小兒肺炎支原體肺炎120例臨床分析

冉慶國(guó)，雷瑯?gòu)郑　?，張?yáng)陽(yáng)，王興勇

(1.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院婦兒分院兒科，重慶 408400；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科，重慶 400014)

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小兒肺炎支原體肺炎120例臨床分析

冉慶國(guó)1，雷瑯?gòu)?，丁潔2，張陽(yáng)陽(yáng)2，王興勇2

(1.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院婦兒分院兒科，重慶 408400；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科，重慶 400014)

目的探討小兒肺炎支原體肺炎(MPP)的臨床特點(diǎn)、治療方法及療效，以提高臨床診治水平。方法回顧性分析重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院2009至2012年收治的120例MPP患兒的臨床資料。結(jié)果在120例患兒中，男66例，女54例；5歲以下患兒占36.7%(44例)；常見(jiàn)的臨床癥狀為：咳嗽占85.0%(102例)、發(fā)熱占83.3%(100例)，年齡較小的患兒更容易出現(xiàn)喘息；體征：雙肺呼吸音增粗或減低占40.0%(48例)，濕性啰音占22.5%(27例)，喘息占8.3%(10例)；肺外系統(tǒng)受累占64.2%(77例)，心血管系統(tǒng)受累占36.7%(44例)，消化系統(tǒng)受累占26.7%(32例)；胸片以小斑片或扇形浸潤(rùn)、節(jié)段性實(shí)變浸潤(rùn)最常見(jiàn)；血清肺炎支原體IgM檢測(cè)占98.3%(118例)?；純航?jīng)阿奇霉素序貫治療均預(yù)后良好。結(jié)論兒童MPP臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且易累及肺外系統(tǒng)，但及時(shí)準(zhǔn)確診斷及合理治療多數(shù)預(yù)后良好。

肺炎支原體；肺炎；兒童；臨床特點(diǎn)；治療

[Abstract]Objective To explore the clinical features, therapeutic methods and efficacy of mycoplasma pneumoniae pneumonia (MPP) in children and to improve the diagnosis and treatment level. Methods Retrospectively analysis was conducted on clinical data of 120 children with MPP admitted to People’s Hospital of Nanchuan during 2009-2012. Results There were 66 male cases and 54 female cases. Cases under 5 years occupied 36.7% (44 cases). Most common clinical manifestations were cough (102 cases, 85.0%) and fever (100 cases, 83.3%). Wheezing occurred more easily in younger children. Pulmonary sign revealed decreasing or enlargement of breath sounds in 48 cases (40.0%), moist rale in 27 cases (22.5%), and wheezing in 10 cases (8.3%). Involvement of other system was found in 77 cases (64.2%), cardiovascular system was involved in 44 cases (36.7%), and digestive system was involved in 32 cases (26.7%). Most common X-ray manifestations were small patch or fan infiltration, and consolidation of segmental infiltration. Positive rate of mycoplasma pneumonia IgM was proved in 118 cases (98.3%). All children had favorable prognosis after sequential therapy of azithromycin. Conclusion Clinical manifestations of children with MPP are complex and involvement of other systems is very common, but the prognosis is favorable after prompt diagnosis and reasonable treatment.

[Key words]mycoplasma pneumonia (MP); pneumonia; children; clinical characteristics; treatment

肺炎支原體(mycoplasma pneumonia，MP)是引起小兒呼吸道感染的最常見(jiàn)病原體之一，約占小兒下呼吸道感染的10%～40%[1]。肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)主要發(fā)生于學(xué)齡期兒童及青少年，其不僅可以出現(xiàn)肺部嚴(yán)重病變，尚可通過(guò)免疫機(jī)制導(dǎo)致肺外多系統(tǒng)的損害。近年，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物肺炎支原體的感染率呈逐年上升趨勢(shì)，近期研究顯示其耐藥率可高達(dá)98%，其臨床特點(diǎn)較前也有所改變[2]。因此，進(jìn)一步加深對(duì)小兒MPP臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)提高臨床診治水平有重要意義。本研究對(duì)120例臨床診斷MPP兒童的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2009至2012年期間重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院收治的120例患兒中男66例，女54例；年齡1～3歲10例，>3～5歲的34例，>5歲的76例。一年四季均有發(fā)病，以冬春季發(fā)病為主，夏秋季發(fā)病相對(duì)較少。患兒平均住院時(shí)間12±4天，病例入院后全部行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、肺炎支原體血清特異性抗體MP-IgM檢測(cè)(采用乳膠被動(dòng)凝集法SERODIA-MYCOⅡ，日本富士瑞必歐株式會(huì)社，急性期血MP-IgM滴度≥1:160或恢復(fù)期較急性期抗體滴度升高4倍或下降為原來(lái)的1/4者為陽(yáng)性)及胸部X片檢查，根據(jù)患兒病情選擇性行肝腎功、心肌酶譜及胸部CT、心電圖檢查。診斷依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第7版，2002年)MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

在治療上，本組患兒中2例由于使用阿奇霉素過(guò)程中出現(xiàn)明顯腹痛、惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)而不能耐受，改為靜滴紅霉素替代治療，20～30mg·kg-1·d-1，濃度≤1mg/mL，療程1～2周，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整，總療程不超過(guò)3周。聯(lián)合替代治療外，其余118例患兒均給予阿奇霉素靜滴治療，5～10mg·kg-1·d-1，連續(xù)5天；停藥4天后口服2～3個(gè)療程，1個(gè)療程為1周，每個(gè)療程均按照服3天停4天進(jìn)行，具體療程可根據(jù)患兒臨床病情，適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短。同時(shí)予以平喘、祛痰、抗炎、退熱、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。

分別于治療后1周及2周評(píng)價(jià)療效，標(biāo)準(zhǔn)如下：患者的癥狀及體征和各種輔助檢查均恢復(fù)正常為痊愈；若有明顯好轉(zhuǎn)，而輔助檢查中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)則為顯效；若病情好轉(zhuǎn)但不明顯則為好轉(zhuǎn)；若病情未好轉(zhuǎn)或者反而加重則為無(wú)效。

對(duì)所有患兒的一般資料、臨床癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果等臨床資料進(jìn)行比較分析。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)及體征

主要臨床表現(xiàn)為咳嗽102例(85.0%)，表現(xiàn)為刺激性干咳，部分患兒有喘息；發(fā)熱100例(83.3%)，其中高熱30例(30.0%)，中度發(fā)熱32例(32.0%)，低熱38例(38.0%)；部分患兒伴有頭痛、頭暈、胸悶、胸痛、耳痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀。肺部體征表現(xiàn)為雙肺呼吸音增粗或減低48例(40.0%)，濕性啰音27例(22.5%)，喘息10例(8.3%)，無(wú)陽(yáng)性體征35例(29.2%)。

2.2肺外體征及表現(xiàn)

本組患兒中有77例(64.2%)出現(xiàn)肺外癥狀或體征，其中心血管系統(tǒng)受累44例(36.7%)(胸悶、心電圖異常、心肌酶譜升高等)；消化系統(tǒng)受累32例(26.7%)(肝功能異常、惡心、嘔吐、腹痛等)，發(fā)生于使用大環(huán)內(nèi)脂類藥物之前；其他還包括頭痛、意識(shí)障礙、血小板減少、鏡下血尿和關(guān)節(jié)肌肉疼痛等。

2.3實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

大多數(shù)(42.5%)患兒血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分患兒(37.5%)CRP不同程度升高；部分累及心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的患兒可出現(xiàn)心肌酶譜、心電圖及肝功能的異常；絕大部分(98.3%)患兒血清學(xué)MP-IgM檢測(cè)呈陽(yáng)性；胸片檢查陽(yáng)性率高，但表現(xiàn)復(fù)雜，以小斑片或扇形浸潤(rùn)、節(jié)段性實(shí)變浸潤(rùn)最為常見(jiàn)，少部分患兒可合并胸腔積液及胸膜改變；胸部CT陽(yáng)性率可達(dá)到100.0%，見(jiàn)表1。

表1120例MPP患兒相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果

Table 1The laboratory and imaging manifestations of 120 children with MPP

2.4療效

本組患兒中118例患兒經(jīng)過(guò)治療1周后，咳嗽、發(fā)熱、喘息等臨床癥狀及肺部體征較前有所緩解，患兒體溫一般于1周左右恢復(fù)正常，但僅有少數(shù)患兒胸部影像學(xué)檢查恢復(fù)正常；另外2例患兒在治療1周時(shí)仍有反復(fù)發(fā)熱、喘息，胸片提示葉性實(shí)變浸潤(rùn)，經(jīng)在外院支氣管灌洗治療后好轉(zhuǎn)；治療2周時(shí)，有91.7%(110/120)的患兒可達(dá)臨床治愈，僅10例患者出院后X線胸片肺部陰影仍然存在，見(jiàn)表2。

表2120例MPP患兒的臨床療效(n)

Table 2The clinical therapeutic efficacy of 120 children with MPP(n)

3討論

MPP僅次于鏈球菌肺炎，已成為導(dǎo)致兒童肺炎的第2大常見(jiàn)致病菌。肺炎支原體是一種較細(xì)菌更加微小的原核微生物，其缺乏細(xì)胞壁、基因組相對(duì)較小、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，主要從宿主細(xì)胞獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。因此，通過(guò)空氣飛沫或氣溶膠傳播后，肺炎支原體表面的粘附蛋白可粘附于人體呼吸道黏膜上皮細(xì)胞，引起炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，支氣管黏膜遭到破壞，導(dǎo)致支氣管微絨毛的運(yùn)動(dòng)減弱甚至停滯。另一方面，肺炎支原體還可被感染細(xì)胞代謝，溶解破壞細(xì)胞并導(dǎo)致溶解酶釋放，代謝產(chǎn)物的細(xì)胞毒作用可引起變態(tài)反應(yīng)和自身免疫損傷，導(dǎo)致機(jī)體多器官損傷。據(jù)估計(jì)約3%～10%的肺炎支原體感染者發(fā)展成為肺炎。

3.1肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)

以往認(rèn)為MPP主要發(fā)生于學(xué)齡期兒童及青少年，但近期研究顯示5歲以下兒童MPP的發(fā)病率較既往有所增加，不同地區(qū)略有差異(39.6%～61.5%)[3-4]。本組患兒中5歲以下患兒占36.7%，與Defilippi等(2008年)和鄔菊花等[4]報(bào)道的結(jié)果接近。本研究中絕大部分患兒有咳嗽(85.0%)、發(fā)熱(83.3%)癥狀，以刺激性干咳為主，從低熱到高熱基本均勻分布，與既往研究略有差異。其他研究報(bào)告肺炎支原體患兒咳嗽、發(fā)熱的比例更高(94.8%)，且以高熱為主；約66.7%的患兒可出現(xiàn)喘息癥狀，這可能與嬰幼兒呼吸性細(xì)支氣管的解剖及病理特點(diǎn)有關(guān)[4]。部分患兒還可伴有頭痛、頭暈、胸悶、胸痛、耳痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀，故兒童MPP臨床表現(xiàn)復(fù)雜，對(duì)臨床考慮肺炎的患兒都應(yīng)警惕肺炎支原體感染的可能。

多系統(tǒng)受累是MPP的另一個(gè)特征，本資料顯示發(fā)生率占64.2%，其中以心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)受累最為常見(jiàn)，發(fā)生率分別為36.7%、26.7%，前者主要表現(xiàn)為胸悶、心電圖異常、心肌酶譜升高，而后者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肝功能異常等。與國(guó)內(nèi)王全等[5]報(bào)告的相比，總體肺外并發(fā)癥發(fā)生率更高，但最常受累系統(tǒng)與之相似。值得注意的是，臨床應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類藥物也可引起消化系統(tǒng)不適，故需除外本藥物因素所致后，方可考慮消化系統(tǒng)損傷的可能。目前認(rèn)為MPP合并肺外系統(tǒng)受累的主要機(jī)制一方面是肺炎支原體與機(jī)體本身存在交叉抗原，導(dǎo)致進(jìn)一步自身免疫反應(yīng)及免疫失調(diào)，另一方面則可能是肺炎支原體血癥直接導(dǎo)致各個(gè)系統(tǒng)的損害[6]。

3.2診斷與治療

目前對(duì)MPP的診斷尚無(wú)單一的“金標(biāo)準(zhǔn)”。商品化的血清學(xué)試劑盒可通過(guò)酶聯(lián)免疫分析和免疫熒光分析檢測(cè)血清中的肺炎支原體IgG或IgM抗體，具有方便、快捷的優(yōu)點(diǎn)，但連

續(xù)2次IgG血清滴度檢測(cè)僅能表明既往有肺炎支原體感染，而急性期IgM水平升高也需要在感染后1～2周才能檢測(cè)到。相對(duì)于血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)而言，咽拭子肺炎支原體PCR檢測(cè)具有更高的敏感性，但其不能區(qū)別無(wú)癥狀的攜帶者和臨床患者。近期有研究者對(duì)10 000余例肺炎支原體感染住院患兒的IgM檢測(cè)和PCR檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析顯示，在3歲以下幼兒中2種檢測(cè)方法的結(jié)果差異巨大，考慮可能與其免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)[7]。除上述兩種方法外，還可考慮咽拭子肺炎支原體培養(yǎng)，但陽(yáng)性率相對(duì)較低(34%)且難度較大[8]。因此，對(duì)小兒MPP的診斷不能僅依賴于血清學(xué)等病原學(xué)檢查，同時(shí)還需滿足具有MPP的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和按MPP治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。

不同于一般的細(xì)菌，肺炎支原體缺乏細(xì)胞壁，因此β-內(nèi)酰胺類藥物對(duì)其無(wú)效，需使用通過(guò)抑制蛋白質(zhì)或核酸合成的抗生素進(jìn)行治療。目前，臨床上應(yīng)用較多的有大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類及四環(huán)素類，但后兩者由于對(duì)骨骼發(fā)育的影響，臨床上基本不用于兒童。前者以阿奇霉素、紅霉素及羅紅霉素在臨床上應(yīng)用最為廣泛，但近年來(lái)其耐藥率呈逐年上升的趨勢(shì)。全球不同地區(qū)耐藥率不同，亞洲國(guó)家耐藥率最高，我國(guó)居首(高達(dá)63%～97%)[9]。本組患兒未進(jìn)行肺炎支原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，但經(jīng)阿奇霉素序貫治療后均預(yù)后良好。對(duì)于耐藥的難治性MPP或合并肺外臟器損傷的患兒，可考慮使用潑尼松龍(1mg·kg-1·d-1)或免疫球蛋白(1g·kg-1·d-1)等免疫調(diào)節(jié)劑進(jìn)行治療，有利于阻止病情進(jìn)展和縮短病程[10]。

綜上，兒童MPP臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，且易累及肺外系統(tǒng)，及時(shí)準(zhǔn)確診斷及合理治療對(duì)于改善預(yù)后、防止并發(fā)癥有重要意義。隨著肺炎支原體耐藥率的增加，進(jìn)一步深入研究其耐藥機(jī)制，制定治療MPP的新方法及思路是將來(lái)發(fā)展的方向之一。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：侯偉]

Clinical analysis of 120 children with mycoplasma pneumoniae pneumonia

RAN Qing-guo1, LEI Lang-huan2, DING Jie2, ZHANG Yang-yang2, WANG Xing-yong2

(1.Department of Pediatrics, People’s Hospital of Nanchuan, Chonqing 408400, China;2.Department of Emergency, Children’s Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China)

2015-11-07

冉慶國(guó)(1965-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事小兒呼吸內(nèi)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.037

[中文圖書分類號(hào)]R725.6A

1673-5293(2016)03-0389-02