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    卒中后抑郁病因病機(jī)及針灸治療研究進(jìn)展

    2016-09-10 20:05:03吳艷芳張衛(wèi)
    云南中醫(yī)中藥雜志 2016年10期
    關(guān)鍵詞:病因病機(jī)綜述針灸

    吳艷芳 張衛(wèi)

    摘要:腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后最常見(jiàn)的精神障礙類并發(fā)癥,由于其患病率高,發(fā)病時(shí)間跨度長(zhǎng),不僅影響患者日常生活能力、嚴(yán)重阻礙康復(fù)進(jìn)程,還給家庭、社會(huì)帶來(lái)了不可估量的負(fù)擔(dān)。針灸治療PSD具有一定的優(yōu)勢(shì),本文針對(duì)卒中后抑郁的病因病機(jī)、針刺抗抑郁機(jī)制、近年來(lái)針灸治療方法方面進(jìn)行歸納總結(jié),以期為推廣臨床運(yùn)用和提高臨床療效提供參考。

    關(guān)鍵詞:卒中后抑郁;針灸;病因病機(jī);機(jī)制;綜述

    中圖分類號(hào):R255.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1007-2349(2016)10-0083-03

    卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中常見(jiàn)的精神障礙類并發(fā)癥,約占腦卒中患者的1/3[1]。據(jù)近幾年相關(guān)研究報(bào)道PSD患病率范圍為25%~79%[2],多集中在于30%~50%。發(fā)病高峰為卒中后3~6個(gè)月[3]。主要表現(xiàn)為心境低落、興趣減退、睡眠障礙等精神及軀體癥狀。由于PSD的患病率較高,發(fā)病時(shí)間跨度長(zhǎng),不僅給患者精神上帶來(lái)極大的痛苦,還嚴(yán)重阻礙肢體、語(yǔ)言功能等的恢復(fù),使患者日常生活能力下降,增加病死率和致殘率,給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[4]。目前臨床應(yīng)用的抗抑郁藥物療效尚可,但存在著藥效不持久、諸多不良反應(yīng)、藥物相互作用、患者對(duì)藥物耐受性差等問(wèn)題[5]。針灸作為一種簡(jiǎn)、便、效、廉且副作用少的治療方法,在治療PSD上已獲得了肯定療效,提升了患者生存質(zhì)量。

    1中風(fēng)后抑郁的病因病機(jī)

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,卒中后抑郁屬“中風(fēng)”、“郁證”二者之合病范疇。明代醫(yī)家張景岳對(duì)郁證有專門論述,《景岳全書·郁證》謂:“凡五氣之郁,則諸病皆有,此因病而郁也;至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也”。提出郁證有“因病生郁”和“因郁生病”的不同。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者多將卒中后抑郁歸于“因病致郁”的范疇,并從多方面對(duì)“郁證”的病因病機(jī)進(jìn)行了擴(kuò)展補(bǔ)充,提出了新的觀點(diǎn)。胡丹等[6]從腎虛肝郁論治卒中后抑郁,認(rèn)為先有腎精虧虛、氣血陰陽(yáng)失調(diào)致卒中,后有情志不遂、肝氣郁結(jié)成郁證,并有火、痰、濕、瘀、虛等變證。何??〉萚7]認(rèn)為PSD發(fā)病機(jī)制為中風(fēng)致氣血逆亂,神竅閉塞,元神之府功能失調(diào),心無(wú)所主,神無(wú)所依,使肝失調(diào)達(dá),氣機(jī)升降失調(diào),導(dǎo)致患者產(chǎn)生憂愁、思慮、情緒低落、精神抑郁。袁磊等[8]認(rèn)為卒中后抑郁核心病機(jī)為肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢,痰濁、瘀血為病理因素,貫穿于中風(fēng)后抑郁的始末,涉及心、肝、脾、肺、腎。滕晶[9]認(rèn)為中風(fēng)后抑郁是以臟腑虛衰為病理基礎(chǔ),在此基礎(chǔ)上情志不遂為病因,由此導(dǎo)致了血瘀、痰阻、氣虛、血虛等病態(tài)鏈的病理變化。劉泰等[10]認(rèn)為卒中后抑郁發(fā)病是諸多因素相互影響,交互為患。腎精虧損是腦卒中后抑郁的發(fā)病基礎(chǔ),發(fā)病部位主要在心君腦府,肝氣郁結(jié)作為主要根源貫穿于中風(fēng)后抑郁的全程,痰瘀阻竅是腦卒中后抑郁癥的病理因素。

    2針灸治療PSD的機(jī)制

    針灸治療PSD作用可能是多靶點(diǎn)、多層次的共同結(jié)果。目前仍難以如西醫(yī)般確切的闡明靶部位、有效成分及作用機(jī)制?,F(xiàn)代研究表明針灸可能通過(guò)對(duì)抑郁患者血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量、下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamus—pituitary adrenal,HPA)功能、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor,BDNF)、海馬的神經(jīng)分化、炎癥因子等進(jìn)行干預(yù)調(diào)節(jié)以發(fā)揮抗抑郁作用。而有關(guān)針灸治療PSD的機(jī)制研究涉及較少。孫培養(yǎng)等[11]采用通督調(diào)神針?lè)ǎㄈ⊙ǎ喊贂?huì)、水溝、神庭、大椎)治療PSD模型大鼠,結(jié)果表明通督調(diào)神針?lè)梢愿纳芇SD模型大鼠的行為,提高其血漿5-HT、NE的水平。得出上調(diào)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)可能為針刺治療PSD的機(jī)制。喬瑞瑞等[12]觀察到電針“百會(huì)”、“神門”、“太沖”可下調(diào)慢性應(yīng)激模型大鼠血漿CORT、ACTH含量,得出針刺抗抑郁的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)相關(guān)。梁佳等[13]發(fā)現(xiàn)慢性應(yīng)激模型大鼠額葉及海馬組織內(nèi)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)的表達(dá)在基因和蛋白水平均下降,而針刺干預(yù)可以提高腦內(nèi)BDNF的表達(dá),對(duì)神經(jīng)元保護(hù)、再生起到了促進(jìn)作用。陳理等[14]研究提示“通督調(diào)神”針?lè)?lián)合氟西汀能明顯提高抑郁模型大鼠海馬CA3區(qū)Bcl-2/Bax比率,抑制海馬神經(jīng)元細(xì)胞凋亡,從而起到治療抑郁作用。李麗萍等[15]發(fā)現(xiàn)慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠血清白介素2(IL-2)、白介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNFα)含量較正常組顯著升高,采用針刺“百會(huì)”、“太沖”治療模型大鼠后,血清中IL-2、IL-6 和 TNFα 含量顯著下降,從而抑郁癥狀減輕。

    3卒中后抑郁的針灸治療

    3.1針刺治療佟欣等[16]采用調(diào)神舒肝針刺法治療PSD,穴位取百會(huì)、四神聰、水溝、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖為主,結(jié)合鹽酸氟西汀口服,治療總有效率(86.67%),顯著高于單純口服鹽酸氟西汀組(63.33%)。孫培養(yǎng)等[11]使用通督調(diào)神法治療卒中后抑郁,取督脈穴百會(huì)、風(fēng)府、神庭、水溝、大椎、神道為主穴,對(duì)照組予以口服氟西汀治療,治療后針刺組HAMD評(píng)分、MESSS評(píng)分均低于藥物組,BI評(píng)分高于藥物組。孫云延等[17]采用子午流注針刺配合百憂解治療卒中后抑郁,分為綜合組(子午流注針?lè)?口服百憂解)、子午流注組、百憂解組,結(jié)果綜合組總有效率為96.8%,優(yōu)于子午流注組(83.9%)及百憂解組(80.6%),綜合組在HAMD評(píng)分較其他2組低,綜合組和子午流注組發(fā)生不良反應(yīng)較少,安全性高于綜合組。甘健等[18]選用腹背八卦針灸療法治療卒中后抑郁癥30例,療程后觀察到腹背八卦針灸療法治療卒中后抑郁癥療效顯著。

    3.2電針朱潔[19]對(duì)86例PSD患者進(jìn)行電針百會(huì)穴治療,PSD組患者治療后HAMD、神經(jīng)行為認(rèn)知狀況檢查表評(píng)分均較前提高,差異具有顯著性意義(P<0.05)。彭慧淵等[20]采用電針顳三針為主治療中風(fēng)后抑郁患者30例,與單純使用氟西汀組對(duì)照,治療組FIM評(píng)分、WHOQOL-BREF各指標(biāo)得分均優(yōu)于對(duì)照組。丁明橋等[21]采用頭皮電針配合開(kāi)四關(guān)治療卒中后抑郁癥,對(duì)照組34例采用口服鹽酸氟西汀膠囊的方法進(jìn)行治療,結(jié)果顯示治療后2組患者HAMD抑郁量表評(píng)分和SDS量表評(píng)分均有顯著降低(P<0.01),治療后2組間的評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05),表明頭皮電針配合開(kāi)四關(guān)治療卒中后抑郁癥臨床療效與藥物治療相當(dāng)。

    3.3頭針孫遠(yuǎn)征等[22]比較于氏頭穴叢刺與口服氟西汀治療PSD的臨床療效,頭針組(神庭透囪會(huì),曲差和本神向上透刺)與西藥組相比,頭針組有效率、抑郁程度、神經(jīng)功能及日常生活能力改善明顯(P<0.05)。沈琴等[23]用頭部矩陣針?lè)ㄖ委烶SD狀態(tài),主穴取四神聰、風(fēng)池、雙頭顳穴(雙側(cè)太陽(yáng)穴后1寸與耳尖平行處),與傳統(tǒng)頭針治療組(主穴為頂中線、額中線)比較,2組抑郁狀態(tài)均有明顯改善,矩陣組療效更好。彭慧淵等[20]采用顳三針(主穴:顳三針;配穴:內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆、太沖為主)治療中風(fēng)后抑郁患者30例,治療組采用顳三針+氟西汀,對(duì)照組與單純使用氟西汀對(duì)照,治療組FIM評(píng)分、WHOQOL-BREF各指標(biāo)得分均優(yōu)于對(duì)照組。

    3.4針?biāo)幗Y(jié)合張衛(wèi)等[24]將針灸與中藥結(jié)合治療卒中后抑郁,患者分為藥物組(加味逍遙散加減),針刺組(四神聰、曲池、外關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉、昆侖、太沖)和針?biāo)幗M,結(jié)果顯示針?biāo)幗Y(jié)合療法對(duì)卒中后抑郁患者的抑郁狀態(tài)及肢體功能的綜合改善較單純針刺或藥物治療顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。胡建芳等[25]以疏肝活血湯配合針刺療法早期干預(yù)卒中后抑郁患者,并與口服氟西汀組進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果針?biāo)幗M在HAMD及NIHSS量表評(píng)分上均低于對(duì)照組,而在腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評(píng)分上高于對(duì)照組,表明疏肝活血湯配合針刺療法早期干預(yù)能減輕 PSD 患者的抑郁癥狀和神經(jīng)功能損傷癥狀,從而提高患者的生活質(zhì)量。

    3.5灸法鄧艷莉等[26]采用溫和灸治療PSD氣滯痰郁證患者,主穴:百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖、合谷,配穴:足三里、豐隆,對(duì)照組口服鹽酸氟西汀,治療組抗抑郁、神經(jīng)功能恢復(fù)、總有效率均高于對(duì)照組。萬(wàn)亞麗等[27]用百笑灸(高密度艾絨配有活血化瘀的藥物、磁釘?shù)龋?,取穴:巨闕、膻中、內(nèi)關(guān)、足三里)+針刺治療PSD患者23例,與單純針刺進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果表明治療組治療后HAMD評(píng)分下降更顯著。聶容榮等[28]以針刺+麥粒灸以脾胃論治PSD患者,與口服氟西汀組進(jìn)行對(duì)照,治療后脾胃證候積分、HAMD評(píng)分,針灸組均較藥物組下降更明顯(P<0.01)。

    3.6其它療法湯娟娟等[29]使用芳香中藥枕聯(lián)合耳穴貼壓(取穴:神門、肝、腎、心、腦)治療PSD患者,實(shí)驗(yàn)組1:芳香中藥枕+耳穴貼壓+常規(guī)治療,實(shí)驗(yàn)組2:耳穴貼壓+常規(guī)治療,對(duì)照組:常規(guī)治療。治療后實(shí)驗(yàn)組1的HAMD下降最明顯。幸小玲等[30]通過(guò)舌針與中藥并用治療PSD,舌針取穴分為舌面穴、舌下穴,舌面穴取舌根腎穴(下焦)、舌尖心穴(上焦)、中央脾胃穴(中焦)、四畔肝膽穴,舌下穴包括金津、玉液穴、舌下穴(位于舌與下腭交界處舌系帶邊緣),主要采用點(diǎn)刺法,得出臨床療效顯著,且無(wú)副作用、安全可靠。徐錦平等[31]在口服百憂解基礎(chǔ)上加刺眼針療法,主穴:肝區(qū)、中焦區(qū),結(jié)果顯示,治療組有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),表明眼針療法是治療PSD的有效方法。

    4小結(jié)

    綜上所述,針灸作為“綠色”療法,在PSD治療中應(yīng)用較為廣泛,療效顯著且副作用少,彌補(bǔ)了西藥的不足之處,同時(shí)能改善抑郁癥狀,在一定程度上也提高了肢體功能及認(rèn)知功能??v觀現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)卒中后抑郁的病因病機(jī)探討,歸納其病位在腦,涉及心、肝、脾、腎,病性屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜,以臟腑虛衰為本為虛,以氣滯、痰濁、瘀血為標(biāo)為實(shí),諸多因素交互作用而致抑郁。針灸治療PSD的作用可能是多靶點(diǎn)、多層次的共同結(jié)果,而現(xiàn)今對(duì)針灸治療PSD機(jī)制的臨床研究大多集中于對(duì)血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用方面,而對(duì)其它機(jī)制的研究多局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn),這在一定程度上限制了針灸治療PSD機(jī)制研究的深入,進(jìn)而不能更好得指導(dǎo)臨床工作。另外尚存在其余問(wèn)題丞待解決,具體如下:①取穴及治療方法主觀性較強(qiáng),大部分依據(jù)治療者的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),缺乏客觀及權(quán)威指導(dǎo)方案,使得臨床重復(fù)性較差。針刺手法、深度、刺激量、時(shí)間等缺乏量化指標(biāo),重復(fù)驗(yàn)證性差,今后應(yīng)以針灸治療PSD的規(guī)范化研究為研究方向。②目前對(duì)針灸治療PSD的研究多停留在觀察其臨床療效上,而對(duì)其機(jī)制的探索的相關(guān)研究尚不多,故今后應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究,為臨床試驗(yàn)提供科學(xué)依據(jù)。③針對(duì)遠(yuǎn)期療效的研究尚不多,目前關(guān)于不同抑郁程度的療效差異的相關(guān)研究較少。④目前臨床研究中普遍存在樣本量少、多中心的研究設(shè)計(jì)少、雙盲對(duì)照的研究方法的使用率極低,影響了研究結(jié)果的可靠性。故今后在樣本量及研究方法的選擇上應(yīng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),注意利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù),使得研究結(jié)果科學(xué)可靠。

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    江蘇年鑒(2014年0期)2014-03-11 17:09:58
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