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    食物性狀對(duì)鼻咽癌放療后吞咽障礙病人誤吸的影響

    2016-09-10 03:00:53范麗嬋周惠嫦陳麗珊
    護(hù)理研究 2016年20期
    關(guān)鍵詞:鼻咽癌性狀障礙

    范麗嬋,周惠嫦,陳麗珊

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    食物性狀對(duì)鼻咽癌放療后吞咽障礙病人誤吸的影響

    范麗嬋,周惠嫦,陳麗珊

    [目的]探討改變食物性狀對(duì)鼻咽癌放療后吞咽障礙病人誤吸的影響。[方法]將鼻咽癌放療后吞咽障礙病人60例隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組可自主選擇食物進(jìn)食,試驗(yàn)組根據(jù)病人吞咽X線熒光透視檢查法(VFSS)結(jié)果調(diào)整食物的性狀后進(jìn)食,比較兩組病人誤吸情況。[結(jié)果]對(duì)照組誤吸率為26.7%,試驗(yàn)組誤吸率為3.3%,兩組誤吸率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]適當(dāng)改變食物性狀可有效降低鼻咽癌放療后吞咽障礙病人的誤吸率。

    鼻咽癌;吞咽障礙;食物性狀;誤吸

    鼻咽癌目前主要的治療方式為放療。吞咽困難是鼻咽癌病人放療期間或放療后常見的并發(fā)癥,可嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏、消瘦、脫水、誤吸、吸入性肺炎等,部分病人可死于肺炎、惡病質(zhì)[1]。盡早改善病人的吞咽功能,指導(dǎo)病人正確選擇合適的食物性狀,以補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)及預(yù)防誤吸的發(fā)生,對(duì)吞咽困難病人的康復(fù)有重要意義。我們對(duì)30例鼻咽癌放療后吞咽障礙病人進(jìn)行食物性狀的調(diào)整,以減少病人的誤吸,取得滿意的效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選擇我科2015年1月—2015年8月住院和門診治療的鼻咽癌放療后吞咽障礙病人60例,其中住院病人23例,門診病人37例,男36例,女24例。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡30歲~70歲;②可經(jīng)口進(jìn)食,吞咽障礙程度分級(jí)為6級(jí)~9級(jí)(3餐均可經(jīng)口攝取);③能積極配合完成試驗(yàn)和隨訪過程;④簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn):①吞咽障礙程度分級(jí)≤5級(jí);②明顯的口腔或咽喉部疾病影響吞咽者;③合并肺炎病人;④依從性差和拒絕配合者,不能完成隨訪過程者。將60例病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,兩組病人性別、年齡、吞咽功能分級(jí)等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2方法所有入選病人均給予吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、球囊擴(kuò)張術(shù)1個(gè)療程(18次),治療結(jié)束后及停止治療1個(gè)月后均進(jìn)行吞咽X線熒光透視檢查(video floroscopic swallowing study,VFSS)。接受一個(gè)療程吞咽訓(xùn)練后進(jìn)行VFSS檢查時(shí),試驗(yàn)組病人進(jìn)食流質(zhì)和糊狀食物(安射力320的碘伏醇造影劑與米糊的比例分別為5∶1、3∶1、1∶1),根據(jù)病人情況選擇最佳的食物性狀。對(duì)照組則根據(jù)自己喜好自由選擇各種性狀的食物進(jìn)食。觀察食物經(jīng)過口腔及咽部時(shí)會(huì)厭谷和梨狀窩有無滯留、殘存、誤吸情況。隨訪1個(gè)月后,所有病人再進(jìn)行第2次VFSS檢查,檢查時(shí)對(duì)照組根據(jù)自己喜好自由選擇各種性狀的日常食物進(jìn)食,試驗(yàn)組進(jìn)食調(diào)整性狀后的食物(即經(jīng)過指導(dǎo)后病人近1個(gè)月的日常食物),觀察兩組誤吸情況。

    1.2.1對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理及常規(guī)健康教育。①康復(fù)訓(xùn)練:張口鍛煉,鼓腮、縮腮鍛煉,叩齒鍛煉,頸部肌肉鍛煉。②保持口腔清潔衛(wèi)生:睡前和每次進(jìn)餐后均要漱口,避免食物殘?jiān)z留在口腔內(nèi),導(dǎo)致細(xì)菌滋生和增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。③進(jìn)食時(shí)保持環(huán)境安靜,集中注意力,避免邊進(jìn)食邊聊天;食物種類以高熱量、高蛋白、高維生素易消化為主,食物溫度適當(dāng),避免過冷過熱。④進(jìn)食時(shí)注意一口量及低頭吞咽的技巧,每次吞咽后反復(fù)做空吞咽動(dòng)作。⑤進(jìn)食后忌立即平臥,30 min后方可采取臥位,臥位時(shí)保持床頭抬高10°~20°,每天20:00后不進(jìn)食。

    1.2.2試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,根據(jù)病人VFSS結(jié)果,由護(hù)士與治療師共同指導(dǎo)病人進(jìn)行食物性狀調(diào)整后進(jìn)食。調(diào)整方法:使用凝固粉或藕粉增加食物黏稠度,使用攪拌機(jī)將熟食(果蔬類、肉類、谷麥類等)混合攪碎,使食物的性狀變得均一。這類食物的特點(diǎn)是密度均勻、黏性適當(dāng)、不易松散,通過咽和食管時(shí)易變形,而且不易殘留。

    1.2.3觀察指標(biāo)誤吸的臨床觀察[2]:進(jìn)食過程中或吞咽后嗓音發(fā)生改變,吞咽中或吞咽后有咳嗽,呼吸時(shí)聞及痰鳴音,洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)及以上,進(jìn)食后出現(xiàn)呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降,發(fā)熱,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,胸部X線片提示肺炎,咳嗽咳痰增多。結(jié)合VFSS檢查,若病人在進(jìn)食后出現(xiàn)上述指標(biāo)中任何1項(xiàng),即提示病人存在誤吸。

    1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果(見表1)

    表1 兩組病人誤吸率比較 例(%)

    3 討論

    誤吸是指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時(shí),在吞咽過程中有數(shù)量不一的食物、口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物等進(jìn)入聲門以下的氣道。臨床上誤吸可分為顯性誤吸和隱匿性誤吸,顯性誤吸因臨床癥狀典型易于診斷,但發(fā)生率更高的隱匿性誤吸則常因隱匿而被漏診[3]。吞咽障礙最大的危險(xiǎn)是發(fā)生誤吸,鼻咽癌放療可致后組顱神經(jīng)麻痹導(dǎo)致舌肌、軟腭、咽縮肌等咽推進(jìn)結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)障礙及咽腔感覺消失,迷走神經(jīng)食管支麻痹可致食管上段括約肌失弛緩,均可導(dǎo)致食物無法順利進(jìn)入食管,滯留于口咽部,產(chǎn)生鼻腔反流或誤吸[4]。放療后的病人咳嗽反射減弱或消失,導(dǎo)致“隱蔽”的誤吸常難以被發(fā)現(xiàn)而被低估或不被報(bào)道,也因此得不到正確的評(píng)價(jià)[5]。許多鼻咽癌放療后吞咽障礙病人經(jīng)過治療后,吞咽功能有所改善,但由于鼻咽癌放療后的吞咽障礙是進(jìn)展性的,對(duì)于部分氣道保護(hù)機(jī)制較差,尤其是存在隱性誤吸的病人,自主選擇食物性狀存在較大的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。有研究者調(diào)查了85例鼻咽癌放療病人吞咽困難導(dǎo)致的誤吸情況,在進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)發(fā)生率可達(dá)到64.7%,進(jìn)食濃稠食物時(shí)為35.3%,泥狀食物為11.8%,軟食為5.9%[6]。一般來說,正常食物最難吞咽,流質(zhì)最易吸入氣管[7]。由于鼻咽癌放療病人唾液腺受放射性損傷,唾液分泌障礙,進(jìn)食多為混合稀流質(zhì)和普通食物,食物性狀不均一,這種不均一的食物增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道,不同性狀的食物混在一起,需要較高的咀嚼能力,而且不易形成內(nèi)聚力強(qiáng)的食團(tuán),吞咽時(shí)部分食物容易過早落入咽部,進(jìn)入氣道[8]。因此,吞咽功能尚不理想的病人應(yīng)當(dāng)避免將性狀不同的固體食物混雜在一起,如液體和固體混雜的食物。本研究中,試驗(yàn)組根據(jù)病人VFSS結(jié)果,由護(hù)士與治療師指導(dǎo)病人調(diào)整食物的性狀后進(jìn)食,誤吸的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。由此可見,鼻咽癌放療后吞咽障礙病人適當(dāng)調(diào)整食物的性狀可有效地減少誤吸的發(fā)生,是一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、安全的方法。

    [1]陳偉雄,王躍建,張劍利,等.鼻咽癌放療后吞咽困難的外科治療初探[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,16(3):200-203;207.

    [2]竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:165-265.

    [3]杜杰,鄭松柏.誤吸的診斷進(jìn)展[J].中華老年多器官疾病雜志,2011,10(6):563-565.

    [4]羅素玲,王躍建.鼻咽癌放療后患者的主觀及客觀吞咽評(píng)估研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(10):22-24.

    [5]鄒敏,席淑新,曾長(zhǎng)娟,等.鼻咽癌放療后吞咽困難患者的生活質(zhì)量及護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(18):93-96.

    [6]Ng LKY,Lee KYS,Chiu SN,etal.Validation of the total dysohagia risk score (TDRS) as a predictive measure for acute swallowing dysfunction induced by chemoradiotherapy for head and neck cancers[J].Radiother Oncol,2010,97(1):132-135.

    [7]黃丹,李冰潔.腦卒中患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(1):62-63.

    [8]魏鵬緒.基于VFSS/MBS的吞咽困難飲食調(diào)整策略[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(8):745-747.

    (本文編輯范秋霞)

    Influence of food traits on aspiration of nasopharyngeal carcinoma patients with dysphagia after radiotherapy

    Fan Lichan,Zhou Huichang,Chen Lishan

    (First People’s Hospital of Foshan City of Guangdong Province,Guangdong 528000 China)

    佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研課題,編號(hào):2015251。

    范麗嬋,主管護(hù)師,???,單位:528000,廣東省佛山市第一人民醫(yī)院;周惠嫦、陳麗珊?jiǎn)挝?528000,廣東省佛山市第一人民醫(yī)院。

    R459.3

    C

    10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.034

    1009-6493(2016)07B-2528-02

    2015-12-11;

    2016-06-10)

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