多次剖宮產(chǎn)最佳切口選擇的臨床分析

曹　蓉，F(xiàn)ERTOUT，譚　瓊

(1.湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院, 湖北 宜昌, 443000；2. Etablissement Hospitalier Spécialisé《HAMDANE BAKHTA》-Sa?da-，Sa?da Algérie 20150；3.湖北省恩施州來鳳人民醫(yī)院，湖北 恩施 445700)

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多次剖宮產(chǎn)最佳切口選擇的臨床分析

曹蓉1，F(xiàn)ERTOUT2，譚瓊3

(1.湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院, 湖北 宜昌, 443000；2. Etablissement Hospitalier Spécialisé《HAMDANE BAKHTA》-Sa?da-，Sa?da Algérie 20150；3.湖北省恩施州來鳳人民醫(yī)院，湖北 恩施 445700)

目的探討瘢痕子宮行多次剖宮產(chǎn)時最佳切口的選擇。方法回顧性分析2013年1月至2014年10月在阿爾及利亞賽義達省婦產(chǎn)醫(yī)院施行多次剖宮產(chǎn)的543例患者的臨床資料。以1cm為等差，根據(jù)瘢痕子宮手術(shù)切口位置分成4組。136例子宮下段原瘢痕處進入宮腔為A組；135例高于瘢痕1cm處進入宮腔為B組；137例高于瘢痕2cm處進入宮腔為C組；135例高于瘢痕3cm處進入宮腔為D組。對術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、新生兒評分、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥進行比較分析。結(jié)果C組與其它各組在術(shù)中出血、手術(shù)時間進行比較，均P=0.000<0.01。與A組在并發(fā)癥方面比較，P=0.001<0.05。新生兒評分與A組比較，P=0.014<0.05，與D組比較，P=0.002<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論多次剖宮產(chǎn)子宮切口一般應(yīng)選擇位于子宮下段原切口瘢痕上2cm進入宮腔為宜。

多次剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮；子宮切口；比較研究

[Key words]multiple caesarean section; scar uterus; uterine incision; comparative study

近年來，我國剖宮產(chǎn)率不斷攀升，隨計劃生育“二孩新政”出臺，一胎剖宮產(chǎn)母親再次妊娠成為現(xiàn)實，受瘢痕子宮首要因素的影響[1]，多次剖宮產(chǎn)將越來越多地出現(xiàn)在產(chǎn)科臨床中。查閱文獻數(shù)據(jù)庫，對瘢痕子宮的研究主要涉及瘢痕子宮并發(fā)癥及防治[2-3]、瘢痕子宮妊娠的母嬰影響[4]、瘢痕妊娠及防治[5]、自然分娩評估與策略等領(lǐng)域[6]，面對必須施行的再次或多次剖宮產(chǎn)工作，相關(guān)研究略顯不足。在我國醫(yī)患矛盾激烈沖突的當下，如何提高醫(yī)療效率，充分保障母嬰安全，探討多次剖宮產(chǎn)最佳切口位置意義重大。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇援非醫(yī)療單位(阿爾及利亞民主共和國賽義達省婦產(chǎn)醫(yī)院)2013年1月至2014年10月多次剖宮產(chǎn)患者為研究對象，篩選樣本543例，患者年齡20～47歲，平均26.9±4.6歲，均為阿拉伯民族，賽義達省轄區(qū)居民，孕周35～40，健康狀態(tài)良好,其中2次剖宮產(chǎn)309例，3次剖宮產(chǎn)171例，4次剖宮產(chǎn)57例，5次剖宮產(chǎn)5例，6次剖宮產(chǎn)1例。對所有研究樣本均行術(shù)前告知，孕婦對術(shù)中子宮切口選擇研究知情同意，對術(shù)后效果均為滿意。

1.2手術(shù)方法

尊重賽義達省婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療慣例，采用與原瘢痕切口平行的一字型橫切口，在全麻狀態(tài)下施行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒均在五分鐘內(nèi)取出。因手術(shù)患者均為多次剖宮產(chǎn)，盆腹腔粘連程度不一，故切口位置的選擇由術(shù)者視術(shù)中情況確定，選擇在子宮下段原瘢痕處、瘢痕上1cm、瘢痕上2cm或瘢痕上3cm處。

主要教學(xué)內(nèi)容：自主選擇企業(yè)，運用課程知識，系統(tǒng)解決在現(xiàn)場遇到的實際問題。教學(xué)地點：實習(xí)基地或就業(yè)單位。教學(xué)課時：14周。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

將樣本手術(shù)信息輸入ExceI，根據(jù)子宮切口位置的不同歸類整理。A組為子宮下段原瘢痕處進入宮腔，136例。B組為瘢痕上1cm處進入宮腔，135例；C組為瘢痕上2cm處進入宮腔，137例； D組為瘢痕上3cm處進入宮腔，135例?？紤]5次和6次剖宮產(chǎn)樣本僅為6例，在分析剖宮產(chǎn)頻次的相關(guān)性分析中，與4次剖宮產(chǎn)樣本合并為4次及以上剖宮產(chǎn)樣本。審核樣本四季分布均勻情況(賽義達省位于撒哈拉沙漠以北，氣候干燥，多晴少雨，不利細菌繁殖)，比較樣本孕周、年齡、體重均值，觀察四組樣本的可比性。

運用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0 For Windows進行統(tǒng)計分析。對四組樣本中剖宮產(chǎn)頻次、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、新生兒評分、手術(shù)并發(fā)癥進行比較分析。采用One-Way ANOVA對多組均數(shù)作方差齊性檢驗，具備方差齊性(P>0.05)，繼續(xù)進行顯著性檢驗，采用Student Newman Keuls Test和Least Significant Difference Procedure進行方差分析中均數(shù)的兩兩比較。若不具備方差齊性，則采用非參數(shù)檢驗(K Independent Samples)中Tests for Several Independent Samples進行多個樣本比較的秩和檢驗，采用Kruskal-Wallis 檢驗差異顯著性，采用Mann-Whitney 進行兩組間差異檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。對組間并發(fā)癥定性數(shù)據(jù)采用行×列表資料卡方檢驗，四組間的兩兩比較檢驗水準設(shè)為0.008，P<0.008為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組樣本的一般性資料的統(tǒng)計學(xué)分析

對4組樣本的孕產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)婦體重、術(shù)前妊娠合并癥進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，一般性資料具有統(tǒng)計學(xué)一致性。見表1。

項目 切口分組 檢驗統(tǒng)計量a,b A原瘢痕位B瘢痕上1cmC瘢痕上2cmD瘢痕上3cmχ2P例數(shù)(n)136135137135孕產(chǎn)婦年齡(y)26.88±4.3326.87±4.4126.9±4.5026.94±4.430.4250.935孕產(chǎn)婦體重(kg)74.65±6.2774.7±6.2176.59±5.2475.07±4.491.4850.686孕周(w)38.13±2.6638.12±2.7538.12±2.7238.11±2.780.1240.989妊娠合并癥(n)202121220.1340.987

注：a.Kruskal Wallis檢驗；b.分組變量:切口部位。

2.2各組樣本的剖宮產(chǎn)頻次、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較

4組樣本中剖宮產(chǎn)頻次為2至6次，主要是第2至4次剖宮產(chǎn)病例，從各組分布情況看，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。選擇不同切口實施分娩手術(shù)，比較術(shù)后住院天數(shù)，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但比較術(shù)中出血量，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

項目 切口部位 檢驗統(tǒng)計量a,b A原瘢痕位B瘢痕上1cmC瘢痕上2cmD瘢痕上3cmχ2P例數(shù)(n)136135137135剖宮產(chǎn)頻次2.53±0.732.67±0.812.58±0.702.44±0.635.9220.115術(shù)中出血量(mL)442.65±189.27427.7±128.21367.59±59.24472.07±230.4953.4800.000術(shù)后住院天數(shù)(d)3.39±1.233.21±0.723.09±0.483.12±0.476.7950.079

注：a.Kruskal Wallis 檢驗；b.分組變量：切口部位。

2.3 各組樣本術(shù)中出血量的兩兩比較

C組進入子宮腔，出血量最少，與其它切口位置進入子宮對比，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。D組與A組、B組對比，差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。僅從術(shù)中出血量進行切口選擇排序，C組切口最優(yōu)，其次是B組，第3是A組，D組位居最后，見表3。

表3　　不同切口部位術(shù)中出血量的兩兩比較

2.4各組樣本手術(shù)時間的比較

切口位置不同，手術(shù)時間略有不同，比較4組樣本手術(shù)時間，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。對4組樣本兩兩比較，C組手術(shù)時間最短，與其它缺口進行比較，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。D組手術(shù)時間次之，與A、B組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4、表5。

切口分組A原瘢痕位B瘢痕上1cmC瘢痕上2cmD瘢痕上3cmFP例數(shù)(n)136135137135手術(shù)時間(min)39.82±7.8739.64±6.5934.60±4.7838.09±9.9261.8010.000

表5　　不同切口部位手術(shù)時間的兩兩比較

2.5四組樣本術(shù)中并發(fā)癥情況比較

2.5.1術(shù)中常見的切口裂傷、大出血、宮頸裂傷和其它臟器損傷等并發(fā)癥

對四組樣本進行并發(fā)癥差異對比，具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表6。對4組樣本進行兩兩比較，C組與A組差異非常顯著(P<0.008)，與B組、D組差異不顯著(P=0.019、0.030，>0.008)，其它組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.008)，見表7。

表6不同切口部位的手術(shù)并發(fā)癥分析[n(%)]

Table 6Surgical complications of patients with different incision[n(%)]

表7　　不同切口部位手術(shù)并發(fā)癥的兩兩比較

注：檢驗水準設(shè)為0.008。

2.5.2 4組樣本大出血病例的比較

在4組樣本中，A組大出血患者34例，B組大出血患者20例，C組大出血患者7例，D組大出血患者34例。比較大出血(出血量≥500ml)病例在不同切口下的分布情況，差異非常顯著(P<0.01)，見表8。對4組進行兩兩比較，僅C組與其它3組差異顯著(P<0.008)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表9。

2.6各組樣本新生兒評分的多重比較

比較4組樣本的新生兒Apgar評分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表10。對新生兒評分進行組間兩兩比較，C組與A組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組與D組比較，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。B組與A組、D組比較，均具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組與D組、B組與C組比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B、C兩組新生兒評分總體較好，見表11。

表8不同切口部位的大出血病例比較[n(%)]

Table 8Comparison of cases of massive hemorrhage with different incision[n(%)]

表9　　不同切口部位手術(shù)并發(fā)癥的兩兩比較

注：檢驗水準設(shè)為0.008。

表10　　不同切口部位的新生兒評分的方差檢驗分析

表11新生兒評分方差分析中均數(shù)的多重比較

Table 11Multiple comparison of mean in variance analysis of neonatal score

注：*均值差的顯著性水平為0.05。

3討論

3.1原因分析

子宮是孕育生命的重要器官，子宮下段是產(chǎn)科手術(shù)學(xué)的重要解剖結(jié)構(gòu)[7]，深入認識子宮下段的形成機制、組織結(jié)構(gòu)和生理功能，是推進剖宮產(chǎn)手術(shù)精細發(fā)展的重要前提。子宮峽部是位于宮體與宮頸之間最狹窄的組織結(jié)構(gòu)，其上端為解剖學(xué)內(nèi)口，下端為組織學(xué)內(nèi)口，在此處腹膜與子宮壁結(jié)合疏松，并向前折返形成膀胱子宮凹陷。子宮峽部非孕時長約1cm，妊娠后為適應(yīng)胚胎、胎兒生長發(fā)育的需要，子宮在胎盤激素的參與和神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響下，逐漸伸展拉長變薄，妊娠晚期可達7～10cm，形成子宮下段，此時的子宮下段上始于子宮前壁漿膜界限，下至膀胱反折腹膜覆蓋的子宮體部分。臨產(chǎn)后的子宮從功能狀態(tài)上存在區(qū)域性差別，以子宮下段的上界分為上方能主動縮復(fù)收縮的部分和下方的被動擴張部分，作為被動擴張的子宮下段和宮頸，隨產(chǎn)程進展形成胎兒娩出的通道。基于上述認知，考慮臨床手術(shù)和子宮下段特殊解剖結(jié)構(gòu)，分析C組與A、B、D組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間等方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，成因主要有：①剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的瘢痕組織肌纖維發(fā)育差、血供差、距離宮頸最近，持續(xù)拉伸、彈性變?nèi)?、更易破裂；②在原瘢痕及上?cm進入子宮腔，容易發(fā)生切口撕裂，瘢痕切口上下方厚薄不一，縫合難度加大，易留憩室，愈合時間延長，靠近陰道，易致感染；③原瘢痕上3cm更接近宮體部分，組織結(jié)構(gòu)優(yōu)于瘢痕組織，血供更加充分，肌纖維較C組厚，縫合愈合均有困難；④瘢痕上2cm情況居中，引發(fā)原瘢痕裂傷可能性小，切口兩邊的肌纖維組織厚薄均勻、血供適中，利于縫合愈合，減少感染，手術(shù)時間減少，利于減少術(shù)中出血量；⑤在子宮峽部有限的空間里施行多次手術(shù)，初次剖宮產(chǎn)切口選擇必須慎重，后續(xù)手術(shù)切口選擇更須科學(xué)。C組切口選擇利于原瘢痕和新增切口組織復(fù)舊，也為后續(xù)剖宮產(chǎn)分娩找到母嬰安全與手術(shù)科學(xué)的契合點。

3.2選樣說明

當前我國剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)是近幾年臨床研究的熱點內(nèi)容[8]，利用《頭位分娩評分法》、《bishop評分法》及瘢痕子宮的產(chǎn)前預(yù)測改良評分法等手段有效促進VBAC的報道屢見不鮮。國外也有大樣本研究顯示：在合理選擇適應(yīng)證的前提下，VBAC的成功率可達70%以上，子宮破裂發(fā)生率僅不足1%[9]。而剖宮產(chǎn)術(shù)是解決病理妊娠最有效的手段之一，面對臨床中必須施行的多次剖宮產(chǎn)術(shù)，其手術(shù)切口位置的比較研究鮮有報道。由于阿爾及利亞民主共和國實行一夫多妻制度，目前處于人口增長高峰期，瘢痕子宮產(chǎn)婦不符合自然分娩條件的病例量大，須行多次剖宮產(chǎn)現(xiàn)象非常普遍，臨床中7次順利剖宮產(chǎn)案例也有發(fā)生。本文樣本采集于賽義達省婦產(chǎn)醫(yī)院，術(shù)前醫(yī)患溝通由阿方醫(yī)生完成，中國醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)，對臨床資料進行回顧性統(tǒng)計分析，探討多次剖宮產(chǎn)最佳切口位置，旨在為提高產(chǎn)科臨床醫(yī)療效率、最大限度地保障母嬰安全提供參考。本文屬于小樣本研究，具有一定的地域特征。盼對深耕我國產(chǎn)科臨床工作提供一定的借鑒價值。

3.3相關(guān)研究

對同一頻次剖宮產(chǎn)病例按切口不同分組探討，比較術(shù)中出血量。統(tǒng)計表明：C組出血量均值最少，C組出血量在各頻次中變化幅度也最小。2次剖宮產(chǎn)人群中僅A組與B組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其它兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義。3次、4次及以上剖宮產(chǎn)人群中統(tǒng)計結(jié)果一致，均為C組與B組、C組與D組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

對不同頻次剖宮產(chǎn)人群進行大出血情況比較。結(jié)果顯示，4次及以上剖宮產(chǎn)人群與2次剖宮產(chǎn)人群差異顯著(P=0.000)。相關(guān)分析結(jié)果與呂祿平、張瑛等人關(guān)于再次剖宮產(chǎn)切口應(yīng)高于原瘢痕切口觀點相一致、也進一步論證了原瘢痕上2cm切口具有比較優(yōu)勢，還為剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，手術(shù)風(fēng)險和難度越大這一普遍認識提供了統(tǒng)計學(xué)支持。

[1]牛建民.瘢痕子宮再次妊娠的切口評估及臨床價值[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2014, 30(8):577-580.

[2]孫曉秦,王偉,陳和瓊.經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的臨床應(yīng)用分析[J].中國婦幼健康研究,2015,26( 5):1000-1002.

[3]殷麗麗,楊清.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠研究進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2015, 31(4): 361-365.

[4]Hreban L, Jank P, Ventruba P,etal. Incarcerated uterus in pregnancy-pitfalls of diagnosis, clinical course and therapy:two case reports[J].Ceska Gynekol,2013,78(5):427-431.

[5]Litwicka K, Greco E.Caesarean scar pregnancy: a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2013,25(6):456-461.

[6]張海娟,楊玉秀,張志敏,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩方式的探討[J].中國婦幼健康研究,2015,26(5):997-999.

[7]謝幸,茍文麗主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013.3,37.

[8]洪婧貞,洪淑蓉,胡繼芬,等.瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測改良評分法的臨床研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2015, 31(2):135-138.

[9]Harper L M,Cahill A G,Boslaugh S,etal.Association of induction of labor and uterine rapture in women attempting vaginal birth after cesarean:a survival analysis[J].Am J Obstet Gynecol, 2012,206(1):51e1-51e5.

[專業(yè)責(zé)任編輯： 馬良坤]

Clinical analysis of the best choice for uterine incision for cases of multiple cesarean section

CAO Rong1, FERTOUT2, TAN Qiong3

(1.The NO.3 People’s Hospital in Yichang of Hubei, Hubei Yichang 443000, China;2.Sa?da Women and Children Hospital, Saida 20150, Algeria; 3.Laifeng General Hospital, Hubei Enshi 445700, China)

2015-11-16

曹蓉(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床及相關(guān)心理研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.026

R725.1

A

1673-5293(2016)03-0356-05