HRCT檢查在泌尿系結(jié)核影像診斷與指導(dǎo)治療中的應(yīng)用價(jià)值

王　東　陸普選　袁　虹　鄧群益　李晶晶

(1.河南大學(xué)附屬南陽南石醫(yī)院放射科，河南南陽 473000； 2. 深圳市笫三人民醫(yī)院放射科， 廣東深圳 518112； 3. 深圳市笫三人民醫(yī)院內(nèi)科， 廣東深圳 518112； 4. 深圳市笫三人民醫(yī)院結(jié)核科， 廣東深圳 518112)

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· 感染與炎性反應(yīng)放射學(xué) ·

HRCT檢查在泌尿系結(jié)核影像診斷與指導(dǎo)治療中的應(yīng)用價(jià)值

王東1陸普選2*袁虹3鄧群益4李晶晶2

(1.河南大學(xué)附屬南陽南石醫(yī)院放射科，河南南陽 473000； 2. 深圳市笫三人民醫(yī)院放射科， 廣東深圳 518112； 3. 深圳市笫三人民醫(yī)院內(nèi)科， 廣東深圳 518112； 4. 深圳市笫三人民醫(yī)院結(jié)核科， 廣東深圳 518112)

目的探討36例泌尿系結(jié)核高分辨率計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(high resolution computed tomography，HRCT)表現(xiàn)特點(diǎn)以及影像學(xué)在指導(dǎo)治療中的價(jià)值，以期提高診斷符合率和為規(guī)范治療提供依據(jù)。方法回顧性分析36例經(jīng)病理及臨床證實(shí)的泌尿系結(jié)核患者的病例資料，研究HRCT在泌尿系結(jié)核中的掃描技術(shù)、CT平掃及增強(qiáng)的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)。同時(shí)評價(jià)HRCT在泌尿系結(jié)核治療方案選擇中的作用。 結(jié)果1)36例泌尿系結(jié)核患者的HRCT平掃與增強(qiáng)中發(fā)現(xiàn)3例早期腎結(jié)核，表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)小低密度病灶。2)腎內(nèi)多發(fā)花瓣?duì)畹兔芏葏^(qū)25例，腎彌漫性鈣化即腎自截2 例，腎皮質(zhì)局限萎縮變薄 4例，腎萎縮 10例， 腎盂或腎盞壁普遍增厚 4 例。3例腹膜后可見多發(fā)性大小不一的淋巴結(jié)。3)HRCT平掃加增強(qiáng)，對病灶侵犯臟器和周圍組織的范圍和程度及腫大淋巴結(jié)等進(jìn)行評價(jià)，據(jù)此決定手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)間。結(jié)論腎實(shí)質(zhì)內(nèi)較小的低密度病灶，腎內(nèi)多發(fā)花瓣?duì)畹兔芏葏^(qū)增強(qiáng)掃描后病變區(qū)瓣壁呈環(huán)狀中度延遲強(qiáng)化，并有不規(guī)則鈣化是腎結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)。依據(jù)HRCT影像表現(xiàn)特點(diǎn)可為臨床治療方案的選擇提供客觀依據(jù)。

泌尿系結(jié)核；X線計(jì)算機(jī)；HRCT表現(xiàn)； 診斷/治療

泌尿系結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，也是泌尿系統(tǒng)較為常見的疾病，近年來泌尿系結(jié)核發(fā)病率有增高的趨勢。臨床影像診斷尤其是早期診斷較為困難，易誤診、漏診。因而，為提高其診斷率，使用計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(computed tomography，CT)、CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)等先進(jìn)影像技術(shù)對泌尿系結(jié)核進(jìn)行影像學(xué)評價(jià)的研究較為集中[1-4]，但應(yīng)用高分辨率CT進(jìn)行泌尿系結(jié)核的影像學(xué)診斷及指導(dǎo)臨床治療方案的選擇的相關(guān)研究報(bào)道較少，為此，筆者收集了2012年1月至2014年12月經(jīng)手術(shù)病理及臨床隨訪證實(shí)的36例泌尿系結(jié)核患者的病歷資料，研究分析高分辨率計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(high resolution CT， HRCT)對泌尿系結(jié)核影像診斷的優(yōu)勢及指導(dǎo)臨床對泌尿系結(jié)核治療方案的選擇的價(jià)值， 以期提高臨床影像診斷準(zhǔn)確率和為規(guī)范泌尿系結(jié)核治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象

選擇河南大學(xué)附屬南陽南石醫(yī)院2012年1月至2014年12月經(jīng)病理及臨床隨訪證實(shí)的36例泌尿系結(jié)核患者，其中男性23例，女性13例；年齡29～68歲，平均年齡44.6歲；臨床癥狀腰酸痛不適者34例，膀胱刺激征12例，困乏無力16例，低熱7例，血尿8例，無明顯癥狀者2例。

1.2檢查方法

CT使用日本東芝 Toshiba Aquilin 64層螺旋CT、美國GE Lightspeed 16層螺旋CT、美國GE Hispeed 雙層螺旋CT。掃描參數(shù)：電壓120 kV、電流150～250 mA(自動(dòng)毫安)，層厚5 mm，層距5 mm。增強(qiáng)對比劑：碘海醇(300 mgI/mL)(北京北陸藥業(yè))。碘普羅胺(370 mgI/mL)注射液(德國拜耳醫(yī)藥公司)。雙筒高壓注射器(double tube of high pressure syringe)，18～20G留置針，注射速率3～3.5 mL/s，共注射80～100 mL，注射完畢后用同樣速率注入30 mL 0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液。CT檢查先行平掃，掃描范圍從腎上極至恥骨聯(lián)合上緣。增強(qiáng)掃描于注藥后25～30 s和65～70 s掃描動(dòng)脈期和靜脈期，在注射5～6 min后行延遲期掃描，若泌尿系全程充盈不理想，可適當(dāng)延長掃描時(shí)間，直至顯示滿意為止。

1.3圖像后處理

把掃描后的容積數(shù)據(jù)薄層重建為0.625 mm、1.25 mm，傳入工作站，運(yùn)用后處理軟件行多平面重建(multi-planner reformation, MPR)、曲面重組(curved planar reformation, CPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)和最大密度投影(maximal intensity projection, MIP)等。

2　結(jié)果

2.1 CT平掃結(jié)果

36 例泌尿系結(jié)核患者，單側(cè)病變24例，雙側(cè) 12 例。腎臟體積增大 20例(圖1A)，體積縮小 6 例，外形分葉 5 例。腎外形正常5例。

單個(gè)腎實(shí)質(zhì)低密度灶 3 例，直徑最小2 cm。多發(fā)低密度病灶 25例，多發(fā)低密度病灶均位于腎髓質(zhì)，呈圍繞腎盂“花瓣?duì)睢迸帕?圖1A)，瓣壁較薄，規(guī)整。低密度區(qū)內(nèi)呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀鈣化4例(圖1A)。低密度邊緣的瓣壁條狀弧形鈣化7 例(圖1B)。

腎皮質(zhì)局限萎縮變薄 4例(圖1C)，腎萎縮 10例。腎彌漫性鈣化即腎自截2 例(圖2A)。腎盂或腎盞壁普遍增厚 4 例，局限性增厚 1 例。腎積水 4例。

圖1　左腎結(jié)核 CT平掃

A: Left kidney volume increases markedly with multiple cystic low density focus around the pelvis and petal like appearance; B:The left renal cavity wall shows arc-like calcification; C:The left renal cortex atrophy and thin in part；CT：computed tomography.

輸尿管壁環(huán)形增厚 9 例(圖2B)，伴管腔狹窄 2例，管腔擴(kuò)張 4 例。膀胱壁局限性增厚2例(圖2C)。

3例腹膜后可見多發(fā)性大小不一的淋巴結(jié)，直徑 5 ～13 mm，中心密度較低，其中 1 例點(diǎn)片狀鈣化。

2.2CT增強(qiáng)掃描結(jié)果

36例病例中有25例進(jìn)行了CT增強(qiáng)掃描檢查。23例CT延遲掃描后18例呈延遲強(qiáng)化，部分低密度區(qū)內(nèi)可見高密度影與腎盂相通，提示空洞形成(圖3A)。病變腎臟強(qiáng)化較正常時(shí)間長，提示排泌功能差16 例(圖3B)。

腹膜后多發(fā)性大小不一的淋巴結(jié)呈環(huán)狀中度強(qiáng)化2例。1例表現(xiàn)為實(shí)性腫塊且密度不均勻(圖3C)。

2.3泌尿系結(jié)核HRCT三維重建

顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)邊緣不清楚、類圓形低密度灶，圍繞腎盂排列，呈“花瓣?duì)睢?。低密度病灶與腎盂相通時(shí)顯示低密度灶內(nèi)見高密度造影劑影。病變累及輸尿管、膀胱時(shí)，表現(xiàn)為輸尿管管壁僵硬增厚，管腔狹窄，膀胱壁增厚。

圖2　右腎結(jié)核、左側(cè)輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核CT平掃

A: right kidney tuberculosis, the right kidney has diffuse calcification, autonephrectomy;B: left ureter tuberculosis, left ureter thicken unequally;C: bladder tuberculosis, bladder left wall thicken unequally.CT：computed tomography.

圖3　左腎結(jié)核CT增強(qiáng)

A:high density urine containing contrast agents like the pelvis in the low density lesion; B:left kidney excretion function is worse than the right; C:the left kidney shows a solid like mass and mild enhancement;CT：computed tomography.

3　討論

3.1 泌尿系結(jié)核的HRCT表現(xiàn)特點(diǎn)

泌尿系結(jié)核的影像表現(xiàn)多種多樣，尿路造影和超聲檢查由于圖像重疊干擾較大，早期診斷檢出率低，尿路造影能觀察雙側(cè)尿路全貌，但對腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的病變則顯示欠佳，對腎盂輸尿管增厚也不能直接顯示。HRCT和CTU可清楚顯示整個(gè)腎臟的橫斷面圖像，對腎實(shí)質(zhì)及腎盂、腎盞的形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示清楚，能很好地顯示泌尿系結(jié)核的多種表現(xiàn)，同時(shí)還可判斷腎周腹膜后淋巴結(jié)腫大情況，對小的病灶及腎內(nèi)鈣化的檢出率高。所以HRCT檢查已經(jīng)成為泌尿系統(tǒng)病變診斷與鑒別診斷的重要手段[5-7]。從本組36例HRCT檢查結(jié)果顯示出其診斷的優(yōu)勢，泌尿系結(jié)核的HRCT表現(xiàn)特點(diǎn)有：(1)早期表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)較小的低密度病灶改變。本組有3例病灶僅在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見小的低密度病灶，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查確診為腎結(jié)核，進(jìn)一步印證了HRCT的診斷。該病例應(yīng)屬早期腎結(jié)核，病灶小，普通CT平掃有時(shí)尚難發(fā)現(xiàn)，易漏診。(2)腎內(nèi)多發(fā)花瓣?duì)畹兔芏葏^(qū)。由于結(jié)核病灶由皮質(zhì)蔓延到髓質(zhì)，中心發(fā)生潰瘍、干酪壞死，腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)大小、形態(tài)不一的干酪病灶或潰瘍空洞，表現(xiàn)為多發(fā)低密度影，圍繞腎盂腎盞呈花瓣?duì)钆帕小?3)增強(qiáng)掃描后病變區(qū)瓣壁呈環(huán)狀中度延遲強(qiáng)化。在HRCT上可表現(xiàn)為花瓣壁的延遲強(qiáng)化，而平掃顯示的多發(fā)低密度影未見明顯強(qiáng)化，據(jù)此可與腫瘤性病變相鑒別。

3.2 HRCT為指導(dǎo)治療提供依據(jù)

本組36例確診的泌尿系結(jié)核病例中有33例結(jié)核均屬于中晚期，通過HRCT、實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)臨床癥狀和體征等資料，泌尿系結(jié)核的診斷已經(jīng)不存在疑問。但在明確診斷后如何治療，具體治療方案的選擇仍然是臨床醫(yī)生迫切關(guān)注的問題。HRCT可為臨床提供相應(yīng)依據(jù)和指引：(1)為手術(shù)治療提供客觀依據(jù)。通過腹部CT平掃加增強(qiáng)，對病灶侵犯臟器和周圍組織的范圍和程度有客觀的顯示，如腹膜后是否有腫大淋巴結(jié)等，同時(shí)通過CT增強(qiáng)了解腎功能情況。臨床據(jù)此決定是否手術(shù)及決定采取何種手術(shù)。本組有6例患者成功進(jìn)行了手術(shù)，恢復(fù)良好。(2)手術(shù)時(shí)間的把握。本組病例中有3例患者進(jìn)行HRCT掃描發(fā)現(xiàn)后腹腔內(nèi)有多個(gè)5～13 mm大小的淋巴結(jié)腫大影，增強(qiáng)后并見鈣化。提示存在腹腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的可能，手術(shù)清掃淋巴尚有一定困難，臨床選擇先抗結(jié)核治療再擇期手術(shù)的方案，療效滿意。

3.3泌尿系三維重建技術(shù)在診斷中的意義

泌尿系結(jié)核三維重建多切面、立體地顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)大小不一低密度灶，多個(gè)腎盞變形，多個(gè)囊性低密度灶圍繞腎盂排列，呈花瓣?duì)?，增?qiáng)延遲掃描無明顯強(qiáng)化[8]。輸尿管、膀胱結(jié)核三維重建表現(xiàn)為輸尿管膀胱管壁僵硬、增厚[9]。三維重建能更好地顯示泌尿系黏膜潰瘍變形所致的黏膜毛糙僵硬以及輸尿管輕度增厚的早期CT征象。多種成像技術(shù)(VR、MIP、CPR、MPR等)的聯(lián)合應(yīng)用給臨床提供了充分的信息，如腎臟形態(tài)、實(shí)質(zhì)有無破壞及程度、囊腔與腎盂、腎盞有無相通、有無周圍組織侵犯及侵犯程度、腎排泌功能是否減低、尿路有無梗阻及程度等，為臨床的治療提供積極的指導(dǎo)意義[10]。

[1] 高冬冬，畢偉華.50例 腎結(jié)核的CT診 斷經(jīng)驗(yàn)[J]. 中 國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(20)：56-57.

[2]陳海松，孫修堂.腎結(jié)核的CT診斷[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2000，19(7)：501-502.

[3]Vourganti S，Agarwal P K， Bodner D R，et al. Ultrasonographic evaluation of renal infections [J]. Radiol Clin North Am，2006，44(6)：763-775.

[4]陳義加，王志娟，陳倫剛，等.CTU在泌尿系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].CT理論與應(yīng)用研究，2014，23(6)：995-1000.

[5]Merchant S， Bharati A， Merchant N. Tuberculosis of the genitourinary system-urinary tract tuberculosis：Renal tuberculosis-Part I[J].Indian J Radio Imaging，2013，23(1)：46-63.

[6]Figueiredo A A， Lucon A M， Arvellos A N，et al. A better understanding of urogenital tuberculosis pathophysiology based on radiological findings [J].Eur J Radiol，2010，76(2)：246-257.

[7]丁建國，楊軍，周康榮.腎結(jié)核的CT征象和病理關(guān)系[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2002，9(6)：674-676.

[8]李亭，郭春梅，何平，等.腎、輸尿管結(jié)核的臨床和CTU表現(xiàn)[J].西南軍醫(yī)，2012，14(1)：19-21.

[9]李娜,楊春明,李雪娜,等. 18F-FDG PET/CT顯像在膀胱癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43(3) :280-283.

[10]曹雅杰,夏洪波,王靜,等. 多層螺旋低張CTU與低張IVP合用在泌尿系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值(附78例報(bào)告)[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17(6):942-944.

編輯陳瑞芳

Application value of HRCT in diagnostic imaging and therapy guidance of urinary tuberculosis

Wang Dong1， Lu Puxuan2*， Yuan Hong3， Deng Qunyi4， Li Jingjing2

(1.DepartmentofRadiology，HenanUniversityAffiliatedHospitalofNanyangNanshiHospital，Nanyang473000，HenanProvince，China； 2.DepartmentofRadiology，theThirdPeopleHospitalofShenzhen，Shenzhen518112，GuangdongProvince，China； 3.DepartmentofMedicine，theThirdPeopleHospitalofShenzhen，Shenzhen518112，GuangdongProvince，China； 4.DepartmentofTuberculosis，theThirdPeopleHospitalofShenzhen，Shenzhen518112，GuangdongProvince，China)

ObjectiveTo investigate the 36 cases of urinary tuberculosis on high resolution computed tomography (HRCT) appearances and the value of imaging in guiding therapy, and to improve the diagnostic consistency rate and provide the basis for standard treatment. MethodsA retrospective analysis of 36 cases of urinary tuberculosis cases confirmed by pathology and clinical data, to study HRCT scanning technique of urinary tuberculosis, imaging findings of CT plain and enhanced scan and to evaluate HRCT in the role of urinary tuberculosis treatment options.Results(1) Of 36 cases of urinary tuberculosis HRCT scan and enhancement were found in 3 patients with early renal tuberculosis, characterized by small low density lesions in the renal parenchyma. (2) In the renal multiple petal shaped low-density area in 25 cases, renal diffuse calcification that since the cut in 2 cases, renal cortical atrophy thinning in 4 cases, 10 cases of renal atrophy, renal pelvis or light wall thickening in 4 cases; Three cases of retroperitoneal lymph nodes of visible multiple sizes. (3) The HRCT scan and enhancement, infringement on the scope and degree of viscera and the surrounding tissue to evaluate and swollen lymph nodes, according to this decision on operation mode and operation time. Conclusionrenal parenchyma in smaller low-density lesions, within multiple petal shaped low-density lesions after enhancement scanning area disc wall showed cricoid moderately delayed reinforcement, and irregular calcification is the imaging characteristics of renal tuberculosis. Based on HRCT imaging performance characteristics can provide objective basis for the choice of clinical treatment.

urinary tuberculosis； X-ray computer； high resolution computed tomography findings； diagnosis/treatment

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.012]

R 81

2016-06-03)

*Corresponding author， E-mail：Lupuxuan@126.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-07-2021∶16網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2116.038.html