，26（8）：1132-1134.

[9]何承志，戚文靜.富含精氨酸腸內營養(yǎng)支持治療在胃癌根治術后的應用價值[J].中華消化外科雜志，2015，14（5）：381-385.

[10]焦柳英，楊亞東.腸內營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持序貫治療危重患者的臨床研究[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（3）：174-175.

[11]遲海波，張志強，柳青峰，等.氧化苦參堿聯合腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的效果觀察[J].中國現代醫(yī)生，2015，53（32）：87-89.

[12]唐坎凱，方強.早期免疫腸內營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎患者免疫功能及預后的影響[J].浙江醫(yī)學，2015，37 （19）：1594-1596，1599.

[13]宋治，李甜甜，付忠澤.觀察早期腸內營養(yǎng)及其不同方式對重癥急性胰腺炎的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（29）：45.

[14]蔡斌，董朝妮，代海鵬.重癥急性胰腺炎經鼻空腸管腸內營養(yǎng)治療的作用分析[J].中國醫(yī)藥導刊，2015，17（9）：910-911.

[15]黃玉香，申麗娟，冷亮，等.重癥急性胰腺炎早期經鼻空腸管行腸內營養(yǎng)支持的護理效果觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（20）：113-115.

Clinical value of early enteral nutrition in the treatment of upper gastrointestinal tract ulcer perforation

YANG ChunyongJIN Ruotian
The 2nd Department of General Surgery,Affiliated Hospital of Chifeng College,Chifeng024000,China

R656.6

B

1673-9701（2016）12-0036-03

2016-01-18）