從痰、瘀著手辨證論治小細(xì)胞肺癌

朱琳　張定國

摘要：小細(xì)胞肺癌是常見的肺部惡性腫瘤、常規(guī)給予化療、放療或手術(shù)治療，但由于小細(xì)胞肺癌惡性程度高，療效欠佳，結(jié)合中醫(yī)辨證論治從痰、瘀著手，可以明顯提高療效，降低化放療的不良反應(yīng)，為本病的治療提供一個(gè)新的途徑。

關(guān)鍵詞：小細(xì)胞肺癌；痰、瘀；辨證論治

中圖分類號(hào)：R273文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）10-0101-02

小細(xì)胞肺癌惡性程度高、進(jìn)展較快、容易早期發(fā)生腦、骨等遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，本病早期以手術(shù)治療為主，但是患者通常確診已處于局部晚期或晚期階段，根據(jù)NCCN指南無論早期、中晚期患者都要給予化療或結(jié)合放療，由于本病最新進(jìn)展較少，可供選擇化療（方案）藥物較少，因此化放療過程中的副反應(yīng)也較多，一部分患者放棄治療，影響預(yù)后，在臨床工作中結(jié)合中醫(yī)藥辨證施治，從痰、瘀著手，可以提高緩解率，改善生活質(zhì)量、延長生存期，改善患者治療的依從性，現(xiàn)就本病的治療，總結(jié)如下。

1病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)沒有小細(xì)胞肺癌病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)歸于“咳嗽、喘證、積證”等范疇，由于本病發(fā)生緣于正氣不足，臟腑陰陽失調(diào)、氣血津液運(yùn)行失常、痰瘀互結(jié)而釀生本病，臨床上具有久咳不止、胸痛、痰中帶血、易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，臨證時(shí)從痰、瘀兩方面進(jìn)行辨證施治。如《雜病源流犀燭》所說：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”[1]。由于痰瘀作為病理產(chǎn)物以及致病因素，總是歸于正氣虧虛而致，如肺、脾、腎運(yùn)化水液功能失常；如肺不布津、脾失運(yùn)化、腎主水功能失常導(dǎo)致津聚為痰、病久血行失常、瘀血阻滯，痰瘀互結(jié)，聚而成癌腫，加之痰邪具有粘滯流竄特性易留著于骨、臟腑、腦髓等處，而常表現(xiàn)為骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。瘀血停滯，氣機(jī)不暢，出現(xiàn)肢體疼痛，加之手術(shù)損傷、放化療毒邪侵犯，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，釀生痰邪、瘀血阻滯，病久則氣陰兩虛、陰損及陽、肺腎虧虛，總之本病以正虛為本、痰瘀為標(biāo)，因此本病治療如《醫(yī)宗必讀》所說：“初者病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者病勢經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)”[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為：痰熱蘊(yùn)肺證、氣陰兩虛證、瘀血阻滯證、肺腎虧虛證。

2辨證施治

2.1痰熱蘊(yùn)肺證癥見：發(fā)熱、咳嗽咳痰色黃或粘痰難以咯出，胸脅脹痛，食欲欠佳，大便干，納呆，睡眠欠佳，舌紅、苔白（黃）膩，脈弦滑。治則：清熱散結(jié)，解毒化痰，選方：溫膽湯化裁，藥如：法半夏、象貝母、白術(shù)、陳皮、杏仁、薏苡仁、茯苓、枳殼、半枝蓮、制南星、白花蛇舌草等。

2.2氣陰兩虛證癥見：咳嗽頻頻不止，甚則氣短不得續(xù)，咳痰較少，甚則痰中夾少許血絲，胸悶心慌，形體消瘦，口干，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)或數(shù)，治則：益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)，選方：百合固金湯化裁。藥如：南沙參、北沙參、生地、百合、玄參、半枝蓮、白花蛇舌草、桔梗、貓爪草、地骨皮，麥冬，仙鶴草、杏仁，全瓜蔞，炙甘草等。

2.3瘀血阻滯證癥見：咳嗽胸痛、痰中帶血、色紫黯、胸脅脹滿、大便干結(jié)、舌紫黯、脈弦。治則：理氣活血、化痰散結(jié)。方選：血府逐瘀湯化裁，藥如：桃仁、杏仁、當(dāng)歸、赤芍、枳殼、浙貝母、夏枯草、山慈姑、石見穿等。

2.4肺腎虧虛證癥見：咳嗽氣短，神疲乏力，胸悶納少，形容憔悴，毛發(fā)脫落，頭痛，記憶力下降，腰膝酸軟，肢體活動(dòng)困難、甚則肢體廢萎不用，舌淡、苔白、脈沉，治則；溫補(bǔ)脾腎，解毒散結(jié)。選方：金水六君煎化裁。藥物組成：太子參，黃芪，茯苓，白術(shù)，補(bǔ)骨脂，五味子，熟地黃，半夏，黃精，制南星，仙茅，菟絲子，山茱萸，杜仲，仙靈脾等。

3典型病例

患者，陳某，男，48歲，2014年9月3日于南京胸科醫(yī)院全麻下VATS（胸腔鏡）行左下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理：左下肺葉：惡性腫瘤，考慮小細(xì)胞癌，腫瘤沿氣管腔生長，腫塊大小4.3×2×2 cm，支氣管切緣（+），找及支氣管旁淋巴結(jié)（0/4）、肺門淋巴結(jié)（0/1）、第二肺門淋巴結(jié)（0/3），主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)（0/2）見轉(zhuǎn)移，下肺靜脈旁（0/3）淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。2015年2月～6月起行“VP-16 0.1 d1-5、DDP 120 mg分d1-4”化療，化療過程出現(xiàn)惡心嘔吐胃內(nèi)容物，食欲欠佳，舌紅、苔白膩，脈滑。證屬：痰熱蘊(yùn)肺證，治則：清熱散結(jié)，解毒化痰，選方：桑白皮30 g，法半夏10 g，象貝母10 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，杏仁10 g，薏苡仁15 g，茯苓10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草10 g，7劑，結(jié)合原方案化療5個(gè)周期，化療過程順利，無特殊不適，后長期門診復(fù)查無異常發(fā)現(xiàn)，2015年07月復(fù)查頭顱CT：顱內(nèi)占位，轉(zhuǎn)移瘤可能，考慮病情進(jìn)展，住南京市胸科醫(yī)院給予含“依立替康+奧沙利鉑”方案化療1周期，化療后出現(xiàn)輕度腹瀉，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，2015年09月住本科癥見：畏寒肢冷，無咳嗽咳痰，無胸悶心悸，無吞咽困難，無噯氣反酸，偶有頭痛、腰膝酸軟，飲食欠佳，大小便正常，睡眠尚可，舌淡、苔白、脈沉。治則；溫補(bǔ)脾腎，解毒散結(jié)。選方：太子參15 g，黃芪15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，補(bǔ)骨脂10 g，五味子10 g，半夏10 g，黃精10 g，制南星，仙茅10 g，山茱萸10 g，7劑，同時(shí)改奧沙利鉑為順鉑續(xù)行化療2周期，治療后患者頭痛、畏寒肢冷明顯好轉(zhuǎn)，后長期門診口服中藥益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)劑化裁（南沙參10 g，北沙參10 g，茯苓10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，薏苡仁15 g，仙鶴草15 g，杏仁6 g，全瓜蔞15 g，浙貝母10 g，夏枯草15 g，山慈姑15 g，炙甘草10 g）至今。

4討論

肺癌分為非小細(xì)胞肺癌與小細(xì)胞肺癌兩大類，因小細(xì)胞肺癌具有腫瘤細(xì)胞生長迅速、侵襲性高等特點(diǎn)。其預(yù)后較差，小細(xì)胞肺癌相比其他類型肺癌，對(duì)放化療均敏感。VP-l6聯(lián)合順鉑（EP方案）、伊立替康聯(lián)合順鉑（IP方案）是小細(xì)胞肺癌最常使用的化療方案，其應(yīng)用于局限期小細(xì)胞肺癌的生存期12～20個(gè)月，廣泛期初治者雖然對(duì)一線化療敏感，但常短期發(fā)生獲得性耐藥而出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，由于SCLC（小細(xì)胞肺癌）具有獨(dú)特的生物學(xué)特性，70%～80%局限期患者及幾乎所有的廣泛期，患者在治療后數(shù)月內(nèi)即發(fā)生復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展、有資料表明，SCLC預(yù)后不容樂觀，即使較早期的（局限期小細(xì)胞肺癌）經(jīng)聯(lián)合化療和放療后中位PFS（無進(jìn)展生存期）僅為10～12個(gè)月，平均生存期12～20個(gè)月，5年生存率3%～5%[3～4]。此外化療過程中容易出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉以及血液學(xué)毒性，影響正常的化療，在臨證中辨證施治、以痰瘀為辨證重點(diǎn)，結(jié)合早、中、晚期的臨床表現(xiàn)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療可以減輕化療毒副反應(yīng)、增強(qiáng)化療療效，適當(dāng)延長生存期，現(xiàn)代腫瘤臨床研究表明：各種晚期腫瘤患者在血液循環(huán)方面，惡性腫瘤時(shí)常伴有高黏滯血癥，即血液處于濃、黏、聚狀態(tài)以及血液凝固性增高，而這些血液循環(huán)的變化不僅是血瘀證的特點(diǎn)，也是痰證的特點(diǎn)，舌苔表現(xiàn)例如青紫舌、舌面斑點(diǎn)、舌下靜脈迂曲、怒張、舌苔厚膩等[5]。藥理學(xué)研究中藥扶正、化痰、散結(jié)劑有以下作用：（1）提高機(jī)體免疫功能，研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰中藥可提高化療后CD3+，CD4+，CIM+/CD8+水平，對(duì)改善機(jī)體免疫功能有作用[6]。（2）抑制腫瘤細(xì)胞增殖。誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化和凋亡，劉海濤等觀察中藥扶正合劑對(duì)L795肺癌小鼠作用的影響，發(fā)現(xiàn)其抑制腫瘤生長是通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡而起作用，中藥加化療組腫瘤抑制率明顯優(yōu)于單純化療組，并能減輕化療藥物毒副作用[7]。（3）提高免疫功能，間接抑制癌細(xì)胞，腫瘤免疫以細(xì)胞免疫為主，中醫(yī)藥抗腫瘤的主要機(jī)理之一就是增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，中藥通過增加T細(xì)胞、NK細(xì)胞、LAK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等腫瘤殺傷細(xì)胞的數(shù)量或增強(qiáng)其功能，增強(qiáng)抗腫瘤相關(guān)的細(xì)胞因子IL-2、INF、TNF等活性而達(dá)到抗腫瘤的作用[8]。（4）改善血液高凝狀態(tài)，鄧生明通過益氣活血方研究發(fā)現(xiàn)可以改善中晚期非小細(xì)胞肺癌患者的血液高凝狀態(tài)，同時(shí)可以減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[9]。（5）此外還有改變癌基因表達(dá)，抑制腫瘤血管生成等[10]作用。由于本病難以治愈且容易產(chǎn)生早期轉(zhuǎn)移、化療后容易復(fù)發(fā)，在手術(shù)、放療、化療過程中結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)藥可以提高療效、降低毒副反應(yīng)、預(yù)防腫瘤產(chǎn)生獲得性耐藥，使患者帶瘤生存，延長生存期、改善生活質(zhì)量方面取得一定的療效，但是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒有小細(xì)胞肺癌施治的標(biāo)準(zhǔn)，大多根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)辨證施治，在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代還應(yīng)該積極汲取、總結(jié)他人成功經(jīng)驗(yàn)，衷中參西改善患者生活質(zhì)量、延長生存期。參考文獻(xiàn)：

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