城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制管理研究

田媛晶

【摘要】加強對醫(yī)療保險費用的控制管理，已經(jīng)成為當前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度管理的關鍵。本文針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制管理，首先概述了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制的相關理論，進而總結分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制存在的問題，并就加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制，提出了可行的建議措施。

【關鍵詞】城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險 費用控制

醫(yī)療保險作為我國社會保障體制的重要組成，在滿足人民群眾基本醫(yī)療服務需求，提高醫(yī)療服務質(zhì)量水平等方面發(fā)揮了非常重要的作用。然而，近年來在我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運作過程中同樣出現(xiàn)了一系列的問題，尤其是醫(yī)療保險費用不斷上漲以及醫(yī)患之間信息不對稱等問題較為突出，如果不能有效合理的解決醫(yī)療保險運作發(fā)展中出現(xiàn)的問題，不僅可能出現(xiàn)醫(yī)療保險基金收不抵支的問題，甚至還會影響醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，加強對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用的控制管理，緩解城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金財務壓力，確保實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展已經(jīng)成為當前醫(yī)療保險制度改革的關鍵。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制相關理論

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制，主要是指在確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療權益的基礎上，通過采用各種手段減少不必要、不合理的費用支出，通過費用控制，確保在醫(yī)療保險費用數(shù)目固定的情況，實現(xiàn)醫(yī)療資源以及資金最合理的配置。推進實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制的必要性主要體現(xiàn)在以下幾方面：

一是加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的控制，可以有效地避免在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中出現(xiàn)的過度消費問題，能夠確保實現(xiàn)醫(yī)療保險基金支出效用的提高，這對于確保實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展，促進經(jīng)濟社會的穩(wěn)步發(fā)展具有非常重要的作用。

二是通過對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的費用控制，能夠有力的控制過度消費的行為，對于保障實現(xiàn)醫(yī)療保險基金“收支平衡、略有結余”的目標，具有非常關鍵的作用。同時，對于實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶以及統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金的合理利用，也具有重要的作用。

三是加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制管理，一方面可以有效地控制醫(yī)療機構過度供給的問題，而且通過也能夠有效地減少個人醫(yī)療消費支出，因而對于確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理機構、參保職工以及醫(yī)療服務機構的利益，具有重要的協(xié)調(diào)作用。

二、當前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制存在的問題分析

一是在醫(yī)療服務中存在過度檢查及用藥行為?，F(xiàn)階段，一些醫(yī)療服務機構在為城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療服務方面，往往存在著過度檢查以及用藥的行為。一些醫(yī)療檢查完全是沒有必要的，有的可以是簡單的檢查但卻被部分醫(yī)療機構進行了昂貴復雜的檢查。同時，也存在著嚴重的過度用藥行為，有的開高價特效藥，有的增開療程等問題比較突出。

二是部分醫(yī)療服務機構的成本控制管理理念落后。很多醫(yī)療服務機構的成本控制管理還停留在公費醫(yī)療體制情況下，一些醫(yī)療服務機構對于成本費用控制管理重視不足，有的甚至并沒有嚴格按病種分類控制藥品等，醫(yī)療服務機構的預算管理水平落后，成本控制管理的不合理，一定程度上增加了費用支出控制的難度。

三是醫(yī)療保險制度設計存在缺陷。我國的醫(yī)療保險制度在解決城鎮(zhèn)職工就醫(yī)等方面發(fā)揮了非常重要的作用，但是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在設計方案上還存在著一些漏洞問題，這在一定程度上容易出現(xiàn)過度醫(yī)療的行為。而且，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理方面的一些規(guī)章制度得不到有效的貫徹落實，容易出現(xiàn)資金流失問題，不利于費用控制。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制策略

（一）基于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療服務需求方的費用控制

1.進一步的擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋面。按照相關的研究表明，參保人數(shù)越多，醫(yī)療保險費用也會增加，而與此同時人均醫(yī)療保險費用就會降低。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的費用控制基礎工作上，首先應該進一步的擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，進可能的充分發(fā)揮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險互助共濟、均衡負擔、統(tǒng)籌調(diào)劑的目的。

2.增強城鎮(zhèn)職工個人的費用控制意識。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制管理方面，應該加大宣傳力度，增強城鎮(zhèn)職工等參保人員的保險費用意識，進而達到控制醫(yī)療保險費用的目的。同時，還應該加強對冒名就診、轉(zhuǎn)嫁費用的處理處罰力度。此外，對于城鎮(zhèn)職工還應該采取相應的經(jīng)濟激勵措施，限制過度醫(yī)療支出行為，減少醫(yī)療資源的過度消費。

3.加強對城鎮(zhèn)職工等參保人的信息網(wǎng)絡化管理。防止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療報銷中出現(xiàn)騙保行為，還應該加強對參保人員的信息化管理，通過網(wǎng)絡管理的模式，在源頭上控制有可能出現(xiàn)的各種違反規(guī)定的不合理就醫(yī)行為。

（二）基于醫(yī)療服務供給方的醫(yī)療保險費用控制

1.進一步的規(guī)范醫(yī)療服務機構的診療行為。在根源上控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費用支出問題，最主要還是應該加強對診療行為的控制。首先，應該進一步的督促強化醫(yī)療服務機構的內(nèi)部控制管理，尤其是提高醫(yī)療機構內(nèi)部的運行效率，加強對醫(yī)療服務機構內(nèi)部的用藥、耗材、大型醫(yī)學檢查等行為的監(jiān)管。其次，應該注重醫(yī)療服務機構的日常管理，尤其是嚴格控制醫(yī)療服務機構的建設標準，避免由于醫(yī)院舉債建設出現(xiàn)以藥補醫(yī)問題，并盡可能建立公立醫(yī)院科學的補償機制。

2.加強對醫(yī)療服務機構人員的管理。當前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用支出過大，一方面也與醫(yī)護人員的診療行為也有關。因此控制醫(yī)療保險費用支出，應該加強對醫(yī)務人員的管理。重點是應該進一步的提高醫(yī)療服務機構醫(yī)務人員經(jīng)費支出在業(yè)務支出中的比例，通過提高醫(yī)務人員的待遇來減少醫(yī)務人員其他方面的收入。其次，應該避免將醫(yī)務人員的收入與科室收入直接掛鉤的問題，避免采取這種績效導向誘使出現(xiàn)過度診療的問題。

3.完善醫(yī)療保險費用支付方式。當前很多醫(yī)療服務機構采取按服務項目付費的支付方式，在這種支付方式下，醫(yī)療費用風險主要都由支付方來承擔，醫(yī)院無需承擔風險，且容易導致“誘導需求”，造成過度診療，增加醫(yī)療費用。控制醫(yī)療保險費用支出，也應該對這種醫(yī)療費用結算方式進行改革完善，盡可能的采取按病種付費的模式，同時探索采取有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務供給方醫(yī)療行為的支付手段，促進醫(yī)療資源的合理流動，進而減少醫(yī)療費用支出問題。

四、結語

當前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度運行過程中出現(xiàn)的費用控制問題，主要與目前我國醫(yī)療保險制度的不合理有著密切的關系。因此，加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的控制管理，必須在醫(yī)療保險的需求方與供給方兩側(cè)同時發(fā)力，進而不斷的提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障水平。

參考文獻

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