胃癌病人術后不行胃腸減壓的有效性和安全性Meta分析

黃　穎，譚玉婷，嚴　璐，易　霞

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胃癌病人術后不行胃腸減壓的有效性和安全性Meta分析

黃穎，譚玉婷，嚴璐，易霞

[目的]評價胃癌病人術后不行胃腸減壓的有效性和安全性。[方法]計算機檢索PubMed，Embase，Medline,Cochrane Library,Web of Science,中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中關于胃癌術后不行胃腸減壓臨床效果的隨機對照試驗(RCT)，同時從納入文獻的參考文獻中查找符合要求的文獻，采用RevMan 5.20軟件進行統(tǒng)計分析。[結果]共納入7篇文獻，試驗組531例，對照組539例。試驗組與對照組比較，不行胃腸減壓縮短了病人的住院時間[MD=-1.12，95%CI(-1.98，-0.26)，P=0.01]；兩組術后在首次排氣時間[MD=-0.33，95%CI(-0.69，0.02)，P=0.07]、肺部并發(fā)癥發(fā)生率[RR=0.93，95%CI(0.53，1.61)，P=0.79]、吻合口瘺發(fā)生率[RR=0.93，95%CI(0.52，1.65)，P=0.80]、惡心或嘔吐發(fā)生率[RR=0.63，95%CI(0.30，1.32)，P=0.22]、死亡率[OR=1.27，95%CI(0.34，4.78)，P=0.72]比較，差異無統(tǒng)計學意義。[結論]胃癌病人術后不行胃腸減壓是安全可行的。

胃癌；胃腸減壓；胃管；Meta分析

胃癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，每年新增病人99萬人、死亡79萬人，這使胃癌成為全球第四大癌癥和癌癥中第二大死亡原因[1-2]。高發(fā)病率和高死亡率給社會和病人家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔[3]。近年來，除賁門癌的患病率有所上升以外，其他類型胃癌的患病率呈現(xiàn)下降趨勢[4-5]。外科手術仍是目前胃癌的首選治療手段。胃癌病人圍術期放置鼻胃腸減壓管(nasogastric decompression，ND)已形成傳統(tǒng)和常規(guī)，外科醫(yī)生認為，放置鼻胃腸減壓管可以降低吻合部位內(nèi)部壓力，減少吻合口漏的發(fā)生，但迄今并沒有嚴格科學的循證醫(yī)學證據(jù)，特別是前瞻性研究結論。自20世紀中葉60年代起，西方外科學界開始懷疑其價值，并出現(xiàn)胃手術病人因肺炎和痰栓窒息死亡與鼻胃腸減壓有關的報道，且持續(xù)性的胃腸減壓易導致大量消化液的丟失、聲帶麻痹水腫、咽喉部炎癥和潰瘍等[6]。近年來，研究者對胃癌術后不行胃腸減壓的隨機對照試驗以證實該方法的有效性和安全性，但是尚未形成系統(tǒng)的科學理論。本研究通過系統(tǒng)全面檢索目前的隨機對照試驗文獻，評價胃癌術后病人不行胃腸減壓的安全性和有效性，以期為該手段在臨床的推廣、改善病人的主觀感受等方面提供參考。

1　方法

1.1檢索策略計算機檢索PubMed、Embase、Medline、Web of Science、Cochrane Libriary、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)庫，語種包括中文和英文。 中文數(shù)據(jù)庫以“胃腸減壓”“鼻胃管”“鼻腸管”和“胃癌” 等為檢索詞；英文數(shù)據(jù)庫以“nasogastric tube(NGT)”“gastrojejunal”“nasogastric decompression”“gastrointestinal decompression”“gastric cancer/carcinoma/neoplasms”等為檢索詞。對納入文獻的參考文獻、相關綜述或病例報道進行擴大檢索。

1.2文獻篩選

1.2.1納入標準全文公開發(fā)表的文獻。①研究設計：隨機對照實驗(randmized controlled trial，RCT)；②研究對象：經(jīng)病理學及細胞學檢查確診的胃癌病人，未合并嚴重的心肺疾病且需行手術者；③干預措施：試驗組術后不行胃腸減壓，對照組常規(guī)行胃腸減壓。

1.2.2排除標準①描述性研究；②研究對象未經(jīng)病理確診；③重復發(fā)表；④晚期或復發(fā)的胃癌病人。

1.2.3文獻質(zhì)量評價2名研究者參考Cocharane協(xié)作網(wǎng)在2011年更新的“對干預性研究進行系統(tǒng)評價的Chorane Review Handbook-5.1.0版”偏倚風險評估標準[7]對納入文獻的質(zhì)量進行獨立評價，若有分歧，通過討論或由第3名研究者參與評價。評價內(nèi)容共包括7個項目，評價者需對每個項目做出“偏倚風險低、偏倚風險高和不清楚”的判斷。如果研究完全滿足這些標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；如果部分滿足，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；如果完全不滿足這些標準，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C。

1.2.4效應指標2名研究者對納入文獻的全文進行閱讀后，按照預先設計的數(shù)據(jù)資料提取表提取數(shù)據(jù)。①一般資料：第一作者姓名、發(fā)表年限、文獻類型、樣本量；②結局指標：術后首次排氣時間、肺部并發(fā)癥(肺炎、肺栓塞等)發(fā)生率、住院時間、吻合口瘺發(fā)生率、惡心或嘔吐發(fā)生率、死亡人數(shù)。

1.2.5統(tǒng)計學方法采用國際Cochrane協(xié)作組提供的RevMan 5.2.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用比值比(risk ratio，RR)作為合并統(tǒng)計量；計量資料對同一指標，如采用相同測量工具得到的結果，采用加權均方差(weighted mean differenc，WMD)作為合并統(tǒng)計量；如采用不同測量工具得到的結果，則采用標準均方差(standard mean differenc，SMD)作為合并統(tǒng)計量；所有統(tǒng)計量均計算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。各研究間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗，同質(zhì)性研究(P>0.05，I2<50%)采用固定效應模型(Fixed Effect Model)進行Meta分析，異質(zhì)性研究(P<0.05，I2>50%)則采用隨機效應模型(Random Effect Model)進行Meta分析。

2　結果

2.1文獻檢索結果初檢獲得文獻746篇，經(jīng)閱讀文題和摘要后去除718篇。進一步閱讀全文后排除半隨機文獻、綜述等不符合RCT標準的文獻 19篇，排除質(zhì)量不高的文獻2篇。最終有7篇文獻納入Meta分析。見圖1。

圖1　文獻篩選流程圖

2.2納入研究文獻的一般情況(見表1)

表1　納入研究文獻的一般情況

2.3文獻質(zhì)量評價納入的7項研究均報道了各組病人的基線情況，基線均有可比性。在隨機順序產(chǎn)生方面，7項研究均報道了隨機方法，采取計算機隨機法或隨機數(shù)字表法。對分配方案的隱藏方面，僅2項研究清楚報道了分配隱藏方案。盲法方面，僅2項對研究對象和研究人員采用了盲法。在失訪偏倚、選擇性報告研究、其他偏倚來源方面，7項研究均符合“偏倚風險低”的標準。根據(jù)文獻質(zhì)量評價標準，2項研究質(zhì)量為A，5項研究質(zhì)量為B。見表2。

表2　納入研究的風險評估

2.4Mtea分析結果

2.4.1術后首次排氣時間7項[8-14]研究均報道了術后首次排氣時間，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，胃癌術后兩組首次排氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.33，95%CI(-0.69，0.02)，P=0.07]，見圖2。

圖2　胃癌術后首次排氣時間的Meta分析

2.4.2術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率共6項[8-9，11-14]研究報道了術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.89，I2=0%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：胃癌術后兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.93，95%CI(0.53，1.61)，P=0.79]，見圖3。

圖3　胃癌術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

2.4.3術后吻合口瘺發(fā)生率7項[8-14]研究均報道了術后吻合口瘺發(fā)生率情況，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.91，I2=0%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：胃癌術后兩組吻合口瘺發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.93，95%CI(0.52，1.65)，P=0.80]，見圖4。

圖4　胃癌術后吻合口瘺發(fā)生率的Meta分析

2.4.4術后惡心或嘔吐發(fā)生率5項[8-9，11-13]研究報道了術后惡心或嘔吐發(fā)生率，各研究間存在異質(zhì)性，P=0.006，I2=76%，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示：合并效應量RR=0.63，95%CI(0.30，1.32)，P=0.22，說明胃癌術后進行胃腸減壓與不行胃腸減壓時惡心或嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，見圖5。

圖5　胃癌術后惡心或嘔吐發(fā)生率的Meta分析

2.4.5術后死亡率7項[8-14]研究均報道了胃癌術后病人的死亡情況，其中Yoo等[8-9，12-13]研究中試驗組和對照組均無病人死亡，7項研究間不存在異質(zhì)性，P=0.87，I2=0%，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：合并效應量OR=1.27，95%CI(0.34，4.78)，P=0.72，說明胃癌術后進行胃腸減壓與不行胃腸減壓時病人死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義，見圖6。

圖6　胃癌術后死亡率的Meta分析

2.4.6術后住院時間除Yu等[13]外，其余6項研究均報道了病人術后住院時間，各研究間存在異質(zhì)性，P<0.00001，I2=87%，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示：合并效應量MD=-1.12，95%CI(-1.98，-0.26)，P=0.01，說明胃癌術后進行胃腸減壓與不行胃腸減壓時病人住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義，試驗組病人的住院時間短于對照組，見圖7。

圖7　胃癌術后住院時間的Meta分析

3　討論

1790年奧地利外科醫(yī)生Hunter對于腹部手術病人首先使用鼻胃腸減壓技術，當時只是作為一種習慣與傳統(tǒng)，卻一直沿用至今[15]。鼻胃腸減壓是臨床實踐中尤其是胃腸道外科常用的一種治療手段。一般認為，對于胃腸道手術，放置鼻胃腸減壓管可以降低吻合部位內(nèi)部壓力，減少吻合口漏，但是國內(nèi)外專家對胃癌圍術期是否放置胃管尚未達成共識。早在1963年Gerber[16]對2 000例術后未行鼻胃腸減壓的病人進行研究后發(fā)現(xiàn)，術后胃腸道功能恢復、術后恢復過程及并發(fā)癥發(fā)生率與胃腸減壓病人比較并無差異，因此認為常規(guī)行鼻胃腸減壓沒有必要。相關的研究也證明：進行鼻胃腸減壓無法完全排出腸道內(nèi)液體，對緩解手術后病人腹脹效果并不明顯[17]。隨著研究的深入，越來越多學者開始嘗試在胃腸道病人圍術期不進行胃腸減壓，結果顯示，不行胃腸減壓并未增加病人的住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率等。

3.1不行胃腸減壓不影響胃癌病人術后康復本研究結果顯示：胃癌術后不行胃腸減壓并未增加病人的肺部并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、惡心或嘔吐發(fā)生率、死亡率，也并未延長病人的首次排氣時間。但是Meta分析的結果可能與部分單個研究存在結論不一致的情況，如納入術后惡心或嘔吐發(fā)生率的5篇文獻中，有2篇文獻[9，13]顯示不行胃腸減壓的發(fā)生率顯著低于胃腸減壓組。另外研究顯示，術后行胃腸減壓會增加病人的不舒適度，例如鼻咽部不適、咽喉疼痛、聲音嘶啞、行動不便、進食時間延遲等。因此，綜合分析得出，胃癌術后不行胃腸減壓是安全可行的。

3.2不行胃腸減壓是未來胃腸道手術發(fā)展的必然趨勢由圖7可知：不行胃腸減壓與胃腸減壓病人術后住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義，即不行胃腸減壓縮短了病人的住院時間，對節(jié)省病人的醫(yī)療費用、降低住院成本、減輕社會和病人的經(jīng)濟負擔有積極影響，這也符合近年來新興的加速康復外科(fast-track sugery，F(xiàn)TS)理念，促進了病人的加速康復。另一方面，減少胃管等醫(yī)療耗材的使用，醫(yī)療垃圾相應減少，符合目前環(huán)保、低碳、節(jié)約的理念，有利于環(huán)保型、節(jié)約型社會的建立。再者不行胃腸減壓還可減少醫(yī)護工作者的勞動量，在當今社會，尤其是在中國醫(yī)患、護患比例嚴重不平衡的背景下，對于降低醫(yī)護工作者的工作量、減輕壓力、促進醫(yī)患及護患關系和諧具有促進作用。

4　本研究存在的不足

從納入文獻的質(zhì)量來看，雖所有文獻均為隨機對照實驗，但是僅2篇屬于A級，其余5篇均為B級，尤其在分配方案隱藏和盲法兩方面，均存在無法準確獲悉相關信息的問題，這就有可能存在實施偏倚和測量偏倚。其次，Meta分析中異質(zhì)性檢驗時，由于首次排氣時間、惡心或嘔吐發(fā)生率以及住院時間3個指標存在異質(zhì)性，故選擇了隨機效應模型，這可能削弱了質(zhì)量較好的大樣本研究的信息，而夸大了質(zhì)量可能較差的小樣本研究的信息。再者，納入的研究多為單中心的試驗，僅Pacelli等[14]研究是多中心大樣本實驗，且7篇文獻的來源為日本、法國、韓國、伊朗、意大利和中國，地域分布不均勻，缺乏美洲國家、非洲國家的試驗研究，另外文獻語種限定為中英文，因此，代表性可能存在一定程度的不足。

5　結論

胃癌術后不行胃腸減壓并不會延長病人的首次排氣時間及增加肺部并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、惡心或嘔吐發(fā)生率以及死亡率，且與胃腸減壓組相比，不行胃腸減壓病人住院時間縮短，加速了病人的康復。由于評價指標存在一定的主觀性，因此尚需設計更加嚴謹?shù)木哂薪y(tǒng)一標準的客觀指標對胃癌術后不行胃腸減壓的有效性和安全性進行評價。

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(本文編輯范秋霞)

Effectiveness and safety of no gastrointestinal decompression in patients with gastric cancer after surgery:a Meta analysis

Huang Ying,Tan Yuting,Yan Lu,et al

(Hunan University of Chinese Medicine School of Nursing,Hunan 410208 China)

Objective：To evaluate the effectiveness and safety of no gastrointestinal decompression in patients with gastric cancer after operation.Methods:The randomized conerlled trial,RCTs on clinical effect of hor gastrointestinal decompression for postoperative gastric cancer patients in PubMed,Embase,Cochrane Library,Web of Science,Chinese biomedical literature database,CNKI and Wanfang database were searched by computer.At the same time,it finds the documents which meet the requirements from the references,RevMan 5.20 software was used for statistical analysis.Results:7 articles were included,the experimental group of 531 cases and 539 cases in control group.Experimental group was compared with the control group,no gastrointestinal decompression had shortened the hospitalization time[MD=-1.12,95%CI(1.98,-0.26),P=0.01)];there was no statistically significant difference in first exhaust time[MD=-0.33,95%CI(-0.69,0.02),P=0.07],incidence of pulmonary complications[RR=0.93,95%CI(0.53,1.61),P=0.79] and incidence of anastomosis fistula[RR=0.93,95%CI(0.52,1.65),P=0.80],incidence of nausea or vomiting[RR=0.63,95%CI(0.30,1.32),P=0.22] and mortality[OR=1.27,95%CI(0.34,4.78),P=0.72]between both groups.Conclusion:No postoperative gastrointestinal decompression was safe and feasible for patients with gastric cancer.

gastric cancer;gastrointestinal decompression;gastric tube;Meta analysis

黃穎，碩士研究生在讀，單位：410208，湖南中醫(yī)藥大學護理學院；譚玉婷、嚴璐、易霞(通訊作者)單位：410208，湖南中醫(yī)藥大學護理學院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.010

1009-6493(2016)07B-2463-06

2015-07-04；

2016-04-13)