血壓控制不達標(biāo)患者血壓特征及與缺血性腦卒中的關(guān)系

單卓華 鄧?yán)?左惠娟

臨床研究

血壓控制不達標(biāo)患者血壓特征及與缺血性腦卒中的關(guān)系

單卓華 鄧?yán)?左惠娟

目的 了解血壓控制不達標(biāo)高血壓患者收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動脈壓、血壓控制不達標(biāo)類型及血壓分級等血壓特點及其與腦卒中患病情況的關(guān)系。方法 2012年3～12月在北京安貞醫(yī)院門診及所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診篩查血壓控制不達標(biāo)的高血壓患者共3909例。結(jié)果 研究對象男性占49.4%，女性占50.6%。62.2%患者服用一種降壓藥，37.8%聯(lián)合用藥。144例患缺血性腦卒中，患病率為3.68%。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，與收縮壓及舒張壓均未控制的患者相比，單純舒張壓控制不達標(biāo)者腦卒中的患病危險低，OR=0.339（95%CI 0.124～0.923）。與收縮壓＜140 mm Hg者相比，收縮壓＞150 mm Hg者缺血性腦卒中的患病危險增加，收縮壓150～159 mm Hg以及≥160 mm Hg者相對危險度分別為2.532（95%CI 1.266～5.067）和2.004（95%CI 1.010～3.979）。而脈壓差、平均動脈壓、舒張壓及血壓分級在多因素分析中均未顯示與缺血性腦卒中的相關(guān)關(guān)系。單純舒張壓控制不達標(biāo)的患者及收縮壓＞150 mm Hg者缺血性腦卒中的患病危險增加。

高血壓； 收縮壓；舒張壓； 脈壓；平均動脈壓；腦卒中

高血壓是腦卒中的危險因素，目前我國高血壓患者大約2.7億，僅1/4患者接受治療，而治療患者中血壓達標(biāo)率也不足1/3[1]，因此絕大多數(shù)患者血壓控制不達標(biāo)。這些患者具有更高的腦卒中患病危險。在高血壓患者或普通隊列人群中進行的研究顯示，高血壓患者即使血壓降至正常水平，腦卒中的危險仍然高于血壓正常者[2]。收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）都是預(yù)測腦卒中的有效指標(biāo)，收縮壓具有更強的預(yù)測作用[3-5]。脈壓（PP）和平均動脈壓（MAP）作為血管彈性的評價指標(biāo)，與腦卒中的關(guān)系也得到關(guān)注[6-8]。但少有研究對血壓控制不達標(biāo)者腦卒中的患病危險進行分析和預(yù)測。為此，我們在門診收集血壓控制不達標(biāo)患者，分析不同血壓指標(biāo)與缺血性腦卒中的關(guān)系，為預(yù)防腦卒中提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年3～12月在北京安貞醫(yī)院及所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診收集血壓控制不達標(biāo)的高血壓患者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35歲以上；②既往有高血壓史，病史超過6個月；③全部接受藥物治療；④經(jīng)常就診患者，年內(nèi)具有生化檢查記錄，非經(jīng)常就診患者，持有外院生化檢查記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②初次診斷高血壓患者；③沒有生化檢查記錄患者。

1.2 研究方法及內(nèi)容 采用面對面詢問和門診病歷查詢方法。內(nèi)容包括患者一般情況如性別、年齡、是否診斷高血壓、服藥時間是否超過6個月、高血壓家族史、是否診斷糖尿病，以及目前是否吸煙或飲酒。測量指標(biāo)主要包括身高、體重、血壓等。在診室測量血壓的方法是，患者測量血壓前休息10 min以上，測量2次，間隔5～10 min，取兩次結(jié)果平均值，結(jié)果4舍5入，取整數(shù)。血壓控制不達標(biāo)分三類：單純舒張壓控制不達標(biāo)、單純收縮壓控制不達標(biāo)和收縮壓和舒張壓均控制不達標(biāo)。血壓分級：1級高血壓為收縮壓 140～159 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓 90～99 mm Hg；2 級高血壓為收縮壓 160～179 mm Hg或舒張壓 100～109 mm Hg；3級高血壓為收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg。脈壓（PP）=SBP－DBP。依據(jù)四分位間距將 PP 分為 4組：≤47 mm Hg，48～59 mm Hg，60～69 mm Hg，≥70 mm Hg。平均動脈壓（MAP）=1/3（SBP+2DBP）。依據(jù)四分位間距將MAP分為4組：≤104 mm Hg，105～109 mm Hg，110～117 mm Hg，≥118 mm Hg。SBP分組：依據(jù)兩次結(jié)果平均值分為4 組：＜140 mm Hg，140～149 mm Hg，150～159 mm Hg，≥160 mm Hg。DBP分組：依據(jù)兩次結(jié)果平均值分為 4 組：＜90 mm Hg，90～94 mm Hg，95～99 mm Hg，≥100 mm Hg。確定患者患缺血性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)：患者曾出現(xiàn)肢體麻木感、說話不清、一過性眼前發(fā)黑、頭暈或眩暈、惡心、口眼歪斜、半身不遂、流涎等癥狀，進行頭顱CT或MRI檢查，由專科醫(yī)生確診為缺血性腦卒中。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。不同血壓特征腦卒中患病率的差別比較采取卡方檢驗。血壓特征與腦卒中關(guān)系多因素分析采用logistic回歸分析。模型1：將是否發(fā)生腦卒中作為因變量，將性別、年齡、體重指數(shù)、家族史、糖尿病病史、是否聯(lián)合用藥、目前吸煙或飲酒、血壓未控制類型、血壓分級、平均動脈壓、脈壓差等因素作為自變量擬合回歸模型；模型2：將性別、年齡、體重指數(shù)、家族史、糖尿病病史、是否聯(lián)合用藥、目前吸煙或飲酒、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、脈壓差作為自變量擬合回歸模型。檢驗水準(zhǔn)α<0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共收集血壓控制不達標(biāo)高血壓患者3909人，其中男性1932人，占49.4%，女性1977人，占50.6%。年齡35～44歲 418人（10.7%），45～54歲 1044人（26.7%），55～64歲 1084人（27.7%），65歲以上1363人（34.9%）。超重和肥胖患者占70.4%，目前吸煙和飲酒患者分別占26.2%和26.3%，62.2%患者服用一種降壓藥，37.8%聯(lián)合用藥。患者血壓特點見表1。

2.2 血壓情況及其他因素與腦卒中的關(guān)系 3909例血壓控制不達標(biāo)患者中，144例曾發(fā)生腦卒中，患病率為3.68%。收縮壓水平、脈壓差水平、平均動脈壓水平、血壓分級以及血壓未控制類型與腦卒中患病顯著相關(guān)，而舒張壓水平與腦卒中沒有顯著的相關(guān)關(guān)系。見表2。

2.3 血壓控制不達標(biāo)高血壓患者腦卒中患病多因素分析 模型1顯示血壓未控制類型、血壓分級、平均動脈壓、脈壓差與腦卒中患病的關(guān)系，四個血壓特征中僅血壓未控制類型進入方程，與收縮壓及舒張壓均未控制的患者相比，單純舒張壓控制不達標(biāo)腦卒中的患病危險低66%。模型2顯示收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動脈壓與腦卒中的患病關(guān)系，四個血壓特征僅收縮壓進入模型，收縮壓＞150 mm Hg者腦卒中患病危險增加。見表3。

3 討論

對3909例血壓控制不達標(biāo)者的血壓特點及其與缺血性腦卒中的關(guān)系進行分析，單純舒張壓控制不達標(biāo)類型及收縮壓水平與缺血性腦卒中的患病危險相關(guān)。單純舒張壓控制不達標(biāo)的患者及收縮壓＞150 mm Hg者缺血性腦卒中的患病危險增加。而脈壓差、平均動脈壓、舒張壓以及血壓分級在多因素分析中均未顯示與缺血性腦卒中的相關(guān)關(guān)系。

收縮壓和舒張壓與腦卒中的關(guān)系已進行多項研究。一致的結(jié)論認(rèn)為，收縮壓和舒張壓與缺血性心臟病事件的風(fēng)險呈現(xiàn)連續(xù)、獨立正相關(guān)關(guān)系，并且這種聯(lián)系與性別無關(guān)[3]。全球61個前瞻性研究薈萃分析[4]結(jié)果顯示，收縮壓每升高20 mm Hg，或舒張壓每升高10 mm Hg，心血管病發(fā)生危險增加1倍以上。中國10組人群前瞻性研究[5]表明，在控制其他危險因素后，基線收縮壓每升高10 mm Hg，腦卒中發(fā)病的相對危險增高49%（缺血性卒中增高47%，出血性卒中增高54%）；舒張壓每增加5 mm Hg，腦卒中發(fā)病危險增高46%。

也有研究用脈壓和平均動脈壓預(yù)測缺血性心血管病的發(fā)病危險，并且發(fā)現(xiàn)脈壓對腦卒中發(fā)病危險具有獨立的預(yù)測作用[8,9]，對冠心病則具有更好的預(yù)測價值，其預(yù)測作用甚至大于收縮壓和舒張壓[6,7,10]。Zheng等[11]的研究提示，平均動脈壓可作為血壓控制不達標(biāo)患者缺血性腦卒中的獨立預(yù)測因素。

表1 調(diào)查對象一般情況及血壓特征

表2 不同血壓特征與腦卒中患病率的關(guān)系

表3 調(diào)整因素后血壓情況與腦卒中的關(guān)系

也有研究將收縮壓、舒張壓、脈壓和平均動脈壓四個血壓指標(biāo)用于同一組人群心血管病發(fā)病或死亡危險的預(yù)測。Miura等[12]用四個指標(biāo)預(yù)測心血管疾病及全因死亡的發(fā)生率，研究對象為沒有心血管疾病及糖尿病不服降壓藥者。收縮壓和平均動脈壓對全因死亡具有較強的聯(lián)系，收縮壓的聯(lián)系強于舒張壓，脈壓與全部死亡的聯(lián)系最弱。因此建議利用收縮壓和舒張壓聯(lián)合進行預(yù)測，而不用脈壓進行危險預(yù)測。Miura等[13]的研究顯示，腦卒中的風(fēng)險比收縮壓為1.68，舒張壓為1.72，平均血壓為1.80，脈壓為1.34，對于65～74歲男性，收縮壓具有最強的作用，而對于65～74歲女性，平均血壓具有最強的作用，其次是舒張壓。Inoue等[14，15]的研究顯示，收縮壓和平均血壓與腦卒中的聯(lián)系強于舒張壓和脈壓，而收縮壓的聯(lián)系強于平均血壓，脈壓的預(yù)測作用最弱。

對研究對象為血壓控制不達標(biāo)的患者，血壓特點與缺血性腦卒中的關(guān)系研究較少。Zheng等[11]用平均動脈壓和脈壓預(yù)測缺血性腦卒中的患病危險，結(jié)果顯示，脈壓和平均血壓均是血壓控制不達標(biāo)患者腦卒中的預(yù)測因子。但本研究并未得出相似結(jié)論，我們的研究結(jié)果提示，單純舒張壓控制不達標(biāo)的患者缺血性腦卒中的患病危險低于收縮壓和舒張壓均控制不達標(biāo)的患者，而收縮壓控制不達標(biāo)的患者中，收縮壓＞150 mm Hg者缺血性腦卒中的患病危險增加。而脈壓差、平均動脈壓未顯示與缺血性腦卒中有相關(guān)關(guān)系。

對于血壓未控制的特點與缺血性腦卒中的關(guān)系，研究報道較少。有研究顯示，降壓可以有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生，血壓控制者心血管病發(fā)病危險增加1.00倍，而沒有控制者危險增加2.37倍[2]。

本研究為橫斷面研究，同時研究樣本來源于醫(yī)院，反映藥物治療未達標(biāo)高血壓患者的血壓特征及與缺血性腦卒中的關(guān)系。研究結(jié)論還需要前瞻性研究證實。

［1］李立明.中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告之四2002高血壓.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：150-171.

［2］Kelly TN，Gu D，Chen J，et al.Hypertension subtype and risk of cardiovascular disease in Chinese adults. Circulation，2008，118：1558-1566.

［3］Peters SA，Huxley RR，Woodward M.Comparison of the Sex-Specific Associations between Systolic Blood Pressure and the Risk of Cardiovascular Disease：A Systematic Review and Metaanalysis of 124 Cohort Studies，Including 1.2 Million Individuals.Stroke，2013，4：2394-2401.

［4］ Lewington S，Clarke R，Qizilbash N，et al.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality：a metaanalysis ofindividualdata forone million adults in 61 prospective studies.Lancet，2002，360：1903-1913.

［5］Gu D，Kelly TN，Wu X，et al.Blood pressure and risk of cardiovasculardiseasein Chinese men and women.Am J Hypertens，2008，21：265-272.

［6］Franklin SS，Khan SA，Wong ND.Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart Disease?The Framingham heart study.Circulation，1999，100：354-360.

［7］Glyun KJ，Chae Cu，Curalnik JM，et al.Pulse pressure and mortality in older people.Arch Intern Med，2000，162：2765-2772.

［8］Okada K，Iso H，Cui R，et al.Pulse pressure is an independent risk factor for stroke among middle-aged Japanese with normal systolic blood pressure：the JPHC study.J Hypertens，2011，29：319-324.

［9］Baba Y，Ishikawa S，Kayaba K，et al.High pulse pressure is associated with increased risk of stroke in Japanese：the JMS Cohort Study.Blood Press，2011，20：10-14.

［10］Franklin SS，Larson MG，Khan SA，et al.Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging?The Framingham Heart Study.Circulation，2001，103：1245-1249.

［11］Zheng LQ，Sun Z，Li J，et al.Mean arterial pressure：a better marker of stroke in patients with uncontrolled hypertension in rural area of China.Intern Med，2007，46：1495-1500.

［12］ Miura K， Dyer AR， Greenland P， et al Pulse pressure compared with other blood pressure indexes in the prediction of 25-year cardiovascular and all-cause mortality rates：The Chicago Heart Association Detection Project in Industry Study.Hypertension，2001，38：232-237.

［13］Miura K，Soyama Y，Morikawa Y，et al.Comparison of four blood pressure indexes for the prediction of 10-year stroke risk in middle-aged and older Asians.Hypertension，2004，44：715-720.

［14］Inoue R，Ohkubo T，Kikuya M，et al.Predicting stroke using 4 ambulatory blood pressure monitoring-derived blood pressure indices：the Ohasama Study.Hypertension，2006，48：877-882.

［15］Inoue R，Ohkubo T，Kikuya M，et al.Stroke risk of blood pressure indices determined by home blood pressure measurement：the Ohasama study.Stroke，2009，40：2859-2861.

Blood pressure characteristics and relation to ischemic stroke among patients with uncontrolled hypertension

SHAN Zhuo-hua＊，DENG Li-qun，ZUO Hui-juan.＊Department of Gastroenterology，Beijing Anzhen Hospital affiliated to the Capital University of Medical Sciences，Beijing 100029，China

Objective To study the relation between ischemic stroke and blood pressure characteristics of hypertension patients with poorly controlled blood pressure，namely systolic pressure，diastolic pressure，pulse pressure，mean arterial pressure，the type of poorly controlled blood pressure and blood pressure classification and so on.Methods 3909 hypertension patients with poorly controlled blood pressure were collected by screening in the clinic of Anzhen Hospital and the relevant community health service center from March to December 2012.Results There were 49.4%males and 50.6%females in total of 3909 patients.62.2%of patients took a hyper－tensive medicine，and 37.8%took a few different medicines.The morbidity was 3.68%among 144 cases of ischemic stroke.Multiple-factor regression analysis found that the risk of ischemic stroke among the patients with poorly controlled simple diastolic pressure is lower than the patients who did not control systolic pressure and diastolic pressure，OR=0.339（95%CI 0.124-0.923）.Compared with the patients with systolic pressure below 140 mm Hg，the risk of ischemic stroke among the patients with systolic pressure over 150 mm Hg increased.The relative risk of ischemic stroke among the patients with systolic pressure 150-159 mm Hg and≥160 mm Hg were 2.532（95%CI 1.266-5.067）and 2.004（95%CI 1.010-3.979）respectively.Multiple factor analysis showed the correlation between ischemic stroke and pulse pressure difference，mean arterial pressure，diastolic pressure and blood pressure classification.Conclusion The risk of ischemic stroke is related to the type of poorly controlled simple diastolic pressure and the systolic pressure level.The risks of ischemic stroke among patients with poorly controlled simple diastolic pressure and patients with systolic pressure over 150 mm Hg are increased.

Hypertension； Systolic pressure； Diastolic pressure； Pulse pressure； Mean arterial pressure；Stroke

ZUO Hui-juan，E-mail：huijuanzuo@sina.com

100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院消化內(nèi)科（單卓華），全科醫(yī)學(xué)科（鄧?yán)海?；北京市心肺血管疾病研究所（左惠娟?/p>

左惠娟，E-mail：huijuanzuo@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．06．012

R544.1

A

1672-5301（2016）06-0527-05

2016-02-29）